基于體驗的協(xié)同設(shè)計在臨床護理實踐的應(yīng)用進展

李琪，周潔，耿朝輝

全方位關(guān)注患者需求，了解患者就醫(yī)體驗已成為醫(yī)療服務(wù)管理者高度重視的問題，其與臨床效果和安全措施共同被用于護理質(zhì)量判斷，在全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)績效評估及質(zhì)量改進過程中發(fā)揮著不可替代的重要作用[1-3]。同時，以患者為中心的照護[4]一直是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)及管理人員大力呼吁醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循的基本行為準則，在一些衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，常利用訪談、問卷調(diào)查、滿意度等方式調(diào)查患者的體驗[5-7]，但其不足以挖掘更具體的質(zhì)量改進層次，特別是在收集多方反饋意見方面質(zhì)性素材滲入不足，質(zhì)量改進的效果離預(yù)期差距較大。因此尋找一種從護理人員和患者的角度，深層次的情感層面來思考改善服務(wù)的新途徑和解決方案至關(guān)重要。基于體驗的協(xié)同設(shè)計(Expe-rience Based Co-design，EBCD)以敘事為基礎(chǔ)，圍繞患者的體驗，傾聽醫(yī)、護、患等多方聲音，主張相關(guān)利益人群協(xié)同設(shè)計完成服務(wù)改進方案，為改善患者就醫(yī)感受、提高參與感提供了一種可行方法。本文從基于體驗的協(xié)同設(shè)計概念、內(nèi)容及在臨床護理實踐中的應(yīng)用進行綜述，旨在為臨床醫(yī)護人員關(guān)注患者體驗，促進服務(wù)質(zhì)量改進提供參考。

1 基于體驗的協(xié)同設(shè)計概述

1.1概念分析 基于體驗的協(xié)同設(shè)計融合了現(xiàn)象學(xué)哲學(xué)、設(shè)計和管理科學(xué)理念，以確保衛(wèi)生服務(wù)和/或護理路徑圍繞患者和/或護理人員的體驗進行，于2005年首次在英國頭頸部癌癥服務(wù)的項目中進行試點[8]。基于體驗的協(xié)同設(shè)計以現(xiàn)象學(xué)為基礎(chǔ)，強烈關(guān)注一線衛(wèi)生服務(wù)，利用集體感知和協(xié)商來“產(chǎn)生新的理解、關(guān)系和約定”[9]，其核心為彰顯“以患者為中心”照護理念，患者和工作人員作為平等的伙伴共同參與變革，主張在服務(wù)建立、政策制定、項目改進、產(chǎn)品開發(fā)或問題解決等方面均需把來自患者的聲音置于高位，以患者的體驗與評價為基石，綜合多種利益相關(guān)人群的意見，最終得出高效、有益且可持續(xù)的解決方案[10]。

1.2“六要素”分析

基于體驗的協(xié)同設(shè)計在西方國家已被廣泛應(yīng)用，在各個國家也出臺了相應(yīng)的指南促進理解及實踐。本文以2010年新西蘭奧克蘭衛(wèi)生局提供的基于體驗的協(xié)同設(shè)計使用指南為依據(jù)從參與、計劃、探索、發(fā)展、決策與改變六要素介紹[11]。

1.2.1參與 此要素是基于體驗的協(xié)同設(shè)計的首要環(huán)節(jié)，旨在招募患者，利用“工作坊”“社交網(wǎng)站”“可視化通信”等形式吸引患者參與并建立長久的關(guān)系，是所有改進工作的基礎(chǔ)。例如，奧克蘭Waitemata衛(wèi)生委員會開展的乳腺服務(wù)項目[11]，通過啟動工作坊邀請醫(yī)患雙方、社會團體乃至銀行等行業(yè)組織高管等多方利益人群共同參與服務(wù)改進工作計劃，并利用社交網(wǎng)站將工作坊照片、工作進展和活動信息予以公布，豐富項目參與人員的溝通方式。可視化、有形的工具輔助提升患者的參與度及醫(yī)療體驗。

1.2.2計劃 即與患者和利益相關(guān)者共同建立需改進的工作目標。此階段可利用工作坊和“四個盒子”形式進行。工作坊強調(diào)從患者的結(jié)局出發(fā)，依據(jù)患者的內(nèi)心想法，尋找改善患者結(jié)局、優(yōu)化服務(wù)過程的措施，從而確立服務(wù)改善目標。“四個盒子”利用頭腦風暴確定患者需求，“盒子1”與“盒子2”用于描述和確定患者期待與非期待獲得的體驗，將總結(jié)出來重要的信息置于“盒子3”，利用“盒子4”明確和銳化結(jié)果，最終獲得患者期待的結(jié)局，制定項目計劃。如Waite-mata衛(wèi)生委員會開展的一項黑色素瘤護理服務(wù)項目[11]，研究者利用該方法獲知患者的愿望，承諾會讓患者知道該項目的主要內(nèi)容和開展意義，并為患者提供個性化的信息。

