辛開苦降法治療慢性腎小球腎炎初探

劉童童，占永立,王宇陽，馬 放

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

慢性腎小球腎炎以水腫、高血壓、蛋白尿甚至伴有不同程度的腎功能下降為主要臨床表現，我國慢性腎臟病的發病率為10.8%，而慢性腎小球腎炎是導致慢性腎臟病病情發生發展的主要原因[1]。慢性腎小球腎炎病程綿長，病機復雜，多為本虛標實、虛實夾雜、寒熱錯雜之證。辛開苦降法對慢性腎小球腎炎的治療具有較好的臨床療效[2]，茲就此法治療慢性腎小球腎炎的內涵和臨床應用進行初步探討。

1 辛開苦降法的源流

辛開苦降法始載于《素問·陰陽應象大論篇》，漢·張仲景秉承《黃帝內經》之旨創五瀉心湯等湯劑，開辛開苦降法臨床運用之先河。金元時期成無己、劉完素、朱丹溪等人對“辛開苦降法”多有推崇。明清醫家韓懋、張秉成、王孟英等人發揮辛開苦降之意創交泰丸、連樸飲等方，使辛開苦降法日臻完善。清代溫病大家葉天士首次明確提出“辛開苦降法”，并將之細分為輕苦微辛法、苦辛開結法、苦辛瀉熱法、苦辛瀉濁法等，進一步擴展了辛開苦降法的臨床應用。至現代，辛開苦降法不僅廣泛應用于胃腸系統疾病，在臨床各科也均有重要的應用價值[3]。

2 辛開苦降法的內涵

辛開苦降法具有一辛一苦、一熱一寒、一升一降、一薄一厚、一陽一陰的配伍特點，升散之中寓意降泄，降泄之中亦含開散，亦有清熱而不患寒、散寒而不憂熱之妙。辛開苦降法可燮理陰陽、平調寒熱，又可通過調暢全身氣機，以達到清利濕熱、清化瘀熱、調整五臟之功。

辛味入于肺味薄屬陽。《靈樞·五味論》言：“辛走氣”“辛入于胃，其氣走于上焦，上焦者，受氣而營諸陽者也”。辛味藥具有解表散邪解郁、行氣活血之功。《素問玄機原病式》曰：“辛熱之藥，能開發腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已。”苦味入于心味厚屬陰。《靈樞·五味論》曰：“苦走骨”“苦入下脘”，苦味藥具有清熱瀉火、燥濕堅陰之效，且可以佐治辛熱藥，以防辛熱之藥“不中病”而發他患。辛味藥與苦味藥相用，可使郁結得以開通，燥除濕去，熱散氣和，從而產生二者單獨應用時不具備的一種新的整體功能[4]。苦寒能清熱利濕，辛溫能通氣泄濁，苦辛合用有驅邪行氣、祛濕散痞之功。

3 辛開苦降法治療慢性腎小球腎炎機理

慢性腎小球腎炎屬于中醫學“水腫”“腎勞”“尿濁”等疾病范疇。慢性腎小球腎炎病程纏綿、病機復雜、本虛標實的特點貫穿于疾病的始終。本虛以肺脾腎虧虛為主，標實則多為外邪、濕熱、瘀血等。本虛標實常相互影響、互為因果[5]，故慢性腎小球腎炎的治療純補易留邪，單攻易傷正，只溫易助熱，惟清則易生寒。辛開苦降法可平調寒熱，調補五臟以治本，又可利濕行血以治標，與慢性腎小球腎炎發病機理甚合。

3.1 燮理陰陽，平調寒熱

《素問·保命全形論篇》曰：“人生有形，不離陰陽。”陰陽為疾病辨治的總綱。慢性腎小球腎炎肺脾腎三臟虧虛，導致機體陰陽失衡。《景岳全書·傳忠錄》言：“寒熱者，陰陽之化也”[6]，陰陽的失衡可使機體出現寒熱的偏性或寒熱的錯雜。《素問·陰陽應象大論篇》指出：“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”“味厚者為陰，薄為陰之陽”。辛開苦降法以其氣味偏性調節機體陰陽，以求“陰平陽秘”。辛開苦降法以辛苦之藥共用，又有清熱散寒、清上溫下、解表溫里之能，可彌補單用苦辛之藥而致寒寒熱熱之弊[7]。

3.2 調運氣機，清利濕熱，清化瘀熱

《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣機的正常運行是機體化生的基礎。慢性腎小球腎炎因邪氣侵襲機體，導致肺脾腎三臟功能失調。肺為氣之主，脾為氣之本，腎為氣之根，肺脾腎三臟虛損機體氣機運行必受影響。氣機乖滯易阻液成濕，濕性膠著日久不愈則易怫熱郁結。《濕熱病篇》言：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”[8]，故濕熱之證最難分解。而氣機失調日久或濕熱阻滯不愈易生瘀血。濕熱、瘀血的產生又可阻滯氣機運行，氣機不運又可加重濕熱、瘀血程度，故濕熱瘀血與氣機失調互為因果，常相互影響[9]。

