從陽氣郁結(jié)論治雷諾綜合征理論

崔家康，朱光昭，翟 爭，姜 泉△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053)

雷諾綜合征(raynaud's syndrome，RS)是一類由血管神經(jīng)功能紊亂所致的肢端小動脈痙攣性疾病，在寒冷刺激和情緒激動下可誘發(fā)，其臨床特點(diǎn)是四肢遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)對稱性、陣發(fā)性蒼白、紫紺和潮紅性改變。在風(fēng)濕性疾病中常見，嚴(yán)重者可導(dǎo)致潰瘍、不可逆缺血壞死和繼發(fā)性感染[1-2]。本病可見于任何年齡，但以20～40歲多見，女性多于男性[3]。西醫(yī)治療多以擴(kuò)張血管或者行交感神經(jīng)切除術(shù)為主要手段, 但是遠(yuǎn)期療效不佳且易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥治療雷諾綜合征的論述頗多,大致可歸屬于“手足逆冷”“手足厥逆”“手足寒”范疇[4]。治療多采取“溫陽散寒, 養(yǎng)血通脈”為主[5]，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，雷諾綜合征因陽氣郁結(jié)于里，不能通達(dá)于四末所致者多見，為陽氣的相對不足而致，因此從陽郁角度分析雷諾綜合征的治療，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

1 “手足厥”的病機(jī)分析

1.1 氣機(jī)失調(diào)，陽氣郁遏

《素問·舉痛論篇》言：“百病生于氣也”，氣機(jī)是構(gòu)成和維持人體生命活動精微物質(zhì)的運(yùn)動變化。朱丹溪曰：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。”氣機(jī)條暢，人體安和，氣機(jī)失調(diào)，百病始生。肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝的疏泄功能是調(diào)暢全身氣機(jī)的必要條件[6]。

肝氣不疏，氣機(jī)失調(diào)，因氣郁日久不能生血行血?jiǎng)t行陽無力，陽氣的運(yùn)行和輸布勢必受到影響。雷諾綜合征患者常常在情緒激動時(shí)誘發(fā)，可見情志刺激對疾病的起病有著重要作用。《傷寒論》第339條：“傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁數(shù)日。”“嘿嘿”“煩躁”是因邪熱擾肝，情志抑郁，氣機(jī)不暢，病證表現(xiàn)為表情沉默，不欲言語。“微厥，指頭寒”的病變證機(jī)是熱郁陽氣，陽氣內(nèi)伏而不能外達(dá)。這一類厥證癥狀較輕，僅指尖寒冷還伴有情志抑郁煩躁，其病機(jī)屬于情志抑郁，氣機(jī)不暢，陽氣郁遏不能外達(dá)。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血管痙攣可由急性情緒應(yīng)激引起，與雷諾綜合征患者身上存在的一種異常中樞神經(jīng)調(diào)制的血管-情緒壓力報(bào)警組件相關(guān)，對情緒刺激的應(yīng)激反應(yīng)使血管持續(xù)收縮，最終導(dǎo)致血管痙攣[7]。

1.2 熱邪閉阻，陽氣內(nèi)郁

《傷寒論》對熱邪閉阻、陽氣內(nèi)郁而致四肢厥冷有較為詳細(xì)的論述。如第350 條:“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”335條：“傷寒一二日，至四五日厥者，必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，提示手足逆冷可與發(fā)熱的癥狀并見，病機(jī)為里熱內(nèi)郁，陰不入里，導(dǎo)致陰氣上浮，外居肢節(jié)，熱深厥亦深。由于里熱太盛而把陰氣格拒在外，手足難以溫煦，故手足逆冷。 朱丹溪在《丹溪心法·厥》作進(jìn)一步論述：“陽厥者, 是熱深則厥, 蓋陽極則發(fā)厥也。[8]”認(rèn)為“陽厥”即“熱厥”，是由于熱邪過盛，陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)所致，是真熱假寒之證，熱邪愈盛陽氣郁阻愈重，陽氣愈不能外達(dá)則手足愈冷。

