新型冠狀病毒肺炎疫情期間門診PICC帶管患者的防護管理

馮麗娟，余琪，童瑾，孫杉杉，趙潔，沈蕾，陳友鈴，尹世玉，汪暉

化療是腫瘤患者的主要治療方式，因化療藥物毒性大、治療周期長，常需留置PICC導管。INS指南[1]要求治療間歇期需每7天對PICC行常規(guī)維護，以避免導管堵管和感染。新型冠狀病毒傳播迅速，主要通過空氣、接觸等方式傳播[2-3]。由于潛伏期新型冠狀病毒感染患者即存在傳染性，且感染初期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在治療及護理新型冠狀病毒感染患者的過程中，若醫(yī)務人員防護不當，極易造成醫(yī)院感染[4]。新型冠狀病毒肺炎已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[5]。腫瘤患者免疫力低下，極易導致感染，在新型冠狀病毒感染疫情期間給PICC維護工作帶來困擾和障礙。為避免門診PICC帶管患者感染新型冠病毒和PICC并發(fā)癥發(fā)生，我科加強對門診PICC帶管患者的防護管理，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月20日至2月5日，選取在我院門診行PICC維護的患者為研究對象。納入標準：治療間歇期需行PICC維護；已加入本科室微信群并關注微信公眾號的患者或家屬，會使用智能手機或計算機。入選患者155例，男80例，女75例；年齡28～60歲，平均44.0歲。文化程度：小學10例，初中/高中115例，大專以上30例。慢性粒細胞性白血病75例，乳腺癌10例，肺癌29例，胃癌24例，結腸癌17例。置管部位：右上肢貴要靜脈80例，右上肢頭靜脈7例，右上肢肱靜脈22例，左上肢貴要靜脈30例，左上肢肱靜脈16例。置管時間為12～128 d。

1.2防護管理方法

1.2.1利用微信公眾平臺實施線上管理 本科室微信公眾平臺由4名成員負責，其中計算機中心工程師顧問1人，負責微信公眾平臺創(chuàng)建與維護；血管外科醫(yī)生1人，負責疑難并發(fā)癥問診；副主任護師1人，負責與職能部門和臨床科室協(xié)調(diào)；1人負責PICC專業(yè)知識文獻檢索，微信公眾平臺知識錄入，主要內(nèi)容包括患者居家護理、日常注意事項、健康教育等；微信公眾平臺設有護理服務、信息采編、門診預約、健康教育4個版塊，在發(fā)布PICC帶管護理常識、門診PICC聯(lián)系方式、門診預約等內(nèi)容基礎上，新增新型冠狀病毒肺炎防護知識的發(fā)布。在置管初期告知患者關注加入本科室微信公眾平臺，可進入信息采編，選擇“門診預約”預約維護時間，預約時間精確到小時，減少就診排隊時間。設置自動回復功能，以快捷便利、圖文并茂的方式，使患者及家屬了解相關護理知識，如輸入“居家防護”搜索，平臺會自動跳出有關居家防護的相關內(nèi)容。微信公眾平臺每周推送1次維護常識信息，手機或計算機訂閱信息欄會自動提示未讀信息，促使患者及時閱讀打卡。更新相關新型冠狀病毒防護知識，如口罩的正確使用、外出回家防護程序、乘電梯防護、七步洗手法等，以文字、圖片和視頻的形式指導患者規(guī)范防護。指導延期維護患者觀察穿刺點及上傳照片，及時請團隊顧問會診，并加強導管維護指導。

1.2.2加強職業(yè)防護以降低感染風險 制定新型冠狀病毒感染每日排查報告制度、護理人員每日生命體征與去向報告制度、新型冠狀病毒感染職業(yè)暴露應急預案與流程。對PICC維護護士以網(wǎng)絡形式進行新型冠狀病毒感染防治理論及操作、防護用品的正確選擇與穿戴培訓，考核合格方可上崗。PICC門診實行二級防護，護士接診及維護時規(guī)范使用符合國家醫(yī)用級標準的防護用品，穿戴一次性工作帽、防護面屏或防霧型防護眼鏡、醫(yī)用防護口罩、防護服或防滲透隔離衣、鞋套、一次性乳膠手套，防止感染風險。對于新型冠狀病毒肺炎疑似或確診患者必要時使用三級防護[6]。將所有PICC帶管患者視為具有潛在感染源，醫(yī)務人員接觸患者血液、體液、分泌物時，嚴格執(zhí)行標準預防措施；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，做好自我隔離。醫(yī)務人員即便未感染病毒，也應將自己視作感染源，在與人接觸時盡量保持距離[7]。在醫(yī)學觀察期不上崗，禁止帶病上崗。如非必要，勿取下口罩，在清潔辦公區(qū)佩戴醫(yī)用外科口罩與同事交流。錯峰就餐，分房間保持距離休息。維護就診時患者戴口罩，側坐，盡量減少交談。

1.2.3PICC維護室環(huán)境的清潔消毒 停止使用中央空調(diào)，加強診療環(huán)境的通風，診療間歇期及診療結束后開窗通風30 min；診療結束后紫外線空氣消毒1 h。每例患者維護后以消毒濕紙巾擦拭操作臺面，環(huán)境、物體表面和地面每日至少2次用1 000 mg/L的含氯消毒劑徹底擦拭。門把手、電話、計算機鍵盤與鼠標、線路、治療盤均以消毒濕紙巾用1 000 mg/L的含氯消毒劑徹底擦拭；擦拭被患者分泌物或少量嘔吐物等污染的區(qū)域，先用清潔吸附巾吸附液體去除可見的污染物，再用5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒[8]。

