我國乳腺腫瘤整形外科的臨床研究進展*

殷竹鳴 尹健

乳腺癌是我國女性發病率最高的惡性腫瘤。目前乳腺癌治療主要采用以外科手術為主的綜合治療策略。隨著綜合治療手段的進步和完善，患者生存期顯著延長，乳腺癌的外科治療進入了新的階段，即保證腫瘤復發和轉移風險可控的前提下，盡可能保留和修復患者的局部形態和功能，提高患者的生存質量［1］。因此，乳腺腫瘤整形外科，作為一門新的交叉學科，已經成為乳腺癌多學科診療中不可或缺的組成部分。

乳腺腫瘤整形外科主要包括保乳整形和乳房重建兩個技術體系。保乳整形是運用整形外科的技術手段修復乳腺癌保乳切除術后局部缺損。按照是否需要動員乳腺以外組織的手術策略，保乳整形分為容積移位技術和容積替代技術兩類，分別用于不同程度腺體缺損的修復［2］。乳房重建技術是運用人工植入物或自體組織進行乳腺癌術后的全乳房再造，其根據植入材料、植入物覆蓋、自體組織來源等可以細分為20余種技術。我國乳腺腫瘤整形外科起步較晚但發展迅速，本文將就植入物乳房重建、自體組織乳房重建、脂肪移植乳房成形、內窺鏡輔助乳房重建、乳頭乳暈重建、患者報告結局（patient reported outcomes，PRO）研究方面進行綜述。

1 植入物乳房重建

放療與植入物乳房重建之間互為相對禁忌證的矛盾和治療時序選擇問題是近年來研究的熱點。天津醫科大學腫瘤醫院對14年間臨床370余例的回顧性研究發現，放療通過增加并發癥發生率對重建乳房具有負面影響，通過選擇個體化的乳房重建方案和改進放療技術和重建技術，放療和乳房重建的相互影響能夠顯著減小［3］。復旦大學附屬腫瘤醫院多學科聯合研究結果也顯示［4］，植入物即刻乳房重建術后放療能夠顯著增加非預期再手術率，但放療對自體組織乳房重建的再手術率影響較小。

與此同時，在我國假體植入乳房重建手術中也已應用脫細胞真皮（acellular dermal matrix，ADM）、脫細胞牛心包補片（acellular bovine pericardium，ABP）和鈦化聚丙烯網片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM），并取得良好的術后效果［5-7］。但植入物和自體組織乳房重建適應證相互重疊，在臨床實踐中，對合理選擇術式造成很大困惑和爭議。Yin 等［8］通過對17年間單中心1 775 例乳房重建隊列進行多因素回歸分析和結構化方程分析，得出選擇植入物乳房重建的患者特征：年輕、未婚、BMI≤24、患有原位癌或早期浸潤性癌、預期術后不需要放療的女性患者，從而為臨床醫生和患者在術式選擇上提供一定程度的參考建議。Xu等［9］通過國內8家醫療中心426例回顧性隊列研究也發現，與自體組織乳房重建相比，植入物乳房重建具有更低的圍術期并發癥發生率和手術失敗率。該結果與美國、加拿大11 家中心聯合進行的前瞻性研究中的1年隨訪結果基本一致［10］，但這兩種重建方式的總體并發癥發生率仍需長期隨訪比較。

2 自體組織乳房重建

目前，國際共識是采用下腹壁皮瓣為首選供區，即橫行腹直肌（transverse rectus abdominis musculocataneous，TRAM）皮瓣和腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣。Li 等［11］在國際上首先報道了胸廓內動脈遠心端和近心端均可作為DIEP皮瓣的受區血管。Xu 等［12］系統介紹了雙蒂DIEP 皮瓣的血供優勢以及不同情況下皮瓣血管的處理經驗，使得較大體積乳房的重建擁有充足的皮瓣組織量。Xin 等［13］通過保留DIEP 皮瓣雙側腹壁淺靜脈系統并進行靜脈吻合，形成靜脈增流皮瓣，改善皮瓣遠端的血運，提高皮瓣的存活率。楊麗等［14］構建基于CT 血管造影的腹壁下動脈穿支皮瓣三維模型，定位腹壁下動脈穿支，觀察其走行情況及分型，并將其用于指導游離或帶蒂DIEP 皮瓣解剖，獲得良好的臨床效果。

同時，我國學者也成功實施了攜帶髂腹股溝淋巴組織瓣的腹壁皮瓣帶蒂或游離移植，實現乳房重建同時治療乳腺癌根治術后繼發上肢淋巴水腫［15-16］，為乳房缺失伴上肢淋巴水腫的患者提供新的術式選擇。對于不適合下腹壁皮瓣乳房重建的病例，大腿內側皮瓣是現階段的主流推薦供區。宋達疆等［17］采用橫行股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣開展12例患者的乳房重建獲得成功，提示通過采取相鄰供區皮瓣組織可以有效增加皮瓣體積，以克服傳統大腿內側皮瓣單一供區組織量不足的問題。

