賈文魁治療心因性失眠經驗

周盼盼，喬占瑞，賈文魁

(山西中醫藥大學，山西 太原030024)

心因性失眠指由冠心病造成的睡眠時間和/或質量不滿足。目前，隨著我國老齡化進程的加劇，冠心病的發病率及死亡率逐步上升。據報道，我國2013年冠心病死亡總人數為139.4萬，較1990年冠心病死亡人數增加了90%[1]。研究表明，60～70歲冠心病住院患者中失眠發生率為69%[2]，冠心病經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后患者失眠率高達89.9%[3]。

賈文魁教授為山西省名中醫，山西中醫藥大學碩士生導師，從事臨床及教學工作30余載，擅治內科諸疾，尤其在治療失眠方面具有獨到經驗。筆者有幸跟隨賈文魁教授學習，獲益良多。現總結賈文魁教授治療心因性失眠臨證經驗，以供同道參考。

1 病因病機

冠心病的主要病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化的主要影響因素是血管內皮功能受損。研究表明，血管內皮受損與失眠有關[4]。冠心病胸痹、胸痛等癥狀常于夜間發作，是影響睡眠的原因之一。冠心病患者對疾病的恐懼、長期服藥造成的心理壓力和經濟壓力及家屬關心不足等也是影響睡眠的原因。失眠可引起交感神經激活、下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進，導致兒茶酚胺、腎素、血管緊張素Ⅱ等升高及胰島素抵抗，均可加重冠狀動脈粥樣硬化[5-7]；失眠會減少褪黑素的分泌，易致心律失常，影響冠心病的治療[8]。可見冠心病與失眠二者相互影響，惡性循環。心因性失眠的病因為冠心病，久病不寐，如《素問·病能》言：“人有臥而有所不安者，何也?岐伯曰：臟有所傷，及精有所之寄則安。故人不能懸其病也。”冠心病患者多為老者，其氣血虛，《醫效秘傳·不得眠》中曰：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠，心主血，大下后則陰氣弱，故不眠。”冠心病病程長，常影響其情志。《景岳全書·不寐》云：“神安則寐，神不安則不寐。”“凡人以勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”病機多為營衛不和，陽不入陰，如《靈樞·寒熱病》曰：“入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”冠心病屬中醫“胸痹”范疇，失眠為中醫之“不寐”，二者都屬于心系疾病，息息相關。

2 臨證經驗

賈文魁教授認為心因性失眠多屬于虛實夾雜，其治療時常將辨病與辨證相結合。心因性失眠辨證多屬于瘀，與西醫認為的冠心病之本為血管狹窄不謀而合，治療時常行氣活血化瘀。辨病則常需結合多方面內容，如冠心病患者多為老年人，老年患者氣血衰，肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不懼；冠心病病程長，傷其臟腑，臟腑虛，營衛不和致不寐；冠心病PCI術屬中醫的金刃傷，傷其氣血使陰陽失調而致失眠；冠心病癥狀及產生的焦慮情緒易傷心氣，心之蘊痛致臥而不安。故辨病多屬虛證，治療常補益氣血、寧心安神。病證不可分割，冠心病與失眠同屬心系疾病，現冠心病為因，失眠為果，冠心病為本，失眠為標，故治療心因性失眠需病證結合，標本兼治。

3 驗案舉隅

3.1 冠心病PCI術后失眠 患者，男，74歲，2016年4月21日初診。主訴：夜眠欠佳半年，伴陣發心悸。刻下癥：夜眠欠佳半年，陣發心悸，便秘，小便正常，唇暗。舌暗紅，苔白，脈弦略澀。既往史：冠心病病史、PCI術后、冠狀動脈搭橋術后、房撲病史、高血壓病史。過敏史：無食物、藥物過敏史。診斷：失眠(氣虛血瘀證)。治法：益氣養心，行氣活血，溫陽通痹。藥物組成：西洋參10 g，丹參24 g，生黃芪12 g，黃精9 g，郁金9 g，降香4 g，琥珀6 g，砂仁12 g(后下)，薤白10 g，瓜蔞18 g，法半夏9 g，枳殼10 g，柴胡10 g，黃芩片10 g，炙甘草4 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2016年4月28日二診：患者睡眠改善，大便通暢，心悸、胸悶減輕。舌暗紅，輕度齒痕，苔白，脈弦澀。上方加茯神18 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2016年5月5日三診：患者證情穩定，未訴不適。舌正紅，苔白，脈弦澀；血壓：130/70 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。上方丹參改為30 g，降香改為6 g，枳殼改為12 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。

