從病因病機探析癭病的中醫防治?

黃學陽，劉大晟，林鴻國，劉 明，蔡炳勤

(廣東省中醫院血管甲狀腺外科, 廣州 510120)

甲狀腺是人體最重要的內分泌器官之一，對機體起著新陳代謝的作用[1]。隨著人們生活提高、習性改變及現代醫療水平、疾病檢測技術的進步，甲狀腺疾病在人群中的患病率呈明顯上升趨勢，特別是甲狀腺結節的發病率從上世紀的1%～5%快速上升至19%～67%，且甲狀腺癌已成為最常見的內分泌腫瘤[2]。甲狀腺疾病屬于中醫學“癭病”范疇，早在《呂氏春秋》就有記載，宋·陳言的《三因極—病證方論》對癭病作了“五癭”之分，即石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭。現代醫學認為，甲亢、單純性及部分地方性甲狀腺腫多屬“氣癭”，結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤多屬“肉癭”，甲狀腺癌歸屬“石癭”，甲狀腺炎歸屬“癭癰”。筆者認為通過藥物、手術、核醫學放射等手段 “祛邪匡正”是癭病的治療方法，而做好癭病的早期防治也十分重要。遂從未病先防、既病防變、已病防復三方面探索中醫“治未病”理念在癭病中的應用，現闡述如下。

1 未病先防

嶺南瘍科流派代表性傳承人名老中醫蔡炳勤教授指出，癭病為有形之邪，臨床可見頸前腫物，或無不適，或伴局部腫瘤，而有形之邪總歸于“痰結”[3]。甲狀腺疾病不外乎因情志內傷、陰陽虛損、肝脾氣逆、痰濕內生、瘀血凝結、感山嵐水氣、體質因素等影響，津凝痰聚搏結于頸前所致，引起血脈瘀阻、氣痰瘀虛四者合而為患，病位在肝脾腎三臟[4]。未病先防，即注重日常養護，遠離虛邪賊風，調攝肝脾腎三臟，使得陰陽平和，防病于未發之時。

1.1 燮理陰陽，不妄作勞

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》記載：“人年五六十，其病脈大者，痹夾背行，苦腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之。” 后世醫家大多認為，馬刀俠癭即發于頸腋部之病變，其部位不一，生于腋下，類似馬刀形的稱為馬刀，生于頸部的稱為俠癭[5]。脈大者，可為陰虛也可為陽虛，痹背者為腎陽虛也，腸鳴者為脾陽虛也，陰陽互損，大則病進，虛勞而致，痰瘀互結為患。因此，對于甲狀腺疾病的預防首先要防止過勞，順應四時之氣，春生夏長，秋收冬藏，晝起夜伏，起居有常。不熬夜耗傷腎陰腎陽，節制房事，做到量力而行，并注意調節，勞逸適度，陰陽平衡，才能保證甲狀腺生理功能的正常。

1.2 調暢情志，精神愉悅

肝郁氣滯是癭病形成的重要病因，文獻多有記載，其病位也為肝經和任脈循行之處，因此癭病也好發于女性。《諸病源候論》[6]指出：“癭者由憂恚氣結所生。”由此可知，癭瘤多因七情不舒、情志不暢、憂恚憂思過度而致肝郁氣滯。肝主疏泄，調達氣機，氣滯則津液不布凝聚成痰，痰氣交阻頸前乃成肉癭；痰氣搏結日久，氣不生血則致血瘀，痰瘀互結而成石癭。因此對于甲狀腺疾病的預防，尤要善于調控情志。七情適度，肝氣條達有序，氣血平和則可減少甲狀腺疾病的發生。

1.3 注重脾胃，謹合五味

痰結是甲狀腺疾病發生的總病機，而脾為生痰之源。若平素飲食不節、貪涼喜冷、暴飲暴食、勞倦失常則脾胃損傷；脾失健運無以運化痰濕，痰濁內生阻滯氣機則發癭瘤之癥。“病從口入”，過食五味也容易助火生痰誘發癭病。因此，注重脾胃是預防甲狀腺疾病的重要舉措。脾為后天之本，氣血生化之源，脾之運化升清功能正常是機體防病的關鍵。對于先天稟賦不足、脾胃虛弱或后天勞倦過度導致脾胃虛弱者，應當采取積極扶助脾胃的措施，注意建立合理的飲食習慣，剔除不良嗜好，謹合五味。同時也可配合太極拳、太極劍、氣功及其他適宜的體育運動等，提高脾胃功能，增強自身免疫和抗病能力[7]。

