單兆偉運用溫經湯治療女性腎虛泄瀉經驗?

顧培青，沈 洪，單兆偉

(江蘇省中醫院消化科，單兆偉全國名中醫傳承工作室，南京 210029)

單兆偉教授(1940年10月～)為全國名中醫，中華中醫藥學會脾胃病分會名譽主任，國家優秀中醫人才專家指導委員會委員，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，南京中醫藥大學博士研究生導師，師從孟河醫派傳人、中醫內科學首批博士研究生導師張澤生教授以及國醫大師徐景藩教授。從醫50余年，對脾胃病治療造詣頗深，形成了“崇尚補益脾胃，注重正復邪安；藥用輕清醇正，補益脾胃氣陰；精于藥用配伍，善用巧用藥對；顧護后天之本，斡旋氣機升降；善用食補療法，頤養天然之氣；倡導怡情悅性，揆度攝生起居”[1]的學術思想和用藥特色。筆者幸得教誨，現將其運用《金匱要略》溫經湯治療女性腎虛泄瀉經驗總結如下。

1 溫經湯主治之探討

溫經湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“問曰：婦人年五十，所病下利，數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當以溫經湯主之。[2]”原文明言溫經湯主治婦人之下利，但后世對此有疑義。《醫宗金鑒》認為“下利”當為“下血”[3]，這樣似與文中“此病屬帶下”等文義相符。單兆偉認為，溫經湯證固然屬女性年過半百、沖任虛寒、瘀血內停之證，但此類患者常常以腹瀉為主訴。溫經湯證病位深及肝腎，女子七七，腎氣虧虛，天癸竭，沖任陰血衰少，加之肝經宿有留瘀，新血難生，少陽生生之氣難成，虛寒內生，火不暖土，故臨床多以泄瀉為主要表現之一。并指出在溫經湯方藥后的備注中，張仲景特別強調“亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”。顯然是說溫經湯除主治婦人年五十之下利證外，也能治療女性肝腎虛寒兼有瘀血所致之不孕癥以及崩漏等月經病。如將前文“下利”改為“下血”，反與此處“兼取崩中去血”語義重復，文義不通。故原文“病下利數十日不止”當為張仲景本意。

2 溫經湯主治下利之病機

2.1 脾、肝、腎三陰虛寒是主因

尤在涇《金匱要略心典》認為，溫經湯證之下利(泄瀉)屬于瘀血作利：“此為瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。[4]”單兆偉認為，尤在涇此論有失偏頗。條文中張仲景雖然主要描述了陰虛瘀熱的證候特點，指出潛在的病因“曾經半產，瘀血在少腹不去”，但不能忽略其發病時間在“婦人年五十”。若因瘀血作利，半產之后當時可曾出現腹瀉？為何年五十而病下利？七七腎氣衰當為主因，臟氣虛衰、火不暖土、虛寒內生乃是此泄瀉的根本病機，瘀血留腹只是誘發和加重臟腑虛衰的重要誘因。結合方藥以方測證，溫經湯證顯然是以肝腎虛寒、沖任虧虛為主證，溫經湯之泄瀉當屬脾肝腎三陰虛寒所致，沖任血瘀是臟腑虛寒的誘因也是兼夾證，溫經湯方藥以溫經祛寒(在經為沖任，在臟為脾肝腎)、潤養血海為主，佐以化瘀，而非“但去其瘀而利自止”。溫經湯證之虛是脾肝腎俱虛，脾腎陽虛、肝血不足、腎精虧少是陰陽兩虛。溫經湯證之虛是虛瘀相因，表現為陽虛(下利、少腹里急、腹滿)與陰虛瘀熱(暮即發熱、手掌煩熱、唇口干燥)之象并見。

2.2 虛瘀相因、寒熱錯雜為特點

溫經湯證之瘀有以下特點：首先，瘀血在胞宮、在沖任，與肝腎關系密切，患者常見小腹痛、脅痛、易怒、易煩躁、舌質黯紫有瘀點、脈沉細澀等臨床表現。其次，由于瘀血阻滯導致肝木春生之氣受戕，木不生火，心之君火不明，火不暖土，虛寒內生；且木郁則克土，脾胃升降必受影響。《黃帝內經》中“春傷于風，夏為飧瀉”“逆春氣則少陽不生，肝氣內變”“此春氣之應，養生之道也；逆之則傷肝，夏為寒變”即是此意。再者，瘀血不去，新血難生，因瘀致虛，加之天癸竭、沖任氣血虛衰，遂成血海干涸、陰虛瘀熱之象。最終形成虛瘀相因、寒熱錯雜的復雜病機與臨床表現。在用藥方面，溫經湯中主要以吳茱萸、桂枝、生姜溫經驅寒，又配伍當歸、川芎、芍藥、阿膠、麥冬、丹皮等大量滋養陰血、潤燥化瘀的藥物。

3 溫經湯治療腎虛泄瀉的具體使用

溫經湯以吳茱萸為君藥，吳茱萸辛苦性熱，入肝、腎、脾、胃經，一藥而祛肝腎脾之寒，五更瀉之四神丸即選吳茱萸散寒止瀉。方中當歸、川芎、芍藥、阿膠、生姜共奏養血散寒之功；桂枝、丹皮活血祛瘀；人參、甘草、半夏、麥冬取麥門冬湯方意，滋養肺胃而平虛火之逆，有培土生金、滋水之上源的妙處。

