陳士鐸《辨證玉函》痛證治療經驗研究

周 楠，藍毓營

(廣西中醫藥大學， 南寧 530022)

疼痛是臨床常見的自覺癥狀之一，是機體衛外功能的反應，是疾病的信號，可發生于患病機體的各個部位，常見于各種急慢性疾病[1]。中醫理論中關于疼痛的論述出現較早，《黃帝內經》認為，痛證的病因與寒、熱、風、濕有關，其中寒邪最為密切[2]。在《素問·舉痛論篇》中提到：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”意為寒邪壅滯脈絡，造成脈絡不通而疼痛。《傷寒論》中對于疼痛的病機進行了詳細的闡發，認為產生疼痛的主要病機有：風寒外束，衛閉營郁；營陰不足，筋脈失養；少陰陽虛，寒凝筋骨；風寒濕痹，著于肌表關節等[3]。近代以來，隨著中醫學發展不斷臻于完善，對痛證進行了全面系統的整理研究，認為疼痛的基本病機為“不通則痛”與“不榮則痛”，二者相互為因[4]。

《辨證玉函》為清代著名醫家陳士鐸所著的辨證論治專著，全書分為陰證陽證辨、虛證實證辨、上證下證辨、真證假證辨4個部分，按病機不同將疾病分類，每一門疾病之下以病機為綱點明辨證要點，再陳述治法關鍵，最后附以處方用藥，可謂詳盡備至，是一本價值極高的臨床診療參考文獻。在《辨證玉函》中，陳士鐸論述的痛證有心痛、腹痛、頭痛、目痛、腰痛、臂痛、足通、齒痛、脅痛9種共計13門，其中心痛、腹痛、目痛、頭痛分別以不同的病機為切入點論述2次，具有辨證詳盡、論治準確、用藥靈活的特點，對陳士鐸的痛證治療經驗進行整理，能夠為使用中醫方法治療臨床各種疼痛性疾病起到一定的參考作用。

1 痛的辨證

根據《辨證玉函》原文記載，陳士鐸在辨治痛證時，先將痛證按病邪之屬性分為陰陽，按病機之屬性分為虛實，再結合痛所在部位等因素論述痛證發生發展的過程。

1.1 陰陽之辨

陳士鐸認為，痛證屬陽者有痛甚拒按、得食更痛、口渴痰黃、目赤舌燥、日重夜輕等特點。多由于風、火、氣等陽邪客于局部，陽邪煸動，血行加速，燔灼脈道，耗傷陰津，使局部脈絡得不到的潤養收斂，故攻沖作痛。如火邪所致心痛，風邪所致頭痛，肝火所導致的目痛等。痛證屬陰者，具有疼痛喜按、得溫痛減、見寒痛甚等特點。多由于寒邪由外侵入機體，或機體陽虛內生寒邪所致。寒為陰邪，其性凝滯而收引，易導致陽氣溫煦推動無力，血脈拘攣，運行不暢，阻滯作痛。如寒邪或虛寒所致的腹痛、風濕所致的腰痛等。

1.2 虛實之辨

陳士鐸認為痛證屬實者，有痛處固定而痛感持續、口渴、便閉等不通癥狀，多由于痰、瘀、食等有形實邪積聚，脈絡不通，壅滯作痛，如風痰所致頭痛、食積所致腹痛等。痛證屬虛者，有痛處游走不定、時痛時止、病程綿長、小便清冷等特點。責其病機，雖有虛在脾胃表現，但究其根源為虛在肝腎。肝腎同源，乙癸相生，精血互化，一身之氣血陰陽的平衡均與肝腎有關。肝腎陽虛則脾胃失溫，運化失司，不能運化水谷之氣，致使肌肉經絡、臟腑官竅失于榮養而作痛；肝腎陰虛則肝腎不能相資，精血衰少，腎水不養肝木，肝陽亢旺，灼絡傷血而痛，或肝氣橫逆犯脾，脾土失運，滯澀作痛。如體虛夾雜風、火、濕等外邪侵襲的臂痛和足痛、肝血不養所致的脅痛等。