此證與陽氣衰微，寒邪內(nèi)阻的寒厥證不難鑒別，一般以手足逆冷與發(fā)熱癥狀出現(xiàn)的先后及二者的輕重為鑒別要點(diǎn)，先發(fā)熱后厥，熱重厥輕者為該證[9]。此類患者或感邪化熱或平素內(nèi)熱，熱邪或可與實(shí)邪相結(jié)，常伴有發(fā)熱、便秘、無汗、脈洪大等里實(shí)熱證的癥狀。

1.3 瘀血阻滯，陽氣不通

各種外傷損傷肌膚和內(nèi)臟，使離經(jīng)之血積存體內(nèi)而形成瘀血。瘀血是疾病過程中形成的重要病理產(chǎn)物，同時(shí)痹病必挾瘀[10]。血為氣之母，血能載氣，因而瘀血一旦形成必然影響和加重氣機(jī)郁滯，所謂“血瘀必兼氣滯。”而氣為血之帥，氣機(jī)郁滯又可引起局部或全身的血液運(yùn)行不暢。《靈樞·癰疽》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”，說明血液在脈管中運(yùn)行，由營氣和衛(wèi)氣調(diào)節(jié)，當(dāng)瘀血內(nèi)阻時(shí)，可使衛(wèi)陽被郁，郁久則化熱。清·唐容川《血證論·卷二·吐血》云:“凡有所瘀, 莫不壅塞氣道, 阻滯生機(jī)”[11]，說明瘀血留滯必會阻遏氣機(jī)。王清任則總結(jié)為“燈籠病”，在《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上·血府逐瘀湯所治之癥目》說道：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀。[12]”瘀血內(nèi)阻可使脈中營陰與衛(wèi)陽相格拒，陽氣內(nèi)郁更甚，手足逆冷癥狀更重[13]。

瘀血乃病理性產(chǎn)物，不能發(fā)揮對機(jī)體的濡養(yǎng)滋潤作用。瘀血阻滯于內(nèi)，日久不散，嚴(yán)重影響氣血的運(yùn)行，臟腑失于濡養(yǎng)功能失常，勢必影響新血的生成，因而有“瘀血不去，新血不生”的說法。《血證論·男女異同論》說：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去。”故此類厥證患者，不僅表現(xiàn)為肢端青紫，肌膚甲錯(cuò)，低熱喜冷飲，也伴有肌膚甲錯(cuò)、毛發(fā)不榮等失濡失養(yǎng)，同時(shí)舌暗有瘀斑、脈澀等臨床特征。

1.4 痰濕阻滯，陽氣失布

濕為重濁之邪，與水同類，其為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機(jī)。陰邪侵入機(jī)體陽氣與之抗?fàn)帲蕽裥扒秩胍讉枤狻Ｇ濉と~桂《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞氛f：“濕勝則陽微。”因濕為重濁有質(zhì)之邪，侵入最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。

吳鞠通《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，其傷人之陽也。[14]”外感濕邪或內(nèi)生濕邪均會傷及陽氣，葉天士在《溫?zé)嵴摗芬嘤小皾駝賱t陽微”[15]之說，濕邪聚而成飲，凝而成痰，痰濕壅塞阻滯妨礙陽氣輸布，且濕邪重濁趨下，故該類患者有身體困重、腹脹納呆等濕邪為患的癥狀。濕邪又常用熱邪相合，清·薛雪在《濕熱病篇》中言：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱則濕愈橫”[16]，濕熱為病，日久難愈，臨床上可見一些繼發(fā)性雷諾綜合征患者肢端常伴有潛在潰瘍，暗紅腫脹，偶有破潰，經(jīng)久不愈，乃濕邪與熱邪膠結(jié)所致[17]。此類患者病情易反復(fù)，病程較長，疼痛較甚，可見舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)等濕熱征象。

2 治療原則

2.1 疏肝理氣以解郁

肝主疏泄，條暢氣機(jī)，人體氣機(jī)的正常運(yùn)動依賴肝的生理功能，雷諾綜合征患者多為女性且常在情緒刺激下發(fā)病。《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天”，此類患者應(yīng)從肝論治，疏肝理氣為主，方用柴胡疏肝散加減，酌情加用桑枝、姜黃、牛膝等使藥，以疏利肝氣，調(diào)暢全身氣機(jī)，使陽氣正常外達(dá)，溫煦四末。