1.2.3探索 研究需了解患者已獲得服務(wù)的體驗，并確定患者對服務(wù)改進的想法，即“探索”，該要素包括2個維度：了解患者當下對照護服務(wù)特別是社會和情感方面的體驗，患者渴望得到或需要改進的內(nèi)容。主要利用持續(xù)跟蹤、繪制就診旅程體驗地圖、體驗調(diào)查和故事訪談等方法，其中將訪談過程剪輯成電影反饋于焦點小組是該方法的獨特之處。如Larkin等[12]在改善精神病患者住院護理路徑項目中，患者、家長和工作人員等共同討論他們對精神病患者早期住院治療的關(guān)注和經(jīng)驗，錄制編輯后，通過提煉和濃縮確定關(guān)鍵問題，促使工作人員從其他角度傾聽了解患者和照顧者的觀點，便于制定行動計劃，解決優(yōu)先事項，如研究通過繪制流程圖或旅程地圖幫助早期住院患者熟悉醫(yī)院進出通道，解決工作人員與患者和家屬的溝通問題，改善其早期住院體驗。

1.2.4發(fā)展 基于體驗的協(xié)同設(shè)計還強調(diào)關(guān)注利益相關(guān)人群的建議，不同背景的參會者各抒己見，共同探討更佳的解決方案，此為“發(fā)展”要素。創(chuàng)新是該要素的自然組成部分，主要有創(chuàng)意小組、利益相關(guān)者需求表、場景和角色轉(zhuǎn)換等表現(xiàn)形式，其中創(chuàng)意小組常利用“羅伯特工具箱”。“羅伯特工具箱”內(nèi)常放置一些白板、紙筆、縮略圖釘?shù)缺阌谟懻撚涗洠芯繛槿橄侔┗颊咧谱鬟m合做乳房X光檢查的服裝，組織設(shè)計和視覺藝術(shù)學(xué)院的工作人員、患者和學(xué)生集思廣益，歸納服裝現(xiàn)存問題并思考解決方案，初步設(shè)計完成后，現(xiàn)場裁剪并制作成模型，請患者試穿[12]。研究還可利用利益相關(guān)者需求表對多個涉眾的需求進行比較，通過交換場景和角色幫助研究者發(fā)現(xiàn)易忽視的問題。

1.2.5決策 指依據(jù)患者需求制定改進策略，強調(diào)尋找并改進健康服務(wù)交互過程中的關(guān)鍵觸點并確立優(yōu)先次序，如健康手冊、病區(qū)標識、病服設(shè)計等。該要素的實施取決于對患者經(jīng)歷的理解和對服務(wù)改進的見解。Wiseman等[10]利用基于體驗的協(xié)同設(shè)計，訪談36例患者，工作人員對關(guān)鍵要素進行分析和情感區(qū)別，醫(yī)患協(xié)同設(shè)計解決方案，最終確立需要改進的優(yōu)先事項，包括診斷告知、手術(shù)體驗、信息交流等，最后為患者提供了私人會診室，與患者有效溝通并告知疾病診斷和治療不良反應(yīng)等相關(guān)信息；將術(shù)前與家屬分離時間縮減至最短；患者參與商量術(shù)后預(yù)約時間等。該過程根據(jù)患者體驗過程中的關(guān)鍵點，尋找待解決的優(yōu)先事項，使患者參與到服務(wù)改進的決策中。

1.2.6改變 主要指將前期所有的準備、計劃、決策工作落實于行動，要求與其他涉及人群共同合作，該過程涵蓋原型設(shè)計、識別差異和服務(wù)藍圖。原型設(shè)計指概念、草圖和項目開發(fā)或改進最初的設(shè)計想法，如為患者制定一個健康手冊，根據(jù)患者需求，參考相關(guān)利益人群的建議反復(fù)更新、改進。識別差異即對原型再評估，識別服務(wù)改進前后差異和實際效果。最后，在服務(wù)改進的基礎(chǔ)上建立正式的報告或項目藍圖，總結(jié)在協(xié)同設(shè)計工作中所獲得的關(guān)鍵體驗和決策，與項目參與者溝通為患者提供這項服務(wù)的原因、方法及內(nèi)容，這也是服務(wù)當前和未來狀態(tài)的“指南”。

可見，基于體驗的協(xié)同設(shè)計通過“六要素”，使參與者在輕松的環(huán)境中表達，鼓勵與會者在相互尊重和平等的伙伴關(guān)系下共同努力，關(guān)注患者的就醫(yī)體驗和需求，加強患者參與決策意識，有助于切實改進服務(wù)質(zhì)量。