3 其他乳房重建前沿領域

3.1 脂肪移植乳房成形

自體脂肪顆粒移植技術是廣泛應用于保乳和乳房重建術后的局部凹陷畸形修整手術，但對單純脂肪移植乳房重建的安全性和有效性目前尚存在爭議。蔡磊等［18］通過22例回顧性隊列的長期隨訪研究（平均隨訪時間18～36 個月）發現，對于乳腺癌術后患者的乳房重建，使用單純自體脂肪顆粒移植取得良好的臨床效果，即便出現重建乳房體積的不足，仍可通過多次脂肪移植或假體植入來彌補。Yin 等［19］應用BRAVA?胸壁外擴張器聯合水動力輔助采取自體脂肪填充技術進行隆乳和乳房重建等發現，利用水動力裝置輔助采取技術、靜置沉淀法處理的脂肪顆粒存活率高于普通脂肪采取技術和低速離心法處理的脂肪［20］。但是，上述研究均屬于回顧性研究，對于單純脂肪移植的乳房重建技術，仍需進行進一步的基礎研究和大樣本前瞻性臨床試驗的證據支持才適于大規模開展和推廣。

3.2 內窺鏡輔助乳房重建

內窺鏡輔助技術是微創外科的代表性技術，其在乳腺腫瘤整外科中的應用也嶄露頭角。全腔鏡輔助保留乳頭乳暈復合體的全乳房切除術和即刻假體植入乳房重建術的外科學可行性和腫瘤學安全性已經被我國學者證明，并且其由于切口減少而帶來的形態美學效果和患者滿意度提升也被廣泛報道［21-22］。研究報道，采用懸吊法和單孔充氣法建腔成功用于保留乳頭乳暈復合體的皮下腺體切除術和一期假體植入乳房重建術，豐富了內窺鏡輔助的設備和技術手段［23-24］。假體植入乳房重建需良好的組織覆蓋，背闊肌肌瓣被認為是理想的自體組織材料。Xu等［25］研究應用3孔腔鏡輔助的背闊肌肌瓣微創采取技術，避免傳統術式長達10 cm 左右的背部切口，取得良好的供區美學修復效果。但背部3 處微創手術切口仍對供區形態外觀有不利影響，Yuan 等［26］應用乳腺手術切口，通過側胸壁皮下隧道實施腔鏡輔助背闊肌肌瓣采取，滿足背部無切口的微創目標。然而，這種設計是通過貫穿連通背部和胸部手術腔隙實現的，理論上不符合無瘤原則和乳房下皺襞成形。Liu等［27］采用經腋窩入路的單切口內窺鏡輔助背闊肌肌瓣采取技術，采取的肌瓣組織經腋窩皮下隧道轉移至胸部受區，彌補經側胸壁皮下隧道轉移肌瓣技術的不足。

3.3 乳頭乳暈重建及PRO評價

乳腺癌術后乳房重建是一項需要多次手術和圍術期干預的系統工程，乳頭乳暈再造也是其中的重要環節。He 等［28］提出應用自體組織采取過程中的“邊角料”進行即刻或經保留后的二期乳頭再造，可達到更加逼真挺拔的乳頭外形。

我國學者也對不同乳房重建術后的效果和患者滿意度等PRO 指標進行了評價和報道。Liu 等［29］對254 例患者進行假體植入和自體組織乳房重建比較顯示，自體組織乳房重建術后的早期并發癥較多，平均住院日較長，但遠期并發癥和回訪次數明顯少于假體植入乳房重建的患者。Yang 等［30］對207 例乳腺癌術后患者進行不同重建方式隨訪和分析發現，盡管乳房重建術式不同，但只要術者操作仔細得當，術后2年以內患者滿意度未發現顯著性差異。

4 結語

隨著人們生活水平的不斷提高，乳腺癌患者尤其是年輕患者乳房再造意愿和需求不斷增加，我國保乳整形手術和乳腺癌術后乳房重建的病例數量逐年增加，手術方法和技術也越來越完善。2016年中華醫學會整形外科學分會發布《乳腺癌切除后乳房再造臨床技術指南》，2018年中國抗癌協會乳腺癌專業委員會和中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師專委會共同發布《乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識》，這一系列規范的出臺標志著我國乳腺腫瘤整形外科進入了規范化的時代，對我國乳腺腫瘤整形外科的發展具有里程碑式的推動意義。

但是我國乳腺腫瘤整形外科的發展仍存在一些限制因素。首先是我國乳腺腫瘤整形外科地域發展不均衡，我國大部分地區乳腺腫瘤外科醫師對乳房重建等乳腺癌術后美學修復仍重視程度不足，進而對患者術前告知和宣教也不夠充分，致使部分適合即刻乳房重建和保乳畸形修復的患者未能及時獲得這方面的專業建議，最終導致我國乳腺腫瘤整形外科手術接受度遠低于西方發達國家；其次是乳房重建和乳房畸形修復技術可能會造成乳腺癌新發病灶和復發診斷的干擾和影響，這類以自體脂肪移植技術為代表，盡管影響較小但卻要以乳腺影像檢查設備清晰度較高和影像診斷醫師經驗足夠豐富為前提，而我國大部分地區可能尚不具備這些條件；最后是新的乳房重建相關并發癥出現，如乳房假體病和假體相關的間變性大細胞淋巴瘤，雖然我國尚無相關病例報道，但這些新的并發癥需引起乳腺腫瘤整形外科醫師的警惕以及進行進一步臨床隨訪研究。