史大卓辨治慢性心力衰竭的臨床經驗

楊 朔

(北京市海淀區甘家口社區衛生服務中心，北京100037)

心力衰竭(心衰)是由任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征[1]。中國中醫科學院西苑醫院史大卓教授是北京大學醫學部和北京中醫藥大學教授、博士生導師，長期從事中醫及中西醫的臨床及基礎工作，在中西醫結合防治慢性心衰的長期實踐中積累了豐富經驗，臨床療效確切，現將史大卓教授辨治慢性心衰的臨床經驗總結如下。

1 史大卓教授對心衰的認識

史大卓教授繼承前人理論并結合臨床實踐，認為慢性心衰病機為五臟元氣虛損，以心氣虛、心陽虛為本[2]，瘀血、水飲等積聚為標。辨別慢性心衰患者的“虛”“瘀”“水”，探索三者的相互關系，是認識慢性心衰的關鍵。

從心衰的高危因素發展為結構性心衰，患者活動后乏力、氣短、心悸等均為氣虛表現，或有瘀血但水停并不明顯，隨著病情進展，氣虛加重，體力活動受限，動則喘促并出現四肢不溫、形寒怕冷等陽虛證。直至難治性終末期心衰，各臟腑功能受損，瘀血、水飲等表現更甚。慢性心衰癥狀、證候復雜多變，因虛致實，虛實夾雜，但其根本為“虛”“瘀”“水”三者互為因果。史大卓教授基于“虛”“瘀”“水”理論辨治慢性心衰，根據正虛邪實的輕重扶正祛邪，每獲良效。

1.1 五臟元氣虛損，氣虛、陽虛為本

(1)五臟元氣虛損 史大卓教授認為心臟功能減退與五臟元氣虛損有關[2]。本病病位在心，同時涉及五臟。心衰癥狀多由上焦心肺受損開始，心氣虛、陽虛，不能溫通血脈；肺宣降失職，則氣逆而喘，痰涎壅盛，繼而損及中焦。脾失健運，水濕內停，氣血生化無源，則納差、乏力、嘔惡、泄瀉、腹脹等；肝失疏泄，氣機失調，津液停聚，則脅脹、煩躁；下焦及腎，腎失溫化，膀胱氣化無力則少尿，腎不納氣則喘促。五臟傳變可復損上焦心肺，最終導致真氣耗竭，邪氣蘊結壅盛，陰陽離絕以致死亡。

(2)氣虛、陽虛為本 本之虛，虛在功能，虛在陽氣[2]。即心主血脈功能的低下是產生心衰諸癥的根本。各種心臟疾病導致心氣心陽虧虛，使之不能有效發揮將血液輸布全身的“主血脈”功能，臨床突出表現為各臟器的充血及周圍組織的灌注不足。心衰患者氣短乏力，動則汗出，舌體胖大或有齒痕、脈弱均為氣虛征象。若浮腫，畏寒肢冷，舌質淡、苔白滑，脈沉細則是陽虛之癥。

1.2 因虛致瘀 心氣、心陽虛必導致血脈鼓動無力，血行滯緩，出現瘀血。血瘀患者口面部及肢體色暗，舌質暗紅甚或有瘀斑瘀點，以及舌下靜脈迂曲，脈澀，皆為血液循環障礙的表現。

1.3 瘀水互結 血不利則為水。心陽不振，無力溫運水濕。《素問·逆調論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”因此，心衰患者常有浮腫或胸腹水、泡沫痰、小便不利、喘息不得臥、口干不欲飲、脘腹痞滿等水液代謝異常表現。

1.4 陰陽失和 陰陽互根，相互轉化。慢性心衰病程較長，在其發展過程中存在陽損及陰、陰損及陽的病理階段[2]。如利尿劑容易傷陰，破壞機體內環境，應用后即使患者無陰虛癥狀，仍然可能存在陽損及陰的潛在病機[2]。

2 史大卓教授治療慢性心衰的特色

2.1 益氣溫陽 史大卓教授認為順其“性”曰補，因此在治療心衰時常順從臟腑特性選用補氣、補陽藥。史大卓教授常芪參并用，因黃芪善補益心氣、活血利水，補而善走助血脈，張錫純在《醫學衷中參西錄》中言：“黃芪，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣。”黃芪能補氣化陽，從而使氣旺血充、血運流暢；氣虛嚴重時生黃芪可用至120 g。大劑量的黃芪有3個藥理作用：第一增強人體免疫；第二擴張血管，改善微循環，促進毛細血管的新生；第三能保護心肌，改善心肌代謝。史大卓教授重用黃芪同時辨證選用不同種類的參。人參大補元氣，補臟腑之氣，補氣力量最強；黨參善補肺脾之氣，能氣血雙補，可用于血虛證和后天不足、脾氣不振者；西洋參補氣之力稍遜色，性涼而補陰，可用于氣陰兩虛有虛火者。

對于心陽虛者，史大卓教授常用桂枝以溫運氣血，使血脈流通。心衰久病及腎，患者表現為腰酸背冷、筋骨痿軟、畏寒肢厥等心腎陽虛之癥。史大卓教授常用淫羊藿、巴戟天，因其善溫補腎陽，性溫不燥，微生少火，以達少火生氣的目的[3]。附子為辛熱燥烈之品，易傷陰散氣，一般只用于四肢逆冷、陰寒內結者[4]。史大卓教授認為附子有較強的正性肌力作用，能興奮交感神經，加快心率及增加心肌耗氧，不利于心衰患者長期應用，只可短期應用改善癥狀[4]。