2 基于體驗的協(xié)同設(shè)計在護理領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1在癌癥患者服務(wù)中的應(yīng)用 幫助癌癥患者及家人適應(yīng)帶癌生存的新生活，提高其治療康復(fù)期的疾病體驗、預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義，并且患者體驗的提升也會通過情緒反應(yīng)間接改善生活質(zhì)量[13]。基于體驗的協(xié)同設(shè)計作為一項臨床微系統(tǒng)層面的干預(yù)，可以通過在參與性、協(xié)作性的變更過程中采用以用戶為中心的導(dǎo)向，利用患者的反饋來改善服務(wù)，為工作人員和患者設(shè)計更好的體驗。Tsianakas等[14]為了解患者診療過程中的真實體驗，分別對36例患者及63名醫(yī)務(wù)人員展開個人訪談，采訪內(nèi)容經(jīng)轉(zhuǎn)錄審核后召開小組會議共同觀看訪談影片、記錄服務(wù)需求及可改進的服務(wù)要點，通過工作坊分組凝練，最后集合全部參與人員討論確認其最優(yōu)需求列表的先后順序及應(yīng)對策略。該過程與指南中改進現(xiàn)有工作路徑相呼應(yīng)，利用了工作坊、故事訪談等方法，廣泛聆聽且尊重患者的聲音，以往被忽略的人群積極地參與到改進醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)中。此外，參與本項目的醫(yī)務(wù)人員表示，研究中影片的播放，可促使他們反思自己的照護工作，對促進醫(yī)-患及醫(yī)-醫(yī)之間的合作交流有積極作用。Tsianakas等[15]針對化療門診護理人員支持性護理需求較少被滿足的現(xiàn)象，利用基于體驗的協(xié)同設(shè)計對護理人員進行拍攝敘事、非參與觀察和協(xié)同設(shè)計過程的訪談，創(chuàng)新解決了護理人員需求未被滿足問題，提高了護理人員的化療知識、滿足其信息和支持需求。可見，基于體驗的協(xié)同設(shè)計能夠以多種形式獲取患者的體驗，并確定提高護理質(zhì)量的優(yōu)先事項方法，啟發(fā)工作人員從患者的角度出發(fā)，針對其特殊心理與治療體驗，在診斷告知、健康宣教、預(yù)約管理等方面協(xié)同設(shè)計，促進癌癥服務(wù)質(zhì)量提高，改善醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)患合作、服務(wù)優(yōu)化、質(zhì)量提升的有效方式。

2.2在急診環(huán)境中的應(yīng)用 在患者急診環(huán)境中，探索患者存在的共性問題并確定解決事項的優(yōu)先次序是應(yīng)對緊急醫(yī)療服務(wù)場景下的有效思路。基于體驗的協(xié)同設(shè)計在解決上述問題中具備鮮明優(yōu)勢。Wright等[16]利用該方法深入訪談15名急診臨床醫(yī)護人員，探索老年人姑息治療的體驗，通過主題分析和反饋會議確定了改進急診姑息治療的4個優(yōu)先事項：通訊和信息、復(fù)雜的系統(tǒng)和流程、有限的培訓(xùn)和教育、理解姑息治療，隨后對其改善使得溝通和信息共享的挑戰(zhàn)被迅速解決。該方法為理解醫(yī)護人員的優(yōu)先選擇、解決急診患者優(yōu)先問題提供了新的視角。Blackwell等[17]利用該方法成功確定了需要優(yōu)先改進的事項，改變了急診科的姑息治療流程，如重新設(shè)計老年、體弱和姑息治療患者的急診分流系統(tǒng)和路徑，針對缺乏姑息治療方面的培訓(xùn)和體驗的工作人員對其進行培訓(xùn)等。在獨特的急診環(huán)境中，基于體驗的協(xié)同設(shè)計是一種鼓勵脆弱患者、家庭和工作人員之間協(xié)作工作的有效方法，便于提高操作效率，其靈活性促使醫(yī)務(wù)人員考慮患者的具體需求，增強患者的參與度。

