疫情下的中國公共衛生服務體系：嚴峻挑戰與改革路徑

張 穎 熙

(中國社會科學院 財經戰略研究院，北京 100732)

引 言

新冠肺炎疫情是百年來全球發生的最嚴重的傳染病大流行，是新中國成立以來我國遭遇的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件。面對突如其來的嚴重疫情，黨中央統攬全局、果斷決策，把人民生命安全和身體健康放在第一位，集中統一領導，同時間賽跑，迅速打響疫情防控的人民戰爭，用8個多月的時間奪取了全國抗疫斗爭重大戰略成果。但同時，這場抗疫斗爭也是對我國治理體系和治理能力特別是對公共衛生應急管理體系的一次集中檢驗。習近平總書記在2020年2月23日舉行的統籌推進新冠肺炎疫情防控和經濟社會發展工作部署會議上發表重要講話：“在這次應對疫情中，暴露出我國在重大疫情防控體制機制、公共衛生應急管理體系等方面存在的明顯短板，要總結經驗、吸取教訓，深入研究如何強化公共衛生法治保障、改革完善疾病預防控制體系、改革完善重大疫情防控救治體系、健全重大疾病醫療保險和救助制度、健全統一的應急物資保障體系等重大問題，抓緊補短板、堵漏洞、強弱項，提高應對突發重大公共衛生事件的能力和水平。”[1]因此，如何構建完善、安全、高效的公共衛生服務體系，提高公共衛生治理能力成為一項重大課題，也是我們黨治國理政的重要內容之一。

本文圍繞如何進一步深化中國公共衛生服務改革的核心命題，擬從三個方面展開思考和研究：一是梳理我國在這次疫情防控工作中出現的典型性問題，對公共衛生服務進行深刻反思；二是提出未來中國公共衛生服務改革的目標和路徑；三是分析中國公共衛生服務改革與完善的重點領域，并提出相應的對策建議。

一、疫情下的我國公共衛生服務體系：問題與反思

(一)疫情下我國公共衛生服務領域存在的問題

1.傳染病網絡信息系統失靈。2003年非典疫情后，由政府投資、中國疾控中心(CDC)牽頭共同組建了一套覆蓋全國的傳染病與突發公共衛生事件監測信息系統(簡稱網絡直報系統)，以便在醫院接診傳染病人或疑似病人后，能夠快速上報、審核、分析和決策。但這套直報系統在我國發生疫情的最初階段并未發揮預報和預警作用。系統不能發揮作用的原因：一是系統自身問題。由于國家傳染病預警系統的預警模型本質上是規則模型，只能對已知疾病進行檢測和預警，而這次的新型冠狀病毒則是人類未知的新型病毒或者說是現有的傳染病病歷卡中不存在的病毒，因而系統無法自動檢測和鑒別，使得新型傳染病確認周期變長；二是系統使用問題。我國傳染病網絡直報系統設置了三級審核流程，即由臨床醫師填報，交醫院審核通過后還需通過縣、市疾控中心審核通過后才能正式上報。這種逐級審核機制盡管能減少誤報，但環節多、效率低，容易發生延報、漏報，甚至瞞報問題。另外，在實際操作中，大部分醫務人員依然使用口頭和文件上報形式，也導致該“橫向到邊、縱向到底”的傳染病網絡直報系統，由于軟件和硬件兩方面的缺陷，造成預警失靈。

2.應急物資供給不足。據新華社報道，以2020年2月6日為例，武漢市醫用防護服當日需求是5.99萬件，缺口是4.14萬件；醫用N95口罩當日需求是11.9萬個，缺口是5.68萬個；醫用護目鏡(包括面罩)當日需求是2.25萬個，缺口是1.92萬個[2]。醫藥物資供給不足主要來自需求、生產和儲備三方面因素。從需求看，出現疫情后，各行各業對口罩、藥品、消毒產品等產生大量需求，甚至出現搶購、過度防護等現象；從生產看，我國的疫情出現在2020年春節前后，很多醫藥企業已經停工停產，加上運輸行業運力不足，造成了短期內生產供應不上；從儲備看，我國在公共衛生領域的應急物資儲備尚有不足，應對突發性公共衛生事件的物資儲備體系尚需健全完善。應急物資是為應對嚴重自然災害、突發性公共衛生事件、公共安全事件及軍事沖突等應急處置過程中所必需的保障性物資。應急物資儲備在處理突發性事件初期發揮著至關重要的作用。