1.2.4PICC維護流程的改進與制度修訂 通過我院微信公眾號或門診掛號機掛號，將掛臨床醫(yī)生門診號、醫(yī)生開具醫(yī)囑后再由?？谱o士行維護的就診流程，改為直接掛PICC維護門診號，以縮短患者暴露在各科室和人流中的滯留時間?；颊呖赏ㄟ^我科室的微信公眾平臺提前預約就診時間，根據(jù)預約時間到達維護門診，患者按照微信公眾號提醒距離保持2 m等待體溫檢測和預檢分診，護士詢問并記錄患者及家屬新型冠狀病毒接觸病史(14 d內(nèi)有無疫區(qū)及周邊地區(qū)旅居史、與確診或疑似病例接觸史，處于醫(yī)學觀察期，有無乏力、干咳、流涕、腹瀉等癥狀)，使用額溫槍篩查患者及家屬體溫，正常者進入候診區(qū)保持距離候診，保證一護一患一診室。禁止家屬進入維護室。疑似患者聯(lián)系發(fā)熱門診就診。根據(jù)預約數(shù)和預約時間段合理設置人力資源，因交通管制，中午時間段患者較平時集中，重新調(diào)整排班模式，8：00～15：00安排2人值班，10：00～17：00安排2人值班，穿著防護服行維護時間每班4.5 h，其余時間完成辦公室、休息室消毒工作及微信公眾號信息回復工作。

2 結果

本組PICC帶管患者導管維護期間，除10例患者出現(xiàn)散在皮疹外，其他患者未發(fā)生堵管及導管相關性感染。本組3例白血病患者導管維護當天體溫高于37.3℃，不宜送到發(fā)熱門診就醫(yī)，經(jīng)CT和核酸檢測排除感染后，在院感科指導下另外設置單獨診室為患者行導管維護。另外還有1例患者因害怕到發(fā)熱門診會交叉感染，隱瞞近期發(fā)熱史，維護中才透露實情，經(jīng)與管床教授聯(lián)系，確定為骨髓移植后排斥反應，由病區(qū)安排單獨診室維護導管。截至3月2日，本科室PICC維護護士均未感染新型冠狀病毒。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是一種新的人類尚未完全認識的傳染病，該病傳染性強，且傳播方式多樣。我科在標準預防基礎上，對門診PICC維護采取二級防護，加強職業(yè)防護，同時加強培訓，以提高職業(yè)防護意識及能力；加強PICC維護室環(huán)境的清潔消毒，規(guī)范隔離和醫(yī)學觀察，可以減少疾病傳播。因帶管患者抵抗力低，不能盡快排除新型冠狀病毒無癥狀感染風險，特別是部分白血病患者可能因移植后的排斥反應或骨髓抑制出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，需及時聯(lián)系管床醫(yī)生作出專業(yè)判斷，避免患者發(fā)生感染。由于二級防護后護士容易憋悶和缺氧，及時調(diào)整排班，盡可能縮短穿著防護服的時間，并保證錯峰就餐和隔開距離休息，避免交叉感染造成的人力損耗，保證了疫情期間門診維護PICC帶管患者和醫(yī)務人員安全。

微信是符合現(xiàn)代化趨勢的新型溝通方式且不受時間、地點的限制[9]，且微信目前使用較為廣泛，患者與家屬均能自如操作。微信公眾號教育模式屬于即時信息傳遞[10],利用微信對患者進行疾病相關知識教育及PICC維護指導，部分個性化問題患者可以通過微信提問，由成員解答并指導患者，特殊病情變化如新型冠狀病毒感染癥狀立即與社區(qū)及發(fā)熱門診聯(lián)系，指導患者做好防護就醫(yī)。應用“門診預約”功能預約維護時間，減少患者就診頻率和在門診滯留時間；準確的預約時間減少了人員聚集，保證了護理人力資源充分合理使用，可保障患者到PICC門診及時維護導管，避免導管相關并發(fā)癥發(fā)生。門診PICC帶管惡性腫瘤患者面對突如其來的疫情，極易出現(xiàn)負面情緒，其原因可能是腫瘤病情有變化、延誤治療、擔心被感染等。加入微信群使患者有歸屬感，通過微信公眾號推送心理危機干預文章，便于患者學習應對應激、調(diào)控情緒的方法；提醒患者出現(xiàn)應激癥狀時，應尋求專業(yè)的心理健康服務[11]，降低疫情及病情導致的焦慮等負性情緒。

護士處方權是指護理人員在臨床實踐中被授予開具藥物和相關檢查的權利[12]。有專家認為，在健康中國戰(zhàn)略下給予護士處方權,可使護理人員在醫(yī)療事業(yè)中做出更大的貢獻,有利于推動護理事業(yè)發(fā)展[13]。疫情期間患者先掛號，取得導管處置醫(yī)囑再到PICC門診維護，會增加感染風險。在疫情期間，我院對PICC專科護士授予PICC處置權，在充分評估患者導管及治療情況后，維護導管或及時拔除。簡化就診流程，縮短患者及家屬院內(nèi)滯留時間及不同部門的接觸時間，降低了感染風險。