單兆偉指，出女性的慢性腹瀉泄下清谷，受涼加重，脈象沉細或細澀，舌質淡黯有齒痕或瘀點，常伴有月經量少色黯或淋漓延期，其人多形瘦而皮膚干燥，是溫經湯應用的主要適應證。其中脈象沉細是辨證的關鍵所在，如不是沉細脈則不宜用溫經湯，用之多易出現口干口苦等上火表現。如脈象弦緊者，多屬土寒木乘則宜小建中湯、黃芪建中湯、理中丸、痛瀉要方之屬；亦有脈象弦滑者，多屬水濕內停，宜五苓散、豬苓湯之類。單兆偉用溫經湯常根據臨證化裁，寒象較重者改桂枝為肉桂，改人參為紅參，或加小茴香、川椒等加強溫經散寒止瀉之功；瘀象較重者合用失笑散、金鈴子散，或加乳香、沒藥、紫丹參等，取張錫純活絡效靈丹之意。

4 典型病案

案1：徐某，女，30歲，職員，2017年6月20日首診：主訴腹瀉間作2年余，患者大便素稀溏，每日2～4行，受涼、冷食、勞累等誘因后腹瀉加重，甚則水樣瀉，畏寒手足涼，月經量少、色黑，經期2～3 d即凈，經前腹痛、口干偶苦，舌質淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈沉細微。已婚育有一子。辨證屬沖任虛寒、寒凝血瘀，處方溫經湯加減：吳茱萸9 g，當歸10 g，川芎10 g，炒白芍10 g，紅參10 g，桂枝12 g，阿膠10 g(烊化)，牡丹皮6 g，干姜6 g，炙甘草6 g，姜半夏6 g，麥冬10 g，小茴香3 g，7付水煎服，每日1劑。2017年6月27日二診：大便已成形，每日1～2行，舌質淡有齒痕，苔薄白，脈細。前方改吳茱萸為3 g，繼服14付。2017年7月11日三診：大便成形，每日1～2行，月初月經來潮，顏色較前轉紅，經量較前增多，經期4 d，痛經好轉。惟覺口苦明顯。6月27日煎方去小茴香，加青蒿10 g、姜竹茹10 g，7付水煎服。后患者間斷服藥1月余停藥。

按語：女子以血為本，以肝為先天。溫經湯溫沖任、滋血海、化瘀通經，一般適用于女性。本患者雖年僅而立但脈沉細微，仍屬肝腎(沖任)虛寒、寒凝血瘀之證，給予溫經湯加小茴香加強散寒止痛止瀉效果。單兆偉認為溫經湯君藥吳茱萸，不宜久服。因吳茱萸有小毒，《黃帝內經》有云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也。不盡，行復如法。”同時溫經湯證病位在肝腎沖任，病屬厥陰，厥陰寒凝一去即易轉出少陽，出現口苦、脈由沉細轉弦，臨證應及時轉換方藥，不可執一而終。二診見效即將吳茱萸減量，三診見口苦即去小茴香，加青蒿、竹茹清上逆之膽熱。

案2：駱某，女，46歲，小學教師，2017年8月18日首診：主訴大便不成形10余年。患者大便溏，每日2～3行，時有排便不暢，納差，噯氣頻，周身疼痛不適，以頸肩后背為甚，手觸疼痛處即噯氣，善太息，多夢易醒，醒后難以再入睡，已絕經4年余，口干時有口苦，形體干瘦，皮膚口唇干燥，舌淡紅，苔薄，脈沉細澀，辨證屬肝經瘀滯、沖任虧虛、虛瘀相因。處方溫經湯加減：吳茱萸5 g，當歸10 g，川芎6 g，炒白芍15 g，黨參10 g，桂枝10 g，阿膠10 g(烊化)，牡丹皮12 g，干姜6 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，麥冬15 g，黃連3 g，生龍齒15 g(先煎)，酸棗仁15 g，生蒲黃10 g(包)，7付水煎服，每日1劑。2017年8月25日二診：大便稍成形，睡眠有改善，仍噯氣頻，周身疼痛不適，以頸肩后背為甚，手觸疼痛處即噯氣，善太息，舌淡紅，苔薄，脈細澀。上方川芎改為10 g，去蒲黃加熟地10 g、生麻黃3 g，14劑水煎服。2017年9月8日三診：大便好轉，周身疼痛減輕，寐差反復，噯氣口苦，舌淡紅，苔薄，脈細弦。上方去吳茱萸，黃連改為6 g，7劑水煎服。2017年9月15日四診：睡眠改善，大便好轉，舌淡紅，苔薄，脈細小弦。上方黃連改為3 g，繼服14劑。后繼予養血疏肝降逆之法調養3月余，諸證悉減，唯絕經未愈。

按語：患者提前絕經，身瘦形虧，顯然沖任氣血虧耗，素因工作原因易怒易憤，久致肝經氣滯血瘀，瘀阻而新血不生，沖任氣血暗耗，虛瘀相因。肝郁血少，心失所養，故見太息、失眠；肝胃不和、沖氣上逆，故見噯氣頻頻。一診中加黃連一可除煩助眠，二可降逆安胃，配方中半夏、干姜、黨參，有半夏瀉心之意；加龍齒、酸棗仁養心安神，加蒲黃化瘀通經。二診患者強調頸肩后背僵痛，乃督脈、太陽經氣血不利所致，加熟地、麻黃取陽和湯之意，熟地滋肝腎而養血，麻黃調血脈、通腠理，《神農本草經》謂能“破癥堅積聚”。本案肝郁之象較重，后期調養以滋陰養血柔肝體、理氣化瘀疏肝用為重點。