依據監護大數據精準防護主動脈夾層術后患者消化道并發癥

郭敏，周詩揚,王永婷,崔曉華,凡翠華,曹瑩,呂亞敏,宋先榮

急性Stanford A型主動脈夾層(Acute Type A Aortic Dissection, AAAD)是病死率極高的大血管疾病，早期診斷并積極手術治療是挽救患者生命的唯一有效辦法[1]。研究顯示，主動脈外科圍術期腹部并發癥總發生率為21%，而普通心臟手術僅為2%[2]。早期腹部術后并發癥如腹腔間隔室綜合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)、腸麻痹、應激性胃腸潰瘍出血、腸缺血壞死等，臨床癥狀隱匿，不易早期發現，目前又缺乏有效監測方法，致死率高。護理大數據的價值在于通過處理分析大量的護理數據從而改善護理方法、提高護理質量，保障患者安全[3]。本研究通過應用監測大數據指導護理，對2018年6月至2019年6月收治的123例Stanford A型主動脈夾層患者術后腹部并發癥行預見性護理，取得較好的臨床效果，報告如下。

1 臨床資料

123例Stanford A型主動脈夾層患者，均經CTA、彩色多普勒超聲心動圖確診。男84例，女39例；年齡26～70(47.9±12.1)歲；體質量49～108(72.3 ±17.8)kg。在全麻、深低溫停循環、選擇性腦灌注下完成：升主動脈置換+全弓置換+象鼻支架術59例，帶瓣升主動脈置換(Bentall)+全弓置換+象鼻支架術26例，David+全弓置換+象鼻支架術19例，帶瓣升主動脈置換(Bentall)+ 右半弓置換12例，帶瓣升主動脈置換(Bentall)+ 右冠狀動脈旁路移植術6例，帶瓣升主動脈置換(Bentall)+全弓置換+二尖瓣置換(MVR)1例。結果發生消化道并發癥26例，包括ACS、腸麻痹、應激性胃腸潰瘍出血、腸缺血壞死，無1例死亡,呼吸機使用時間8～145 h,住ICU時間87～281 h。

2 基于監護大數據的精準護理

2.1硬件軟件配置 利用我院自動化辦公系統(HOA系統)，醫院管理信息化系統(HIS)、把ICU患者床單位使用的高科技醫療設備監測數據、呼吸機等設備參數通過各種接口(模擬、DICOM、網絡)以數字信息方式海量保存。使用Excel電子表格、App、Web服務器(SAAS)解決方案集成不同數據源數據，整合數據建立護理監護模型，進行可視化預警展示。方法：用Excel設計我院ICU心血管特護單，點擊心血管重癥監護，界面顯示Excel特護單，監測項目包括生命體征監測數據值、床旁血液凈化數據值、呼吸系統監測數據值、神經系統監測數據值、24 h出入量監測數據值(包括胃腸道出入量、尿量、靜脈輸入量、第三間隙引流量)、腹壓監測數據值、腹圍監測數據值、腸鳴音次數等。高級生命支持設備如IABP、ECMO支持參數、檢驗值、監護儀數據能自動在Excel表內自動生成，人工監測的數據人工錄入。點擊Excel監測項目，使用Minitab軟件和趨勢分析工具，形成的正態分布圖、趨勢圖界面就會出現，而且折點有紅色預警。正態分布圖的上下限、趨勢圖的折點是根據國家高等教育規劃教材上的診斷標準和專家共識設定。用鼠標點擊特護單監測項目，如血壓，醫護人員就可以了解患者血壓波動情況，升高或降低趨勢，監測數據是否超出正態分布折點的紅色警示，如超出則盡快報告醫生積極干預。