3.防控與治療分離。防控與治療分離實際上是指醫療服務與公共衛生之間的割裂，主要表現為臨床重治療而忽略人群疾病流行模式的改變，導致公共衛生不能發揮疾病早預防、早發現的作用。我國公共衛生服務體系由公共衛生服務體系和醫療服務體系共同組成。公共衛生服務包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生防治、應急救治、采供血、衛生監督、計劃生育等專業公共衛生機構。醫療服務包括城市、社區和鄉鎮組成的各級醫療機構。醫院主要承擔重大疾病和突發公共衛生事件監測、報告、救治以及國家規定的其他公共衛生服務職責。醫療服務與公共衛生的割裂導致傳染性疾病無法及時上報、及時控制和治療，嚴重影響了我國疾病防控機制的有效運行[3]。

4.初級衛生保健系統薄弱。盡管政府部門多年來在初級衛生保健領域投入了大量資金，但我國的基層醫療衛生服務依然任重而道遠。在我國出現疫情的初期，由于很多社區醫院不符合建立發熱門診的條件而沒有設立發熱門診，在一定程度上導致醫院就診人數增加，同時也加大了人群大規模交叉感染的風險。

因此，只有把基層分級診療做大做強，不再單純地依賴三級醫院，看病難、疾病預防等問題才能真正得到解決。

(二)疫情下對我國公共衛生服務體系的反思

2003年非典之后，我國建立起“中央、省、市、縣”四級傳染性疾病預防控制體系，并取得了“信息要公開透明，要早發現、早報告、早隔離、早診治，做好醫護人員自身的防護，防止院內交叉感染”等寶貴經驗。反思這次疫情中出現的網絡信息系統失靈、前期誤判、醫藥物資短缺及公共衛生和醫療服務之間分工機制不健全等問題，其根源在于我們放松了對突發傳染性疾病的警惕性以及醫療衛生領域長期存在的“重治療、輕預防”的偏科問題。對于中國的經濟和社會發展而言，我國的公共衛生服務體系仍需進一步完善和提高。

1.瘟疫長期與人類共存，公共衛生防疫將是一場長期戰役

在人類的歷史長河中，瘟疫的產生根植于人類文明之中，且時常伴隨其中。在中國，有文字記載和類似于大規模、蔓延全國范圍的“大瘟疫”就曾發生過幾十回。而人類同傳染性疾病的斗爭是無止境的，往往是一種傳染病消滅了、控制住，另一種新的傳染病又出現了。20世紀70年代以來，結核、鼠疫、白喉等傳染病復蘇，艾滋病、埃博拉、出血熱、裂谷熱、瘋牛病、軍團菌、萊姆病等新發傳染性疾病相繼流行[4]。學會與瘟疫共生，在瘟疫后繼續前行，是人類從一次次瘟疫災難中得到的重要啟示[5]。從科學與歷史的角度看，我們要對人類與傳染病、瘟疫共生共存的事實持客觀、理性的認識。既然人類與傳染病之間是長期共存的，這就意味著我們的防疫抗疫工作也將是長期的、持久的。因此，應當進一步強化以預防為核心的公共衛生防疫意識，將一時的補短板、填空白轉為醫療衛生服務能力建設的持續改進。

掘進機坐標系統主要包括掘進機機身坐標系O0x0y0z0、回轉臺坐標系O1x1y1z1、升降回轉中心坐標系O2x2y2z2、伸縮油缸坐標系O3x3y3z3、截割頭坐標系O4x4y4z4。坐標系的建立原則是z軸與各個關節旋轉軸一致，y軸指向下一運動關節，x軸用右手定則確定。

2.疫情不僅是公共衛生危機，更是一場社會危機

從這次新冠肺炎疫情看，其已然超出公共衛生應對的范疇，演化為一種具有高度不確定性、高度復雜性的社會公共危機。人類歷史經驗表明，挑戰與危機往往會帶來社會與歷史的突變或質變，越是重大的危機越是如此。這種變化首先發生在人們的心態、對重大問題的認知以及價值理念方面。在疫情下，人們更真切地理解了“國家”的現實意義，更真實地看到了“市場”的另一面，也更清楚地明白了中國同世界的緊密關系。經歷這次疫情，我們比任何時期都更加理解健康與安全的重要性。公共衛生關乎人民的健康、生命，乃至國家的安全。過去，我們一直強調“發展是硬道理”“穩定壓倒一切”，今后，“健康”“安全”等議題也將被納入其中。公共衛生應當與政治、經濟、國防一樣，上升到國家安全戰略。而如何構建一個強大的“健康中國”“安全中國”將進一步考驗我們的治理能力與治理智慧。