2.2 泄熱通閉以除郁

《傷寒論》335條：“厥應(yīng)下之”，提示熱邪內(nèi)伏、陽氣郁阻厥證的治療以“下”為法，泄熱以通陽，熱挾有實(shí)者，泄下為法[18]。而熱邪未結(jié)實(shí)邪者，即《傷寒論》第350條所言：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，則以清泄為法。而張錫純善于運(yùn)用白虎湯治療此證，若脈滑而厥，用白茅根煮湯，服后須臾厥回[19]。熱邪郁結(jié)在里，除四肢末端發(fā)涼外，亦可出現(xiàn)發(fā)斑、紫癜甚至破潰等表現(xiàn)，臨床治療常選四妙勇安湯加減，酌加忍冬藤、黃柏、青風(fēng)藤等。

2.3 活血化瘀以散郁

瘀血作為病理產(chǎn)物，成因復(fù)雜，外傷、氣虛、血虛、血熱等皆可致瘀，而作為致病因素，又可與其他邪氣結(jié)合，臨床表現(xiàn)多樣。王清任在治療許多疑難雜癥時(shí)，多從瘀血論治，且療效顯著[20]，是在中醫(yī)“異病同治”的理論指導(dǎo)下，以辨證為核心的方法。《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說》中指出：“血有虧瘀，血虧，必有虧血之因……若血瘀，必有瘀血之癥可查[11]”的論述，西醫(yī)認(rèn)為雷諾綜合征是血管的病變，其患者發(fā)作時(shí)肢端紫紺明顯，肌膚紫暗者可辨證為瘀血內(nèi)阻者，可選用王清任逐瘀湯系列加減，并配伍祛瘀通絡(luò)之品如姜黃、雞血藤、青風(fēng)藤、莪術(shù)、丹參、穿山龍等。

2.4 利濕通陽以行郁

濕邪為陰邪屬水，熱邪為陽邪屬火，二邪相兼為病，相互轉(zhuǎn)化，膠結(jié)難愈。葉天士《溫?zé)嵴摗分杏醒裕骸皽責(zé)岵【汝帾q易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便[13]”，提示此類病證通陽不能用溫法，是因?yàn)闈駸嶂盎祀s，陽氣郁而不能發(fā)，溫陽之品反助濕熱而加重病情，濕邪久停易生痰，痰阻氣機(jī)而致瘀，而成痰瘀互結(jié)，故四肢硬腫、破潰。治療當(dāng)用雙合湯加減，并佐茯苓、萆薢、車前草、忍冬藤、通草等利小便，蜂房、青風(fēng)藤等通絡(luò)，使?jié)裥敖璋螂滓猿雎罚顫穸粋帲瑵裥暗萌ィ瑹o以資助熱邪，則陽氣得通，指端可溫，潰瘍可愈。

綜上所述，“陰陽氣不相順接”是雷諾綜合征的關(guān)鍵病機(jī)。《素問·陽明脈解篇》記載：“四支者，諸陽之本也”，陰精和陽氣運(yùn)行周身如環(huán)無端，十二經(jīng)于四肢末端陰陽相交，陰精和陽氣通過手足十二經(jīng)相互連接。雷諾綜合征發(fā)作時(shí)四肢末端蒼白、紫紺樣病變，屬陽氣不能通達(dá)四末、溫煦肌膚所致。其辨證分型總體可分為兩類，一者為陽虛，陽虛則寒，發(fā)為本病，治以溫陽補(bǔ)虛，以“寒者熱之”為濫觴；二者為陽郁，氣機(jī)郁遏或?qū)嵭白铚龟枤獠慌c陰氣順接，發(fā)為本病。在風(fēng)濕性疾病中尤以后者多見，臨床實(shí)踐中不可見寒則溫，應(yīng)辨明虛實(shí)，注重氣機(jī)，合理運(yùn)用疏肝、化瘀、泄下、利濕等法以暢氣機(jī)，通陽氣，解陽郁。