基于臨床醫案分析新安六大醫家溫補學術思想及辨治特色?

張佩文，王 鍵，劉蘭林，郭錦晨，馮 燁，楊勤軍

(1. 安徽中醫藥大學研究生院， 合肥 230038； 2. 安徽中醫藥大學新安醫學教育部重點實驗室，合肥 230038； 3. 安徽中醫藥大學中醫學院， 合肥 230038； 4. 廣州中醫藥大學研究生院， 廣州 510006)

新安醫學是根植于徽文化沃土上的一朵中醫奇葩，是徽州文化中一道亮麗的風景線。上下數百年間，有文獻資料可考證的醫家近1000位，著作800余部，具有鮮明的新安特色。新安醫家中存在溫補一派，以溫養氣血、培補脾腎元氣為中心，又各有發揮，互補短長，匯流成豐沛繁盛的醫學“新安之江”。其中以“六大新安醫家”汪機、孫一奎、鄭重光、程杏軒、葉天士、吳楚最具代表性。汪機私淑朱丹溪，同時受父親汪渭的影響；孫一奎為汪機再傳弟子；鄭重光推崇張仲景之學，于傷寒、溫病多有研究；程杏軒善用張景岳之方，重視溫補下元精氣；葉天士10年間轉易17師，充分發揚家學；吳楚私淑李東垣，繼承高祖吳正倫、叔祖吳崑等的溫補學術。六大醫家多博學《黃帝內經》《傷寒論》，吸收金元四大家及其他前輩醫家學術思想，常常根據實際情況有所發揮創新，又形成自己的臨證辨治特色。

1 汪機：溫補脾胃，善用參芪

汪機字省之，號石山居士，安徽祁門人，新安醫學流派的先驅者，明代四大醫家之一?！妒结t案》共三卷，附錄一卷，載有汪機纂輯、傳抄以及由其門人整理的醫書9種。其溫補思想側重溫補中焦之脾胃，脾胃乃五臟六腑之本，氣血生化之源。若脾胃受損、運化失職則氣血生化不足，以致元氣虧虛，因此多從溫補脾胃、培補氣血論治。汪機倡導“營衛一氣說”，以補營而補氣，以補營而補陰，提出“營兼血氣，培元益氣”的學術主張，巧妙地以“營氣論”貫穿了朱丹溪的滋陰學說和李東垣的補氣說，成為其補氣培元思想的立論基礎，力薦并重用活用“參芪”益胃氣、補營氣，通過溫補脾胃之氣以化生營衛、補氣補陰。汪機又倡“參芪雙補說”，參芪味甘氣溫，不僅補氣亦能補血，不僅補陰還能補陽[1],為補脾胃之圣藥。汪機還對此加以解釋，認為“仲景治亡血脈虛，以人參補之，取其陰生于陽，甘能生血，故血氣虛弱，仲景以人參補之。是知人參不惟補氣，亦可補血”[2]。在參芪的運用中，尤重其補陰血的重大意義。

汪機認為“徒泥陳言而不知變，烏足以言醫”，其既重視參芪在溫補中焦脾胃之氣中的重要作用，又顧及發病時病因病機的差異?！妒结t案》中“一人年愈四十，形瘦，色紫淡，素勞傷脾……復勞，飲冷酒不爽，是夜，頭又被濕，遂致身冷不安，早起面目俱黃”[2]69，診其左脈浮濡無力，右脈肺部濡散，脾部浮微，二部脈皆似有似無，或呼吸相引，又覺應指。汪機辨為脾虛之極，乃勞熱飲冷，頭又被濕，內熱因郁，以人參、橘紅時時煎湯急補脾氣，且旦暮食粥以固胃氣，旬余乃愈。又“一人年三十，形色蒼白，因勞感熱，九月盡病瘧”[2]88，其脈皆浮大而濡，頗弦，乃勞倦傷脾，暑熱傷氣，故發為頭痛、口渴、胸膈痞塞、自汗倦怠等熱多寒少之瘧，汪機以參芪為主，配伍白術、麥門冬、枳實、山楂、歸身、黃柏等藥物，3劑向安。汪機作為新安醫學溫補學派的重要代表，不僅學術特色突出，臨證時亦屢起沉疴，決死生者多驗，是后世醫家學習的楷模。