2.2腹部并發癥護理

2.2.1ACS的觀察與護理 ACS是一種尚未得到重視而預后極其兇險的并發癥。腹脹是常見的臨床癥狀，是導致腹內壓增加的重要因素。而所有能致腹內壓增加的因素，都可能產生ACS[4]。文獻報道，急性ACS在外科ICU中的發生率可達5%～14%[5]。為預防ACS的發生，Stanford A型主動脈夾層術后要密切觀察患者胃腸功能，做到早預防、早發現、早治療。因此，Stanford A型主動脈夾層患者術前檢查時，注意發現夾層累及腸系膜動脈;并存動脈粥樣硬化的患者，術中體外循環與阻斷主動脈、術中術后因循環衰竭血管活性藥物用量大的患者，出現過低血壓、低灌注的患者，此類患者術前術后啟動腹圍(手工軟尺測量)、腹膜內壓數據監測，密切觀察病情變化，積極早期干預。腹膜內壓常通過膀胱測壓獲得，傳統的方法是排空尿液通過Foley導尿管注入100 mL生理鹽水，連接測壓器，但此法容易導致上行感染。改進測壓法：不通過Foley導尿管注入100 mL生理鹽水，在有尿的情況下，根據上1 h尿量決定夾閉尿管時間，膀胱儲尿接近約100 mL后連接測壓器，測壓完畢，打開尿管，排出尿液。利用膀胱內自然尿液測壓，操作簡化，降低污染、感染概率。正常腹內壓為0.67～0.93 kPa，當腹內壓≥1.60 kPa時為腹腔高壓，腹內壓≥2.67 kPa時，會影響到腹腔內和腹膜后臟器血流灌注，使膈肌抬高，進而產生一系列病理生理改變和功能障礙，且威脅到患者生命時應剖腹探查[6]。趨勢圖折點警示設定為1.60 kPa，一旦腹內壓≥1.60 kPa紅色報警，及時干預或報告請示上級醫生。使用可視化預警管理工具后，根據患者病情決定腹圍、腹壓監測間隔時間，需要查看趨勢時，單擊腹壓監測項目，就可以看到腹壓發展趨勢圖界面，到達報警設置點就會紅燈閃爍。本組2例患者通過腹圍、腹內壓監測，腹內壓≥1.60 kPa時趨勢圖紅色折點開始閃爍警示，護士及時報告醫生，及時給予床旁X線、B超檢查，積極干預，最后患者痊愈出院。

2.2.2腸麻痹的觀察與護理 術后胃腸動力、吸收分泌功能異常以及屏障功能缺失，是主動脈外科圍術期常見并發癥之一，主動脈手術后麻痹性腸梗阻的發生率明顯高于普通心臟手術[2]。腸麻痹首發癥狀是腹脹，腸鳴音減弱或消失。腹脹是一種常見的臨床癥狀，許多原因都可以誘發，多見于胃腸功能障礙、腸梗阻、急性腹腔感染，要注意鑒別。腹脹會影響到腹腔內和腹膜后臟器血流灌注，灌注減少如沒有及時糾正會引起一系列嚴重并發癥。本研究利用正態分布圖、趨勢圖監測腸鳴音次數，腹脹時腹圍數據變化趨勢，及時采取有效干預措施，阻止病情進展惡化。本組23例患者術后出現腸鳴音減弱、腹脹，早期給予腹部按摩、翻身，胃管代替肛管插入肛門排氣，同時使用中藥大承氣湯(生大黃、厚樸、枳實、玄明粉各10 g煎湯)保留灌腸或鼻飼，1次/6 h，20例癥狀好轉；3例經上述處理不見好轉，腸鳴音、腹脹趨勢圖紅色警示，趨勢顯示惡化，向腸麻痹發展，立即給予制熟甘遂0.3～0.6 g經胃管注入。甘遂為峻瀉劑，具有促進腸蠕動，改善微循環功能作用，其促動力作用強于任何中西藥，是治療腸麻痹的經典藥物[7]。患者24 h后出現腸鳴音，癥狀逐漸減輕，72 h后腸鳴音逐漸恢復正常。