2.2 活血化瘀 血與津液異名同類，血液運行不暢，津液的循行也必然受到影響，故欲利其水應先活其血。血脈調和則小便自利，從而促進代謝產物排出，活血藥物常選用丹參、益母草、澤蘭、三七等。心肌“重構”是心衰發生發展的基本機制[1]，現代藥理學研究表明，丹參、三七等具有潛在的防止或逆轉心室重構作用[5-6]。對有高血壓病、冠心病、糖尿病等高危因素易發心衰的患者，在其尚無心衰時史大卓教授也會應用此類藥物預防心衰的發生，是“上醫治未病”的體現。

2.3 利水不傷陰 在治療心衰時，史大卓教授常用車前子、川椒目、玉米須、赤小豆、茯苓等淡滲利水且不耗傷陰液的藥物。其認為葶藶子瀉肺平喘效果好，但其性苦寒，在應用時必須配合甘溫補氣藥。

2.4 調暢腸腑 對于慢性心衰患者，史大卓教授非常重視調暢腸腑。肺與大腸相表里，肺失宣降，腑氣不通，影響水液代謝，同時還可加重腸道血液循環障礙，影響毒性代謝產物排泄[2]。調暢大便之法，一是注意降肺氣，可用苦杏仁、瓜蔞仁、桃仁等質潤降肺氣之品；二是注意潤腸道，可用甘溫質潤藥，如當歸、火麻仁、生地黃、肉蓯蓉；三是注意應用行氣藥，行氣藥可調暢胃腸氣機，增加瀉下藥的作用。史大卓教授選用大黃通腑調氣時常配伍枳實。

2.5 調和陰陽 史大卓教授用藥精當，大多處方都在12味藥以內，重視中藥性味而不單用功效。同時史大卓教授注重藥物動靜、寒溫、升降、斂散的相因為用，在選擇中藥時緊扣中醫病機的理法方藥，并結合現代中藥藥理學的研究，加強用藥的針對性。

在治療慢性心衰時利尿劑的使用可損傷陰津，適當配伍麥冬、五味子等養陰藥。這類養心陰虛藥物酸甘化陰而不膩滯，與甘溫補氣藥共奏陰陽相生之效，同時麥冬、五味子斂心氣，從而可避免黃芪、桂枝辛溫走散，耗散心氣。慢性心衰患者常伴焦慮、抑郁等精神心理疾病，即“雙心疾病”。史大卓教授強調“心主神明”，重視人的思維、意識活動對慢性心衰的影響，其對焦慮患者以疏肝解郁、調暢氣機、調理氣血為主，對抑郁患者還須補腎，在此基礎之上，隨癥治之。

3 病案舉隅

患者，男，66歲，2018年5月8日初診，主訴“發作性憋喘7個月，加重1周”。患者素有高血壓病16年，近5年開始規律服用降壓藥，血壓控制在130/80 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)左右。冠心病病史12年，房顫病史21年。2017年10月8日發生急性心肌梗死后心力衰竭，出現發作性憋喘。2017年11月21日于安貞醫院行搭橋手術。術后患者常于夜間、飽食后、憋尿、活動時發作憋喘，乏力、氣短，雙下肢浮腫，納可，大便略干，兩日1行，小便調。舌體胖大，舌質暗紅，舌下靜脈可見明顯迂曲怒張，舌苔稍膩，脈沉細弱。服用西藥如下：呋塞米20 mg，螺內酯20 mg，阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；替格瑞洛90 mg，倍他樂克25 mg，每日2次；單硝酸異山梨酯緩釋片50 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次。查體：血壓116/78 mm Hg，心率69次/min，雙下肢浮腫。輔助檢查：N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)1 141 pg/m L。心臟彩超：左房增大，主動脈鈣化，二尖瓣反流(中度)，三尖瓣反流(輕度)。西醫診斷：慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅲ級，冠心病，搭橋術后心律失常，心房顫動，高血壓3級(極高危)。中醫診斷：喘證，水腫；氣虛血瘀水停證。處方：生黃芪60 g，黨參片30 g，丹參20 g，川芎20 g，干益母草30 g，赤芍20 g，茯苓20 g，玉米須10 g，赤小豆30 g，車前子30 g(包煎)，陳皮10 g，24劑。水煎服，每日1劑，分2次服用，每服6日停1日。2018年6月12日復診：患者憋喘消失，氣短乏力明顯好轉，雙下肢浮腫消失，舌暗紅，苔薄白，脈沉弱。NT-proBNP 84 pg/mL。將上方丹參改為30 g，繼續服用24劑。后將方藥煉蜜為丸，用該方調治并隨訪半年，西藥未變。患者病情平穩，未再出現憋喘，活動耐力提高，生活質量較前明顯改善。

按語：本案患者心臟搭橋術后心氣虧虛，氣虛、血瘀、水飲合而為病以致憋喘浮腫，治宜益氣活血利水。方中生黃芪、黨參劑量較大，可益氣通脈；丹參、川芎、益母草、赤芍活血化瘀；玉米須、赤小豆、茯苓、車前子淡滲利水消腫；陳皮行氣，使全方靜中有動，生機蓬勃，同時斡旋中焦氣機，調腸腑。二診時加大丹參用量，增加活血養心之力，改善心肌重構和心肌代謝，減少心臟負荷，有利于長期預后。

4 小結

雖然慢性心衰的病程較長，涉及陰陽、臟腑、氣血、津液等多個層面，但總有其發生發展的規律，治療時要緊緊圍繞“虛”“瘀”“水”的病機。史大卓教授治療慢性心衰病證結合，益氣溫陽，活血利水，調暢腸腑，調和陰陽，使氣運血行，水液輸布恢復正常，從而提高慢性心衰的臨床療效。