2 孫一奎：溫補下元，重視命門

孫一奎字文垣，號東宿，因注重元氣之生生不息，故別號生生子，為明代著名新安醫家，名醫汪石山的再傳弟子，溫補學派的代表醫家之一?！秾O文垣醫案》5卷，根據其臨證區域不同而分為《三吳治驗》《新都治驗》《宜興治驗》，共收錄驗案397則。孫一奎將汪機參芪用法與薛己溫補下元法相結合，溫陽藥與益氣藥同用。驗案中從溫補論治者占91.4%，或以六君子湯加破故紙、桂心、益智仁等溫補下元，或以四君子湯加陳皮、黃芪等甘溫益氣健脾，或以附子理中湯加砂仁、補骨脂、赤小豆、桂心等溫補下焦，或用補中益氣湯提補元氣，治上中二焦元氣不足[3]。以溫補下元為重，重視命門動氣，“坎中之陽，即兩腎中間動氣”，常益氣健脾、溫陽助陽齊施，完成了“固本培元”固先后天之本、培脾腎元氣的遞嬗之變[4]。

孫一奎十分重視三焦元氣的保護和治療，反對濫用寒涼和辛熱之劑，認為不但純陰苦寒之劑可致中焦虛弱，元氣損耗、辛散之劑燥熱也可損傷命門動氣，或疏導或淡滲太過均能耗損元氣，腎氣奪傷。孫一奎曾言：“腫滿多因火衰”，在三焦病變中尤為重視下元虛寒。其論氣虛中滿、遺溺、癃閉、小便失禁、痿證等病，認為屬下焦元氣虛寒，脾失溫煦，運化失職，則水谷不化，升降失調，此應益脾氣、溫腎陽、燥濕化痰，重用參芪配以桂附補氣助陽，同時對于下消及腎不納氣的治療，孫一奎倡言脾腎同治。在治療婦科病方面，善用參芪培元而兼溫補，立足婦人之本，常用四君子湯益氣健脾倍加黃芪補氣生血、調氣養血等[5]。脾陽不升而水谷下趨所致泄瀉，孫一奎用補骨脂、杜仲、菟絲子、桂心等溫腎助陽，人參、茯苓、砂仁等補益脾氣，升陽重扶脾，脾健氣自升[6]；氣虛中滿所致鼓脹，以溫補下元為要，兼升清陽之氣，而不以行氣之品，用人參、白術、炮姜、陳皮、茯苓、黃芪等益氣溫陽，澤瀉、升麻、肉桂、蒼術等升清降濁；還有氣虛發熱者，以人參、白術、姜炭、甘草等甘溫健脾，補氣升陽，陽氣升發，則陰火下潛而熱自退[7]。

3 鄭重光：重視真陽，擅用四逆

鄭重光字在辛，號素圃，晚號完夫，是明末清初著名新安醫家，亦為火神派前期的一代扶陽名家?！端仄葬t案》為其晚年醫案集，全書4卷載184案，針對時醫“專事苦寒以伐真陽”的時弊，其醫案以溫補見長，用附桂姜類取效者十之七八。鄭重光尤重陽氣，喜用附子溫補，附子欲達到釜底少火生氣，使北方之坎卦能正常發揮其二陰抱一陽，配以干姜迎陽歸舍，認為陽為陰主，治療主張溫陽益火之劑，陰證扶陽，陽證益陰，擅用四逆湯、理中湯、八味腎氣丸、當歸四逆湯、真武湯等，尤以四逆湯特色突出，加減靈活[8]。其在《素圃醫案》中指出：“萬物體陰而用陽，二氣屈陰而伸陽，圣人賤陰而貴陽。人之身，陽不盡則不死，陰不勝則不病”“尊《內經》之旨，補專事苦寒之偏，而于以和陰陽而遂生意，則是編也”“余所以留熱，以存陽也”[9]。

鄭重光將四逆湯作為升陽溫腎的代表方劑，又根據病情靈活加減，如四逆湯加茯苓、人參回陽益陰，適宜于少陰陽虛、陰液不繼之病證；加桔?；仃柪剩m用于少陰寒證、咽喉無音之病證；加人參回陽益氣，適用于虛寒下利、陽亡液脫真陽外越之證；加當歸四逆湯回陽溫散，適用于厥陰病陰陽錯雜寒熱并見宜表里兼溫者等。在患者服用劑量劑數時常據癥而施，有日服1劑3劑，夜投3劑日進4劑、三日9劑等，病勢危重者服用更甚重劑。臨床辨治形證相參，善辨虛實。如“徐溪堪輿方于長”案患者“夜受寒冷，因之頭痛發熱……舌黑干卷，脈細如絲”[9]，其脈似少陰而實為太陰，內實似虛，冷證似熱，鄭重光以四逆湯加人參6劑使諸證悉減。既重視扶陽氣以存陰液，“治寒以熱”“寒者熱之”，又突出溫養臟腑氣血的“勞者溫之”，如用歸脾湯、補中益氣湯、補氣升陽和中湯等?！端仄葬t案》卷一“傷寒治驗”54則，據統計以四逆湯加減回陽救逆辨治者97.3%，卷二“痢疾治驗”多用金匱八味丸升陽溫腎論治，認為痢疾小便秘而大便不禁乃元氣下脫所致，非桂附升陽補腎不可。卷三“諸中證治效”里中風、中寒、痰中、中氣、中惡、火中、食中等多以溫補取效，如其認為中風者屬心腎氣虛，并無風邪六經形證，溫經大補可復其原。