面對檢驗，我們堅信，與世界其他公共衛生系統相比，中國在進一步提高公共衛生服務和應對突發公共危機方面擁有得天獨厚的制度優勢(黨的集中統一領導和強大的社區動員能力等)，并一定能夠實現兩者的跨越式提升。

二、中國公共衛生服務體系改革的目標與路徑

(一)中國公共衛生服務體系改革的目標

耶魯大學公共衛生系創始人查爾斯·溫斯洛認為，公共衛生是通過有組織的社會努力來預防疾病，延長壽命，增進身心健康與效率的科學與藝術[6]。國內學者曾誠認為，最理想的公共衛生服務是在管理和分配方面，基于以流行病學為基礎的信息系統，各類學術機構、管理機構和衛生保健工作人員相互協調成為有機的結合體。由此可見，公共衛生的最終目的是促進人的健康。

我國歷來高度重視健康事業的發展。隨著“健康中國戰略”的提出和實施，我國公共衛生服務體系從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。經過多年努力，我國已建立起以疾控體系為龍頭，以公共衛生監管部門、專業公共衛生機構、相關醫療服務機構等為主體，覆蓋城鄉的公共衛生體系[7]。這次新冠肺炎疫情發生后，習近平總書記在主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議中強調，“確保人民群眾生命安全和身體健康是我們黨治國理政的一項重大任務”。當前和今后一個時期，我們要強化頂層設計，以實現人民健康為目標，深化公共衛生服務體系改革，完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛生應急管理體系，為推進健康中國建設提供重要保障。

(二)中國公共衛生服務體系改革的路徑

2020年2月14日，中央深改委第十二次會議提出《完善重大疫情防控體制機制健全國家公共衛生應急管理體系》，再次強調要貫徹預防為主的衛生與健康工作方針，堅持預防為主、關口前移，以彌合醫療和衛生兩個體系的裂痕。新時期，深化我國公共衛生服務體系改革的核心是從根本上扭轉“重治療、輕預防”的觀念，以實現人民健康為目標，構建和完善“防、控、治、研、學、產”六位一體、聯合聯動的公共衛生服務體系，大力提高處理急難險重公共衛生事件的能力，全面提高公共衛生服務質量。

以預防為核心。深化體制機制改革，充分發揮我國的制度優勢，并把制度優勢轉化為預防和準備成果，在觀念、頂層設計、績效考核、政策保障上充分體現“預防第一”的核心理念，徹底改變“重治輕防”的局面。

以控制為根本。加強中央、省、市、縣四級疾病防控體系建設，重點圍繞信息直報網絡完善、行政職能改革、管理能力提升三大領域，構建集中統一、科學高效的公共衛生管理體系。

以科技為依托。加快科技研發攻關，加大藥品和疫苗研發力度，為公共衛生提供科技支撐；加快人工智能、大數據等新技術在疫情分析預測、疫情防控等領域的運用，切實提高公共衛生管理的科學性和有效性。

以教育為基礎。加大公共衛生學科教育改革，將疾病預防和應急防疫教育提升到與臨床醫學同等重要的地位；提高公共衛生領域人才培養的規模和質量，形成多層次、復合型、應用型的人才梯隊。

以產業為保障。加強研、學、產結合力度，充分發揮產業技術公共服務平臺在試驗驗證、信息服務等方面的作用，加大生物醫療及相關領域的創新支持和關聯項目的轉化落地，做大做強健康產業。