根據現代研究表明，碘在甲狀腺疾病的發生中起著雙刃劍的重要作用。對于沿海地區而言，過度食用海產品容易誘發甲狀腺腫，內陸地區則可能由于攝碘不足而誘發甲狀腺腫，因此飲食合理均衡，成人每日的攝碘量控制在100～200 μg，是預防甲狀腺疾病的重要保障[8]。

1.4 辨體調治，以平為期

早在《黃帝內經》中就有關于體質的論述，如《靈樞·壽天剛柔》記載：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”而《靈樞·論痛》曰：“筋骨之強弱，肌肉之堅脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于針石火焫之痛何如？腸胃之厚薄堅脆亦不等，其于毒藥何如”？論證了體質差異的存在。素體陰虛，肝腎不足，或先天稟賦不足，加上后天調攝不當，導致肝腎陰虛、虛火妄動，煎熬津液而成痰，凝聚于頸部而成癭；或素體陽虛，腎火無以溫煦，或氣虛不運，阻遏不暢，無以運化血液，氣血凝滯，聚結而癭。陰虛質、陽虛質、氣虛質人群易生甲狀腺疾病，這與徐志偉[9]等學者的研究相似。因此對于甲狀腺疾病的預防，也可從改善和調理體質入手，辨體調治與鍛煉身體相結合，方可陰平陽秘，以平為期。

1.5 勿略環境，定期排查

甲狀腺疾病的發生早有文獻指出與環境關系密切。如《諸病源候論》謂[6]：“癭者……亦日飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。《雜病源流犀燭》[10]指出：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結囊如癭，皮色不變，不痛不癢。” 中醫認為“天人相應”，天即指自然環境和社會環境，對于不同居住環境的人群所患疾病也各異。對于癭病患者，多為內陸山區缺碘及沿海高碘人群，因此對于缺碘性甲狀腺疾病高發地區和平素嗜好海鮮家庭的人群，更應注意飲食中碘的攝入量，注重定期體檢，排查甲狀腺疾病。

2 既病防變

既病防變強調的是要把握疾病的病因病機和現狀，根據五臟(五行)之間生理病理相關性，掌握疾病的傳變規律，早期診斷，及時治療，治已病防未病，杜絕病情的進一步惡化和傳變，正所謂“上工救其萌芽”。如對于已出現的甲狀腺腫要及時治療，予以“結者散之，留者攻之”，防止進一步加重或惡化。

2.1 疏肝理氣，消癭散結

痰結是癭病總的病機，正所謂“無郁不成痰”，痰的形成多歸于肝郁，這也符合癭病多發于婦人的特點。肝主調暢氣機，氣機郁滯多因肝失條達、忿郁太過、憂思惱怒、氣郁血滯、氣滯血瘀結于頸部，故發癭病。現代醫學也認為，情志對于甲狀腺疾病的發生起著重要作用。甲狀腺受交感神經及副交感神經支配，各種原因所致的精神過度興奮或過度憂郁，均可使人體處于高度應激，腎上腺皮質激素分泌過高，可導致甲狀腺激素過度分泌或T淋巴細胞功能異常而發病[11]。因此對于癭病的防治要常理氣機、調暢情志，及時控制疾病的發展防止惡化。臨床上一方面可指導患者注重疏通情志，節制各種不良情緒，消除不健康的心理狀態；另一方面可給予中醫藥辨證施治，如逍遙散、小柴胡湯、二至丸等隨證加減。

2.2 清化痰瘀，解毒散結

痰瘀互結是甲狀腺疾病發病的關鍵，早在《雜病源流犀燭》[10]中就有記載：“癭瘤者，氣血凝滯，年數深遠，漸長漸大之癥。”氣郁、痰濕、瘀血留注，氣血不運，氣滯血瘀，瘀血與痰濕凝結上逆于頸部而成癭。因此，對于甲狀腺疾病的預防要注重防變，如發現甲狀腺結節、甲狀腺瘤等無手術指征的病變，多因痰瘀互結所致，應及時予以中醫藥調理。但已病成痰，應以清化痰瘀、解毒散結貫穿其治療始終，可重用夏枯草、貓抓草、山慈菇，三者均有化痰散結之功，亦可配伍海藻玉壺湯、消瘰丸、逍遙散等方藥辨證加減；甲狀腺炎病人多因三陽經受邪而致，宜注重清熱解表化痰，可用柴葛解肌湯、栝樓牛蒡湯等加減；甲亢病人多虛實夾雜，實為痰邪化火，虛則肝腎陰虛，陰虛陽亢，治療則應注重標本兼治，既要清熱化痰亦要滋養肝胃[3]，可以四逆散、二至丸、一貫煎、沙參麥冬湯等加減辨治。