4 程杏軒：推崇景岳，溫補精氣

程杏軒名文囿，字觀泉，號杏軒，清代嘉慶道光年間著名新安醫家?！缎榆庒t案》是其一生臨床經驗的結晶和學術思想的集中體現。其學出多源，受張景岳、孫一奎、趙獻可溫補思想頗深，受張景岳影響最大，善用甘溫培補之方，重視溫補下元精氣，同時也重視溫補脾胃氣血[10]。對理陰煎、麻桂飲、大溫中飲、六味回陽飲、右歸飲、暖肝煎等張景岳之方倍加推崇，稱其為“長沙之功臣，而補其所未備也”。程杏軒貫通內經之名論，重人身真陽；癥分輕重緩急擅治腎顧脾，氣血虧虛多治以甘溫培補，脾腎陽虛常先后天并調。無論外感疾病或是內傷雜病都多有發揮，如在理陰煎中加入辛溫發散之麻黃，實為溫補治外感一大妙用。

“洪荔原翁挾虛傷寒”案，患者內有血虛，外感寒邪。程杏軒認為：“少陰，先潰于里，太陽復感于表，傷寒春溫兩感危殆之候，初起悉宗景岳新方，理陰托邪，往往獲效。[11]”血虛汗出無源，故非麻桂之劑能勝，遂采用附子理陰煎，一則取其補益氣血，使汗出有源，一則溫補脾腎之陽，助麻黃托散表邪，如此表里同治?！安芤裢擦　卑富颊吣昀夏I陽衰極，脾失溫煦遂致瀉痢，以溫補脾腎、散寒止瀉為治。腎陽為人身之真陽，程杏軒指出：“人身之真陽，譬之鰲山走馬燈，拜舞飛走，無一不具，其間惟是一點火耳。[11]57”在臨床辨證診治過程中尤重補養陽氣，將人身之陽分為膻中之陽、腎中之陽、膀胱之陽，尤重腎中之陽。溫補之法，對于腎陽虧虛者臨床辨證多擅用附子、肉桂，此二者性純陽力專，祛陰溫腎聚陽。對于脾陽虧虛，其臨證多擅用人參、白術、干姜溫陽健脾。《杏軒醫案》共192案，涉及內外婦兒諸科， 博采各家之長，選案精當，其用溫補治法約有80余案占全書近67.5%，可見其對溫補法的推崇。

5 葉天士：中下兼顧，尤護胃陽

葉桂字天士，號香巖，生活于清康熙、乾隆年間，為當時極負盛名的醫家，遺憾的是其一生忙于診事，無暇著書。《臨證指南醫案》是由無錫華岫云收集其晚年醫案加以分類編輯而成，是其學術思想的集中體現。葉天士臨證十分重視正氣，對于虛損病證，繼承前人經驗靈活運用于臨床，注重以上中下損為經，傷陰傷陽為緯，在上中下三損中尤重中下二損，形成了甘藥培中、中下兼顧為主要特色的理虛大法[12]。認為久病虛損之人均宜護養脾胃：“凡補藥氣皆溫，味皆甘，培生生初陽，是勞損主治法則”[13]。甘為土之味，為脾胃所喜，故以甘溫之藥建立中氣為治療虛損證的第一要義。同時認為腎為先天之本主精生，脾為后天之本主安谷。精生是安谷的前提，安谷是精生的保證，只有二者相互作用、相互協調，才能保生長全，故在治療上重視脾腎同治。