辛開苦降之法辛苦并用，以味薄之辛味藥升而生，以味厚之苦味藥沉而藏，既直接調運氣機運行，又可作用于脾胃，以制氣機升降之樞。辛開苦降法辛溫苦寒并用，以“辛熱能發散邪氣開通郁結，苦能燥濕，寒能除熱，使氣宣平而已”，濕熱解利，邪去病安。辛開苦降法又可以辛散瘀血，苦清郁熱，彼濕去熱清血行，氣機調勻則使機體五臟功用有司，六腑機能協調。《素問·臟氣法時論篇》言：“腎苦燥，急食辛以潤之”“腎欲堅，急食苦以堅之”。辛開苦降法治療慢性腎小球腎炎以半夏瀉心湯為代表方，方中半夏、干姜之辛與芩、連之苦相伍，配合參棗可以調補肺脾腎三臟以治本，又可調運氣機，使氣機流轉則邪去濕除瘀化，其標自無。藥理學研究表明，半夏可降血脂且具有糖皮質樣激素作用[10]；黃芩中黃芩素可顯著降低腎小球內炎癥介質的表達，改善腎小球腎炎理變化，減少蛋白尿的生成[11]。黃連含小檗堿可以延緩腎臟結構和功能損害的進程，從而起到降低血肌酐水平和尿酸作用[12-13]，故辛開苦降法在慢性腎小球腎炎治療中具有重要的應用價值。

4 典型病案

患者何某，女，38歲，職員，2015年4月28日初診：主訴神疲、乏力半年余加重1周。患者2012年3月14日因下肢水腫入北京某醫院治療，經腎穿刺提示為 Ⅰ 期膜性腎病，經治療后水腫消失。癥見脘痞不適，神疲乏力，納可，眠可，大便質稀每日3～4行，小便有泡沫，舌質淡，苔薄黃膩，脈細弦滑。檢查示(BP)：144/96 mmHg，24 h尿蛋白定量：1298 mg；尿常規：蛋白(Pro)：(3+)，紅細胞(ERY)：(-)，尿酸(UA)：570 μmol/L；血肌酐(SCr)：75 μmol/L，西醫診斷 Ⅰ 期膜性腎病，中醫診斷腎勞，辨證屬脾虛濕困、濕阻氣機，治宜辛開苦降、益氣健脾。處方：黨參10 g，法半夏5 g，黃連10 g，黃芩10 g，干姜5 g，大棗5 g，白術5 g，防風5 g，甘草3 g，水煎服每日1劑。

2015年6月13日二診：脘痞不適減輕，稍有神疲乏力，小便有泡沫，大便質稀每日2～3行，偶有溏泄，舌質淡，苔薄膩，脈細弦滑。檢查示BP：136/86 mmHg，24 h尿蛋白定量437 mg，尿常規Pro：(2+)，UA：369 μmol/L。見效守方進退，上方加五味子5 g、肉豆蔻10 g，水煎服每日1劑。

2015年11月5日三診：癥狀平穩，小便少許泡沫，大便1～2行，舌質淡紅，苔白脈細滑。檢查示BP：131/80 mmHg，24 h尿蛋白定量：188.5 mg/24 h，尿常規：Pro：(+)，UA：369 μmol/L。上方加黃芪10 g、茯苓10 g，水煎服每日1劑。

2015年11月5日四診：癥狀平穩，未訴明顯不適，二便可，納寐可，舌質淡紅，苔白脈細緩。檢查示BP：128/82 mmHg，24 h尿蛋白定量：115 mg，尿常規Pro：(-)，UA：369 μmol/L。令繼服上方調理以固效，隨訪半年未有復發。

按：本案患者因1周前勞累而致疲勞乏力加重，漸至腎病復發，故本病之本為脾虛，又脘痞不適、大便質稀、舌苔膩當屬濕阻氣機之證，故以半夏瀉心湯辛開苦降之法調運氣機升降。半夏之辛以宣通通陽，芩連之苦以清降，黨參、白術、大棗、甘草、防風健脾益氣固表。次診患者所述諸證減輕，檢驗指標亦見好轉，故而見效守方加減進退，偶有便溏加五味子、肉豆蔻取四神丸之意溫脾澀腸止瀉。三診患者繼見有效，原方不變稍加黃芪、茯苓以增強健脾益氣之功。四診患者諸癥已愈，各項檢驗指標也轉陰，隨訪半年未有復發。