2 痛證的治法特點

2.1 祛邪與養陰相配

由于風、火、氣等無形陽邪亢旺或痰、瘀、實等有形實邪積聚所致痛證，多須清解以祛邪止痛。陳士鐸主張厘清“陽邪”與“陽氣”的區別，并在《辨證玉函陰證陽證辨》卷之一“頭痛”一門中提到：“陽氣之虛，以致陽邪之旺，倘陰氣不衰，則陽邪有制，何能作崇乎……不知陽邪之旺，終由于陰氣之衰，補其陰而陽自旺，陽旺而邪自衰。[5]” 認為陽氣虛弱是陽邪亢旺的根本原因，陽氣虛則人體正常生理功能受損，使邪有所乘；而陰氣虛衰則是導致陽邪亢旺的必要條件，陰氣虛則不能生陽氣，亦不能制陽邪，故陽邪亢而成害。雖然陳士鐸認為陽實痛證“治之法不可以寒藥折之”[5]335，恐再傷陽氣，但亦不可溫補，恐致其邪勢方張。故治以清解與養陰相配，清解祛邪以止痛，養陰斂陽以扶正。陳士鐸為治療陽虛邪犯于上之頭痛所創制的解痛神丹，以辛夷、蔓荊子、細辛等疏風清利頭目之藥祛邪解表的同時，配以天冬、麥冬補陰之味，陰不衰則陽氣自生，再以川芎載藥性上行頭目，清陽歸于上則邪無所乘之機，使頭痛得愈。又如《辨證玉函虛證實證辨》卷之二的“腹痛”門記載：“實痛何以辨之……方當下之為妙……名為滌邪救痛湯。此方雖有大黃之下邪，而即有當歸、生地之生血以活血，總然有枳實之推蕩而無妨，亦攻補并施之妙法也。[5]349-350”陳士鐸針對實邪積聚所致腹痛創制的滌邪救痛湯，在用大黃、枳實、厚樸等藥攻下的同時，加入當歸、生地、紅花等生血活血之品，顧護陰氣以備生陽。當歸、生地雖有養陰之功，然非滋膩之品，當歸補血之中兼有辛溫行散，生地滋陰之中寓以苦泄寒清，與紅花三藥合用，消散陽邪之積聚，助大黃、枳實、厚樸通行導滯之功，攻下而不傷正，養正而不留邪。

2.2 補虛以肝腎為重

由于陰寒之邪外犯或機體正氣虛衰所導致的以“不榮”為主要病機的痛證，治療當以補益之藥扶助正氣，使肌肉筋脈恢復榮養而止痛。陳士鐸治療此類因于寒虛所致之痛，以論治肝腎為要，重視肝腎病機在寒性、虛性痛證發病中的重要性。在《辨證玉函虛證實證辨》卷之二的“臂痛”門記載：“此方全不去治臂痛，而單去滋肝、益腎，水木有養，自不去克脾，脾氣健旺自能運動四肢，何致有兩臂之痛哉。[5]348”該條文所對應的方藥衛臂散用于治療體虛臂痛，其中以黃芪、當歸、白芍、熟地、枸杞5味滋養肝腎以生脾土，脾土有常則四肢能稟受水谷之氣，臂痛自除。而在“目痛”的論述中，卷之一“陰證陽證辨”論述陰虛火熱之目痛時提到：“……此皆腎水虛耗，不能滋潤肝木，肝木自顧不暇，又何能上潤于目？必須用純補真陰之藥，大劑吞服，始能水足而虛火有歸經之日。[5]336”針對此證所創養目至神湯，其中以熟地、山茱萸、當歸、白芍、枸杞養肝腎之陰水，茯苓健脾培土以防諸藥滋膩傷中，以甘菊清肝火，地骨皮清虛熱，兩藥瀉熱保陰、助生水之功，又有柴胡升舉肝木之氣潤于上，目得肝養則虛痛愈。《辨證玉函虛證實證辨》卷之二論述精血虛所致目痛時說：“此腎肝之虛證也，治之法必須補水疏肝為主……雖肝木之枯由于腎水之竭以致肝木不能養目，然而肝氣雖必得腎水以相資，畢竟目為肝養，補肝則木自然有光，故補腎尤須補肝之為先也。[5]346”并創溫補救目散，治療由于肝腎精血虛損所致目痛，方中仍以熟地 山茱萸、當歸、白芍、枸杞滋養肝腎，但較之前方去地骨皮、茯苓，加薏苡仁、車前子以助諸藥下行之功。在《辨證玉函虛證實證辨》卷之二的“齒痛”門中論述齒痛屬虛時提到：“至于虛證之痛，多是腎經之病，腎水熬干，腎火上越，齒乃骨之余，骨髓無腎水以相資，使致齒中作痛”[5]349，以六味地黃湯加麥冬、五味子、骨碎補三藥以治之。錢仲陽所創六味地黃湯補瀉兼施，本為滋補肝腎真陰之方，陳士鐸更加麥冬、五味子以斂陰潤肺生津，遏制上越之虛火，骨碎補能強骨療傷止痛，使陰水得生，虛火歸元，齒痛得平。