三、公共衛生服務體系改革的重點領域

(一)加大公共衛生領域的資金投入

長期以來，我國財政在公共衛生領域的投入水平一直偏低。首先，從政府醫療衛生支出占GDP比重看，2010年以來，發達國家的該指標在6%以上，而我國2018年的比重只有1.8%；(1)數據來源于《中國統計年鑒2019》。從醫療衛生支出占政府總支出比重看，美國、日本和新加坡的比重分別為24.4%、19.8%和13.5%，而我國只有7.1%。(2)數據來源于國際貨幣基金組織IMF數據庫。其次，從內部結構看，我們在預防領域的支出偏低：2018年，我國整個醫療衛生機構財政補助收入總額為6064.9億元，其中，醫院為2696億元，占44.5%；基層醫療衛生機構為1977.4億元，占32.6%；公共衛生機構為1243.3億元，占比僅為20.5%。最后，從衛生從業人員看，2018年底，我國衛生人員總數有1230萬人，和美國1900萬衛生人員總數相比，我們的衛生服務供給差距也是比較大的。(3)數據來源于《2019中國衛生健康統計年鑒》。因此，未來公共衛生服務的完善需要大量的、持續的財政資金投入。從國際經驗看，未來10年，中國的衛生費用有望擴大2～3倍[8]。因此，“彌合裂痕”的首要工作就是要彌合預防與醫療之間的資金投入差距，加大預防領域的資金投入力度，形成長效投資機制。對此，本文建議從頂層設計的角度，明確中央和地方政府的籌資責任，將公共衛生應急體系納入政府支出專項資金，在資金分配上注重向預防傾斜，調整醫、防之間的合理比例。優化財政投入模式，建立多渠道籌資途徑。公共衛生作為公共物品，中央財政在籌資中發揮著至關重要的作用。中央財政可以通過發行專項國債、福利彩票等方式融資；地方財政可以通過專項債券、PPP等方式吸引社會資本融資，形成以政府財政投入為主體、社會融資為輔助的多元化公共衛生應急體系籌資渠道。

(二)健全公共衛生應急響應機制

公共衛生應急響應機制主要包括：傳染性疾病網絡信息監測報告系統、疫情應急指揮與決策系統、物資儲備與投送系統等一整套應急管理機制。任何一個環節的疏漏都會導致整個響應機制失靈。

1.建立健全傳染病與突發公共衛生網絡直報系統。盡快完善預警系統本身，用基于大數據的條件模型替代基于已知結果的規則模型，加強對新型傳染病的偵測與鑒別；引入區塊鏈方式，建立中國傳染性疾病控制系統私有鏈，把各級醫院信息系統、電子病歷、檢測報告等內容同步寫入區塊鏈，通過智能合約方式實現觸發上報；建立統一的應急管理數據共享交換平臺，推動相關數據和病例資料的開放共享；建議取消逐級審核機制，改為直接由臨床醫師根據診斷結果上報，同時為了避免誤報可以事后由相關人員補充資料；完善問責機制，設立獎勵機制，尤其是對能提前預報疫情的醫生給予不同級別的獎勵。

2.加快完善疫情應急指揮與決策系統。構建反應及時、信息透明、統一部署、職責明確的應急指揮與決策系統。首先，要理順中央和地方的關系，明確相應職權范圍，既要堅持全國一盤棋原則，又要賦予地方一定的決策權。其次，建立集中統一高效的重大突發事件領導指揮常設機構，在各省設立中央直屬的公共衛生監督派駐機構，協調跨區域跨部門的力量，提升對公共衛生突發事件的應對處理能力。最后，加快中國疾控機構的體制機制改革，適當賦予疾控中心一定的行政權，提高疾控中心在整個醫療衛生系統中的地位，使其承擔更多的公共衛生領域的職責。

3.健全統一的疫情應急物資保障體系。加大公共衛生基礎設施投資，建立“中央應急物資儲備中心和區域物資儲備分中心”的中心—節點型儲備網絡，完善國家重點醫療物資保障調度平臺的信息化建設，積極開辟國際物資采購渠道；圍繞成立儲備領導協調指揮機構、建立儲備資金保障制度、優化物資動態管理、完善緊急征用機制等方面，建立健全統一調撥、區域協調、科學完備、高效節約的國家疫情應急物資保障體系；針對戰略物資儲備領域的立法空白，加快建立健全國家戰略物資儲備的法律法規，對戰略物資儲備的管理體制、存儲數量、輪換周期、資金保障、統計報告等方面作出明確規定，使國家戰略物資儲備有法可依、有章可循，便于監督檢查。

(二)深化醫療衛生體制改革

1.加快分級診療，做強基層衛生保健服務。分級診療要真正落實、基層衛生保健服務要真正強大關鍵取決于兩點：一是深化醫療衛生體制改革，讓優質的資源下沉。二是加大硬件投入，特別是信息化建設。建議進一步破除體制機制障礙[9]，完善醫聯體、專科聯盟、醫院集團等模式，引導優質醫療資源下沉；加大對基礎醫療衛生機構硬件和軟件投入，依托互聯網、大數據等現代科技，提高基層醫療衛生服務能力；完善以家庭為單位的服務模式，實施網格化的健康管理，密切掌握簽約服務對象健康狀況及危險因素。