2.3在精神衛(wèi)生保健服務(wù)中的應(yīng)用 精神疾病患者尤其早期住院經(jīng)歷不夠理想[18]。精神疾病患者在提供體驗時可能會感到恐懼和羞恥，這對他們的精神健康構(gòu)成了風險[19]。而基于體驗的協(xié)同設(shè)計將患者經(jīng)歷轉(zhuǎn)化為一種解決辦法，重新設(shè)計流程幫助解決精神衛(wèi)生環(huán)境下的護理問題，更容易為服務(wù)用戶、護理和工作人員接受。Larkin等[12]通過協(xié)同設(shè)計、訪談剪輯視頻、多方利益相關(guān)人群組成的小組反饋等方式確立早期精神疾病住院患者現(xiàn)存的問題并確立解決辦法，如通過制定一致的娛樂和活動計劃、改善病房環(huán)境中的標識、顏色等為患者創(chuàng)建積極友好的醫(yī)院環(huán)境。Springham等[19]在基于體驗的協(xié)同設(shè)計指導(dǎo)下有效地提高了精神衛(wèi)生環(huán)境下的護理質(zhì)量，如項目經(jīng)理每天在病房召開患者體驗會議，并詢問影片中突出的情感“觸點”，聽取患者意見，幫助工作人員了解他們的行為和態(tài)度，同時，來自患者的贊揚還促進了彼此溝通。此外，Richard等[20]報道基于體驗的協(xié)同設(shè)計方法開發(fā)的參與性關(guān)系模型，能夠有效提高患者參與度，改善患者的心理社會康復(fù)效果。

2.4在其他服務(wù)中的應(yīng)用 基于體驗的協(xié)同設(shè)計在項目開發(fā)[21]和服務(wù)改進[22]方面引起了衛(wèi)生和社會保健管理部門的極大興趣，并在新生兒護理[23]、兒童健康問題[24]、制定肺康復(fù)計劃[25]等方面得以應(yīng)用。基于體驗的協(xié)同設(shè)計可幫助解決某一難題，如van Deventer等[24]利用其尋找改善南非兒童營養(yǎng)和健康問題的方法，要求患兒的母親、護理人員和衛(wèi)生保健工作者共同參與設(shè)計，分別對工作人員和照顧者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，同時進行錄音、錄像。研究確定了改善服務(wù)的共同優(yōu)先事項，如購買自助檢驗單打印機以縮短急診檢驗結(jié)果的等待時間、制定標準操作程序提高交接效率及為艾滋病診所的兒童設(shè)置游戲區(qū)以豐富等待時間等，該方法提高了母親、護理人員和工作人員的參與度，為改善兒童營養(yǎng)和健康問題提供了較好的解決方案。

綜上所述，基于體驗的協(xié)同設(shè)計不僅關(guān)注患者本身，也可適用于其他群體，如前線工作人員、家庭和護理人員等，在多種環(huán)境下為共同創(chuàng)造模式提供了一種方法，促進了醫(yī)護人員與患者在更平等的基礎(chǔ)上進行討論，探索一種擬合個人體驗、持續(xù)可行的改進方案，促進服務(wù)質(zhì)量改進同時，幫助醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)問題、反思自己，讓研究更接近現(xiàn)實世界。

3 小結(jié)

基于體驗的協(xié)同設(shè)計是一個可復(fù)制的流程和工具，在開發(fā)新的項目或?qū)ΜF(xiàn)有項目及某一難題進行改進和處理時，提供了指導(dǎo)框架，以故事訪談、工作坊等質(zhì)性研究方法為基礎(chǔ)，使患者、家屬和工作人員一起工作，以敘述的方式讓護理提供者以傾聽、回應(yīng)的姿態(tài)進入到自己和患者的故事中[26]，共同探討和確定待克服的問題及解決方案。該方式在醫(yī)療環(huán)境中作為一種實際的、持久的、包容性的變化干預(yù)，能夠真正改善患者、家屬和工作人員的體驗。患者體驗與患者安全性和臨床有效性之間存在積極關(guān)聯(lián)[27]，國內(nèi)研究多以質(zhì)性訪談的形式關(guān)注患者的心理體驗和應(yīng)對方式，或以情景轉(zhuǎn)化的方式深化醫(yī)護人員對患者的共情[28-29]。基于體驗的協(xié)同設(shè)計得益于對“以患者為中心”理念的全面闡釋及操作流程上的細致表達，無疑是改善患者體驗的最適選擇，對提高患者參與度、促進醫(yī)患溝通、緩解醫(yī)患矛盾具有潛在影響價值，而人性化的醫(yī)患合作模式也對指導(dǎo)開展人文關(guān)懷照護、提升醫(yī)務(wù)人員同理心、加強醫(yī)務(wù)人員合作精神具有借鑒意義。此外，基于體驗的協(xié)同設(shè)計研究無需考慮樣本量的飽和，依托于患者自愿參與主動配合，充分挖掘、分析患者的體驗。但是，基于體驗的協(xié)同設(shè)計的實施周期較長，未來應(yīng)探索發(fā)展基于“加速”體驗的協(xié)同設(shè)計[30]，從一般12個月的周期縮減至6個月，促使多方面、多角度的聆聽體驗并獲取改進策略，共同促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進，建設(shè)安全、完善、和諧的衛(wèi)生保健服務(wù)體系。