3 治療痛證的用藥特色

3.1 重用白術

在陳士鐸論治腹痛、心痛、脅痛、腰痛、臂痛、足痛等痛證的《辨證玉函》原文以及所附方藥中，均有使用偏大劑量白術的記載。《辨證玉函陰證陽證辨》卷之一的“心痛”門，針對陰寒之氣犯心所致心痛，創制祛寒定痛湯。陳士鐸言此方“妙在用白術之多，直入腰臍之內者何也？寒氣之人，原從臍內先入，若不急杜其來路則邪無顧忌，往前直奔心包之絡，如何當其賊勢之橫行，余故用白術絕之也，然非多加則勢孤力薄，寒邪亦何所畏而反顧哉，故必多加，而后可以取效。[5]334”陳士鐸祛寒定痛湯中重用白術達到三兩，以取其安中祛寒以護心君之功。在治療陰虛或陽虛所致腰痛的健腰散中，亦用白術二兩，配以二兩薏苡仁健脾滲濕除痹，并囑“陽虛者加肉桂一錢，陰虛者加熟地一兩”[5][342]。在用于治療風濕所致腰痛的祛蕩湯中，仍用白術配以滲濕祛風、燥濕利水諸藥，其余藥皆不超過三錢，惟白術用至五錢以健腰臍中氣。在治療外感風火之邪氣而導致的實證臂痛時，陳士鐸所創外祛湯，以祛風之防風與荊芥、清熱之梔子、祛痰之半夏、行氣止痛之烏藥、柔肝養筋之白芍各三錢，配以白術五錢以補虛固表，加之甘草一錢調和諸藥，使“邪從外入，仍從外出也”[5][348]。在治療與臂痛病機類似的足痛時，所創顧足散亦用白術達到一兩。在治療痛證的過程中使用白術，以白術內能安中補虛，外可固表御邪，中氣實則臍腹自安，陰邪實滯皆無所藏，衛外固則腠理自密，虛邪賊風皆不得犯。

3.2 巧用芍藥

陳士鐸十分重視芍藥在痛證治療中的作用，在《辨證玉函陰證陽證辨》卷之一的“腹痛”門中有“蓋痛證非芍藥不能和”[5]335的論述，其關于治療腹痛屬陰的安腹止痛丹論述為“妙在用白芍以平肝，使肝木不來克土”[5]335。而在用于治療腹痛屬陽的清解止痛丹中，用芍藥五錢配以清解導滯諸藥，并言此“攻邪之內用芍藥為君，所謂剿撫兼施，自成仁勇，先居必勝之勢，以攻必散之病，有不奏效如神者乎”[5]335？在《辨證玉涵·虛證實證辨》卷之二的“心痛”門中，陳士鐸用于治療實火所致心痛的先攻散用芍藥、梔子、枳殼、貫眾各五錢，論其組方思路為“梔子、枳殼、貫眾各皆祛火散邪之藥，而無芍藥以調和之，則過于殺伐，未必不使窮寇之死斗，妙在用芍藥以解紛，則剿撫兼施，實有人謀不測之機也”[5]349。而在同一卷“脅痛”門的論述中，言其所創平肝舒怒飲“妙在芍藥用至一兩之多，則肝木得酸而自平”[5]349。根據《辨證玉函》中與芍藥有關的病機和藥性的論述，可以確定陳士鐸所言芍藥，若未明言其為赤芍則均為白芍。他所創制用于治療陰陽虛實各類痛證的方劑中，白芍的使用較為普遍，其劑量從三錢到一兩不等，使用白芍一是取其酸收之性，入肝平木，使肝氣斂降、疏泄正常，一身之氣機條達，滯去痛解；二是巧用白芍緩急之功，緩和攻邪諸藥之烈性，避免攻邪太過傷及正氣。

4 結語

在《辨證玉函》卷首有清康熙癸酉年(1693年)天都王之策所作的序言，介紹了陳士鐸醫術之高明和《辨證玉函》刊刻問世的來龍去脈，其首句便言：“人身一小天地，大都不外陰陽虛實四字。故燮理得宜，愆伏可以不患；調劑有法，疾病因之無虞。[5]329”通觀《辨證玉函》一書，陳士鐸注重中醫整體觀念和辨證論治原則，其辨證方法更趨實用，處方用藥亦多富新意。觀其書名之定義，亦在示本書是辨證論治之寶典，異常珍貴之秘籍[6]。在痛證的辨治中，陳士鐸謹守陰陽虛實的綱領，不專于止痛而以平治血氣為先，護養正氣為要，祛邪而安正，養陰而護正，邪退而正氣充盛，脈絡通暢，筋肉得養，不止痛而痛自然緩解。