2.2.3應激性胃腸潰瘍出血的觀察與護理 ICU危重癥患者在發病后24 h內即可發生應激相關的胃腸道黏膜損傷，1～3 d發生率為75%～100%，出血發生率為1%～17%，穿孔為1%；且出血、穿孔一旦發生，病死率將明顯升高，可達50%～80%[8]。應激性潰瘍一般無明顯前驅癥狀(如胃痛、反酸等)，再加上Stanford A型主動脈夾層患者術后因機械通氣、鎮靜藥物的使用，臨床表現主要是消化道出血、黑便。術前為預防術后應激性潰瘍，常規靜脈給予質子泵抑制劑奧美拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL 靜脈滴注，1次/12 h, 連續3 d。臨床研究發現，早期腸內營養對危重癥患者不僅具有營養支持作用，持續的食物刺激還有助于維持胃腸黏膜的完整性，增強黏膜屏障功能[9]。因此，Stanford A型主動脈夾層患者病情平穩、無禁忌證則應盡早腸內營養。定時監測胃液pH，當腔內pH≤3.5～4.0時，給予5%碳酸氫鈉注射液鼻飼中和。胃管內引流出血性胃液或咖啡色胃液時，立即給予4℃ 0.9%氯化鈉注射液灌洗，云南白藥2 g+0.9%氯化鈉注射液20 mL鼻飼或去甲腎上腺素8 mg+4℃ 0.9%氯化鈉注射液200 mL灌洗，必要時纖維胃鏡下止血。本組15例患者術后引流出咖啡色胃液，經上述處理出血停止；2例胃液呈血性，立即4℃0.9%氯化鈉注射液200 mL灌洗，連續2次后，云南白藥2 g+0.9%氯化鈉注射液20 mL鼻飼，效果良好。Stanford A型主動脈夾層患者術后常規放置胃管，早期不使用負壓，自然引流，有咖啡色胃液和出血時使用負壓引流，但負壓不可過大，可參考成人吸痰負壓值，以免損傷胃黏膜。