2.3 及時手術，祛邪匡正

蔡炳勤中醫手術觀的核心理念即“祛邪為匡正，邪去更扶正”，以促進機體健康為最終目標[11]。因此，對于有手術指征的甲狀腺疾病，特別是甲狀腺癌，應指導患者盡早進行手術治療，防止腫瘤轉移至淋巴結等處影響疾病的預后。中醫對外科手術堅持“祛邪以救本，祛腐不傷新，祛邪不傷正”的觀念，而手術為金刃之傷必然耗傷氣血。中醫理念對外科圍手術期病人的處理注重細節，講究內外結合，外治手術使痰濁之邪已去，外科術后通過中醫內治調理扶助正氣，使得患者康復更快。如我科的甲狀腺術后患者給予吳茱萸、粗鹽炒熱外敷可有效緩解疼痛，防止肩頸綜合征；中藥沐足、耳穴壓豆等處理均可有效改善甲狀腺術后患者的睡眠，促進快速康復。

3 已病防復

已病防復強調的是疾病經治療后病邪已除，但正氣未復，此時應注重調攝，謹防疾病的反復發作及并發癥的出現。

3.1 術后調治，防止復發

如對于分化型甲狀腺癌患者強調早期手術治療，術后存在復發或轉移的風險。因此，術后預防疾病的復發是關鍵，不僅需要注重術后復查，更要注意術后調治。中醫防治理念在甲狀腺癌術后病人調治方面起重要作用，一方面可根據患者的情況辨證施治，采用疏肝解郁、益氣健脾、祛瘀解毒、扶正祛邪等中醫藥治療方法；另一方面指導患者應遠離六淫疫氣，慎起居、節飲食、勿作勞。蔡炳勤強調癭病術后患者應加重軟堅散結解毒之力，類似于現代醫學的抑制術后甲狀腺增生的治療，常用的中藥有牡蠣、土茯苓、夏枯草、鵝管石、白芥子、黃藥子等[11]。

3.2 術后辨證，防治并發

中醫講究整體觀，對于疾病的治療不僅僅是祛邪，更要注重術后的固本調治，防治并發癥。筆者根據蔡炳勤50余年的甲狀腺圍手術期中醫辨治經驗總結，臨床應用對甲狀腺術后聲音嘶啞、咳嗽等并發癥的防治療效顯著。甲狀腺術后聲音嘶啞多為喉返神經麻痹所致，急性期可選用牛蒡解肌湯疏風清熱、化痰祛瘀，慢性期根據病因病機的不同辨證施治，如肺陰不足給予養陰清肺湯養陰清肺利咽；脾氣虛弱給予六君子湯補中益氣、健脾化痰；肝郁氣滯給予四逆散合溫膽湯疏肝解郁，理氣化痰[12]。甲狀腺手術多采用氣管插管全麻，手術室空調的使用更易患者感受風邪與痰相結，故甲狀腺患者術后多見咽痛咽癢、咳嗽咳痰等，早期可給予牛蒡解肌湯疏風清熱化痰、行氣活血化瘀，后期可給予養陰清肺湯養陰扶正，效果顯著[13]。

3.3 辨證施治，標本兼顧

合理應用中醫藥治療可降低甲狀腺疾病的復發，也可有助于患者術后的快速康復，提高生活質量。同時，根據甲狀腺術后患者是否采用優甲樂內分泌治療或放射性碘治療的情況，中西醫結合須全面辨治，服用優甲樂患者呈現臨床類甲亢表現，中醫辨治需注重益氣養陰、標本兼顧，可選用參貝飲或增液湯隨證加減；甲狀腺術后未能及時就診出現甲狀腺功能減退者，中醫辨治需注重健脾補腎、溫陽固本，可選用右歸丸合附子理中湯加減。

4 結語

綜上所述，甲狀腺疾病的發病率不斷升高，對人們生活及社會經濟帶來很大的負面影響。在甲狀腺疾病的防治方面，中西醫各有所長。西醫強于治，如手術、放療、內分泌治療、靶向治療等干預性手段較為豐富，而在疾病的預防方面較為薄弱。中醫由于外治手段的局限性，在手術方面多有不足，但注重疾病的預防，術后康復調理手段豐富，通過情志調節，結合飲食、氣功、中藥導引等手段，保持人體健康或預防疾病復發等方面更具優勢。因此，從病因病機著手，探討中醫理念對于甲狀腺疾病的防治具有至關重要的指導意義。