2.完善數據系統，實現公共衛生與醫療服務的有效銜接。實現公共衛生與醫療服務有效銜接的前提是建設一個全國統一、區域協調、開放共享的醫療衛生大數據系統。這個系統包括傳染病和突發公共衛生事件網絡直報系統、居民基礎防疫數據、居民健康監測數據(電子病歷)、醫保社保數據、醫院藥品器械采購數據等。公共衛生和醫療機構在信息方面要實現協同共享，以便在預防監測和干預控制上形成防治一體的格局。本文建議由中央應急管理部門牽頭，聯合衛健委、工信部、公安部、交通運輸部等部門組織有關專業機構，跨部門、跨區域整合大數據資源，完善聯動協作平臺機制，推動多平臺運營支持與資源聯動，提高全國公共衛生數據庫的準確性與及時性，從而實現特定情況下更大范圍的快速協作和應急處置。

3.破除政策瓶頸，讓互聯網醫療發揮更大作用。新冠肺炎疫情發生后，移動醫療APP、微信公眾號、醫藥電商等各種互聯網醫療服務不斷涌現，在遠程會診、線上義診、信息匯總、科普辟謠及醫藥物資供應等領域發揮了重要作用。互聯網醫療解決了診療效率有限、醫療資源緊張的問題，讓社會各界再次認識到互聯網醫療系統不僅僅是一種補充，而是完全必要的。如何充分發揮互聯網醫療在公共衛生領域的重要作用是我國深化醫療衛生體制改革的重要內容之一。互聯網醫療能否真正發展起來，根本上還要取決于醫療體制自身的改革[10]。目前，互聯網醫療平臺只能對部分常見病和慢性病的復診患者提供問診服務。未來，隨著醫保逐漸放開，需要繼續深入探索“互聯網+”場景下的長處方和鼓勵醫生自由執業領域的改革，以真正實現線上線下完整的醫療服務閉環。

(四)深化科研教育改革

1.加強公共衛生與預防專業學科設置。公共衛生學科既是一門專業性極強的學科，又廣泛連接著公共管理學、經濟學、社會學、法學等多個領域。公共衛生學科在中國起步較晚，因此要培養更多、更優秀的公共衛生與防疫人才首先要加強相關學科的教學和科研力度，鼓勵雙一流大學設立高質量的公共衛生學院，在學科設置上鼓勵醫學、經濟學、管理學等多領域交叉；在現有公共衛生教育中增加應急預防、應急管理領域的專業設置，培養一批既懂公共衛生，又懂應急管理的多元化、復合型人才隊伍。

2.加大傳染病實驗室建設。在一流大學和科研機構增加建設重大傳染病國家實驗室，在各省市或醫療機構建立國家實驗室分部。前瞻布局一批重大突發傳染病專項研究，加快突發、新發傳染性疾病檢測的關鍵技術研發。全面開展流行病學、預防、藥物和疫苗研發，打通流行病學研究、基礎研究和臨床研究機構的交流渠道，形成疾病預防控制中心、科研單位與臨床醫療機構間信息、資源共享的聯動機制。

3.完善公共衛生領域人才培養。加強公共衛生領域人才建設必須要解決專業化人才培養不足、復合型人才匱乏的問題。建議加大對公共衛生領域人才的培養力度，設立若干國家級公共衛生應急人才培養基地與培訓項目，造就一批突發公共衛生事件應急管理和重大疫情防治領域的專業骨干人才。同時，將突發公共衛生事件的應急管理納入對各級行政領導干部風險管理能力培訓的重要內容，不斷提高其風險防范意識和應急管理能力。完善公共衛生人才準入、使用、待遇保障和激勵機制。在高端人才的培養與引進上，建議在待遇、科研經費、職稱晉升等方面增加政策傾斜，例如可參照教育部長江學者計劃及待遇，設立國家和省級公共衛生杰出人才崗位，以吸引更多國內外高端人才。基層人才的培養與選拔重點是要完善薪酬制度、績效考核制度、激勵機制和流動機制，充分調動基層人員的積極性，提高人才隊伍整體素質。