2.2.4腸缺血壞死的監測與護理 術后因腸系膜上動脈阻塞或非腸系膜上動脈阻塞而至腸缺血壞死并發癥的早期臨床表現不典型，隨著病情進展，患者會有腹脹、壓痛、腹膜刺激征、腹腔滲液，目前早期缺少有效的監測方法，反復、定時、認真觀察和物理檢查腹部是唯一有效方法[10]。Stanford A型主動脈夾層術后患者由于病情重、呼吸機輔助時間長，同時為了減少患者人機對抗和提高治療舒適度，使用鎮痛鎮靜藥物。因此，患者腹脹、腹痛等不適感覺較為遲緩，主訴較少，導致腹部并發癥發現、治療滯后。Stanford A型主動脈夾層術后沒有消化道癥狀時每4小時人工測量腹圍1次，每2小時聽診腸鳴音1次；有消化道癥狀時每小時測腹圍、半小時聽診1次，把每次觀察、監測、檢查到的癥狀體征變化數據輸入特護單，通過趨勢分析及時、直觀發現問題，及早干預。術前有腔隙性腦梗史、冠心病，夾層分離到腸系膜開口處的患者，其術后可能發生腸缺血壞死，做好護理預案；術后即啟動大數據可視化監測有無腹脹、腹圍、腸鳴音，患者清醒后每小時監測記錄有無腹部疼痛，評估疼痛程度、有無腹膜刺激征。如監測數據接近折點立即報告醫生，必要時立即手術剖腹探查。本組1例患者監測數據紅色警示后立即報告上級醫生，行剖腹探查，發現腸管缺血壞死，腸管切除后患者痊愈出院。臨床營養支持是20世紀臨床醫學中的重大發展之一，已成為危重患者救治中不可缺少的重要措施[6]。體外循環使血液在各臟器重新分布，導致胃腸道血流驟降，產生低灌注，使胃黏膜缺血，加上缺血再灌注過程中大量氧自由基產生，手術創傷，以及全身炎癥反應，易引起黏膜損傷，形成潰瘍。有研究表明，食物的刺激有利于消化系統的反射調節和腸動力的恢復[11]。早期腸內營養能為胃腸黏膜直接提供一定營養底物，刺激胃腸激素分泌，從而保護胃腸黏膜屏障功能，減輕細菌或內毒素易位引起的高代謝反應及并發癥[12]。2013 Umezawa Makikado等[13]發表了一項在心臟外科ICU中對體外膜肺氧合心臟支持(VA-ECMO)患者制定營養支持方案的前瞻性研究，結果表明早期腸內營養在成人VA-ECMO患者中是可以耐受的，能量目標為105 kJ/(kg·d)，所有患者均未發現相關并發癥。我國《成人經鼻胃管喂養臨床實踐指南》[14]推薦，危重患者只要胃腸道解剖與功能允許，建議發病后早期(24～48 h)開始鼻飼，證據等級1a，推薦級別A。成年危重患者營養評估與支持治療指南[15]指出，是否存在腸鳴音或肛門排氣，不作為ICU患者實施腸內營養的條件。因此，Stanford A型主動脈夾層術后24 h沒有應激性潰瘍出血者，無論有無腸鳴音，為了生理、術后創傷修復需要，常規給予腸內營養支持。術后首次腸內營養支持食物是大米和小米混合熬制的無渣漿液100 mL，胃管注入后夾閉胃管，4次/d，20：00為最后1次，夜間停止鼻飼，盡量維持正常的生活規律和胃腸生物鐘。第4次注入前回抽胃液，胃內容物超過100 mL 不再注入。鼻飼第2天，由營養師、主管醫生、護士進行綜合、全面評估，制定個體化的營養管理方案。對于BMI≥30的61例患者，術后第1天腸外營養支持只給予復方氨基酸注射液靜脈輸入。另外，Stanford A型主動脈夾層患者圍術期強烈的應激反應常伴隨頑固的胰島素抵抗和應激性高血糖[16]，要密切觀察血糖變化。美國內分泌協會和糖尿病協會均推薦危重患者圍手術期血糖應維持在7.72～9.99 mmol/L，根據血糖值添加碳水化合物。在營養支持過程中，每天需要檢測尿素氮、血肌酐、鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷酸鹽，每周需要檢測三酰甘油、前白蛋白、C-反應蛋白，當營養支持充分時，前反應蛋白上升，C-反應蛋白下降[17]。

3 討論

Stanford A型主動脈夾層術后腹部并發癥影響因素多，發病率高，病死率高。通過應用大數據預見性護理可以幫助醫務人員從儀器監測，手工測量獲得的臨床大數據中及時捕獲風險預警信息，早期發現、早期診斷，早期采取針對性或預防性的護理措施進行干預可以降低并發癥發生率、病死率。本研究應用自動化辦公系統、醫院管理信息化系統、數據可視化管理工具將特護單內大量的監護大數據圖形化，形成正態分布圖、趨勢圖，再加設報警系統，警示可能出現的并發癥和病情惡化趨勢，及時干預，可以防范、阻滯并發癥的發生、發展。術后48 h內需要密切觀察的數據很多，若呈正態分布，在正常范圍內波動，可以不做特殊處理，繼續密切觀察。正態分布圖、趨勢圖可以使醫護人員清楚地了解階段時間內需要密切關注的數據波動范圍，了解病情的轉歸，是否需要特殊處理、及時處理，紅色預警特別是對年輕醫護人員具有提示、重視、警示功能。趨勢線的作用主要體現兩個方面，一方面可以確認趨勢方向，是好轉還是惡化；另一方面通過趨勢線可以判斷疾病由量變到質變的發生，為醫生診斷、處理提供依據。折點強力提示醫護人員需要注意、重視、處理或報告上級醫生。早期營養支持，提供合適的營養底物，保護胃腸黏膜功能屏障，可以避免或減少應激性潰瘍出血的發生率。應用監護大數據對Stanford A型主動脈夾層術后腹部并發癥行預見性護理的效果較好，但目前臨床應用的大數據監護軟件模塊沒有危急值折點自動報警彈窗，這也是今后需要完善的方面。