葉天士在繼承張仲景、李東垣等脾胃學術觀點上，補前人“詳于治脾，而略于治胃”之不足，提出“脾胃當分論分治”，認為世人胃陽衰者居多，首次對“胃陽”進行了全面而系統的論述。其《臨證指南醫案》中有諸多病證提倡以“通補胃陽”為治。所謂“通補胃陽”，一則補益胃氣，一則溫補胃陽。葉天士指出：“從來治腑以通為補，與守中必致壅逆。[13]26”胃為陽腑，胃陽充足其納食傳導方能正常。若胃陽衰微，猶灶中無火則不能腐熟水谷及上輸下傳，故曰：“食谷不化，胃無火也。[13]26”戴氏案中，胃脘痛患者先傷于陰，繼而損陽以致水谷不運，胃脘拘痛。葉天士從調理中焦、溫補脾胃論治，藥用辛甘溫通之桂枝溫通胃陽，又加以干姜入足太陰之氣分以補益脾陽。縱觀《臨證指南醫案》一書，其以溫補取效者屢見不鮮，對于陽傷者遵張仲景、李東垣之治，以小建中湯、黃芪建中湯、補中益氣湯為主方隨證加減，取其建復中氣之意。對于脾胃陽虛者，朝服加減八味丸以溫腎陽，晚服異功散以運脾陽，使脾腎各受裨益、相得益彰，其用藥圓機活法，中下兼顧，朝夕互補對后世啟發良多。

6 吳楚：補中益氣，健脾補腎

吳楚字天士，號畹庵，著有《吳氏醫驗錄》一書，新安醫學溫補學派的代表醫家之一，以善用參芪桂附著稱于世。他認為：“甘溫之品，如行春夏之令，生長萬物者也”“常服甘溫之味，則氣血充盈”?！秴鞘厢t驗錄·凡例》稱：“俗見謂予好用溫補，茲集中所載用寒涼而驗者十之三四，用溫補而驗者十之五六，則誠如所謂矣。[14]”吳楚臨證常益氣與溫陽合方，健脾與溫腎同治，多用健脾益氣之味顧護中州，以治中焦不足；補火助陽之品溫陽散寒，以療寒氣凝結；溫補下元之屬溫通腎臟，以糾下焦虛寒；甘溫培補之類調養氣血，以助三焦氣化，并多用六君子湯加味，八味地黃丸、附子理中湯、吳萸四逆湯加減等。

在“槐塘一仆人”案中，患者胸悶脘痞，嘴角流涎，吳楚辨為腎陽衰微，脾土虧虛，三焦運化不及。認為“正補無效，當補其母，補下元真火則能運行三焦，熟腐五谷而脹滿自除，且使參術塞藥皆能運行，不留滯于中焦”[14]321，遂治以六君子湯加肉桂、炮姜。在“家坦公弟忽發熱”案中，患者面赤，渾身壯熱，舌上灰苔而脈浮滑數無根，吳楚給予附子理中湯溫中祛寒。方中附子、干姜回陽救逆，補火助陽；人參、白術益氣補脾?！秴鞘厢t驗錄》中所載醫案大多療效顯著，闡發證治細微，夾敘夾議。臨床用藥上，反對濫用寒涼，認為“劉朱之道不息，軒岐之道不著”。認為“升清之主藥則唯參芪”“安胃止吐，莫如人參”“種種陰邪，正須大劑溫補。培腎陽以逐陰火，燥脾土以除陰濕，升清陽以降濁陰，助命門以攝陰氣，補土母以開陰凝，總非桂、附不為功”。吳楚雖喜溫補，但用法極為靈活，反對偏于師張仲景而執定峻重，或偏于學朱丹溪而執定清降，或偏于學李東垣而執定溫補[15]，如他提出夏月不忌“溫補”，桂附用之當不僅不灼陰反能濟陰，人參亦能治痛證等。

7 結語

汪機首開新安醫學“培元派”先河，提出“調補氣血，固本培元”的學術思想，主張以溫養氣血、培補脾腎元氣為中心。孫一奎以溫補下元為重，重視命門動氣，重在調理脾腎二臟，常益氣健脾、溫陽助陽共施，升陽之時也重扶脾。鄭重光因時醫之弊尤重陽氣，治療主張溫陽益火之劑，陰證扶陽，陽證益陰，擅用四逆湯。程杏軒觸通百家之學，善用甘溫培補之方，重視溫補下元精氣，同時也重視溫補脾胃氣血。葉天士對于諸多病癥提倡以“通補胃陽”為治，尤重中下二損，擅用辛甘溫通之桂枝溫通胃陽，干姜入足太陰之氣分以補益脾陽。吳楚善用參芪桂附健中州脾胃、散陰寒凝結、溫下元虛寒、調氣血三焦，臨證既善溫補脾胃后天之本，又重培補腎陽先天之本，先后天并治。新安醫家的溫補之法一脈相承，自汪機首提固本培元學說，后世醫家于臨床實踐中不斷豐富和發展溫補學術思想，相互吸收，相互促進，取長補短，匯流成豐沛繁盛的溫補學術“新安之江”。