按語：患者訴夜眠欠佳半年，伴陣發心悸，唇暗，舌暗紅，苔白，脈弦略澀，結合舌脈辨證為氣滯血瘀。《靈樞·營衛生會》言：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”患者為老年男性，氣血衰。冠心病后行PCI術，傷其血脈，致使心氣虛，“心者，營衛之本”，故患者屬于氣血虛與血瘀互結，陰氣虛則陽不入陰而致失眠。賈文魁教授以益氣養心、行氣活血為治則。其中黃芪補氣；西洋參、黃精補氣養陰；丹參、降香、郁金行氣活血化瘀；琥珀鎮驚安神，活血散瘀；瓜蔞、薤白、半夏、砂仁燥濕化痰，通陽散結；枳殼、柴胡理氣開胸，佐黃芩清熱；炙甘草調和諸藥。全方共奏益氣養心、行氣活血之效。二診時，患者睡眠改善，加茯神寧心安神，鞏固療效。三診時，患者證情穩定，脈象弦澀，繼續將丹參、降香、枳殼加量，鞏固益氣養心、行氣活血之效。

3.2 冠心病合并心律失常失眠 患者，女，58歲，2017年10月19日初診。主訴：近1周睡眠差，伴胸悶、心悸。刻下癥：患者近日睡眠差，伴胸悶，心悸時作，二便正常。舌尖紅，舌體偏暗，苔白，雙關脈略弦。既往史：既往有冠心病病史2年，高血壓病史2年，甲狀腺實性結節，肝病史(具體不詳)。過敏史：青霉素過敏。心電圖：竇性心律，偶發室性期前收縮、房性期前收縮，陣發性房性心動過速。甲狀腺功能檢測未見明顯異常。肝功能：谷丙轉氨酶(ALT)53.9 U/L，谷草轉氨酶(AST)40.5 U/L。血脂：三酰甘油(TG)3.69 mmol/L，血糖(GLU)7.28 mmol/L。診斷：失眠(痰瘀互阻證)。處方：法半夏12 g，夏枯草12 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，炒白芍12 g，當歸10 g，柴胡10 g，茯神18 g，麩炒白術10 g，合歡花18 g，八月札10 g，薤白12 g，瓜蔞15 g，丹參20 g，郁金9 g，炙甘草9 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2017年10月24日二診：患者訴睡眠明顯改善，勞力則心悸。舌紅，苔白，脈左略弦，右緩。上方丹參改為30 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2017年10月31日三診：電話回訪患者證情穩定，未訴特殊不適。

按語：患者舌尖紅，舌體偏暗，苔白，雙關脈略弦，分析患者為痰瘀互阻證。《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。”肝主藏血，其體屬陰，“消渴”屬于氣陰虛病證，結合患者既往患有高血壓、肝病、糖耐量受損、甲狀腺結節，正所謂臟腑尚虛，榮衛不和。故患者屬于痰瘀互阻，氣陰兩虛，虛實夾雜，陰不和陽所致的失眠。賈文魁教授以法半夏、夏枯草、薤白、瓜蔞清熱燥濕，化痰散結；柴胡、白術疏肝理氣，健脾燥濕；丹參、郁金、八月札活血化瘀；當歸、白芍養血斂陰；龍骨、牡蠣、合歡花、茯神重鎮安神寧心；甘草調和諸藥。全方共奏化痰祛瘀、養血安神之效。二診時患者睡眠明顯改善，勞力則心悸，舌紅，苔白，脈左略弦，右緩，仍有心悸，血脈仍有痹阻，故將丹參改為30 g，以加強活血祛瘀、除煩安神之效。

3.3 冠心病心絞痛失眠 患者，男，48歲，2013年10月24日初診。主訴：近半個月睡眠差。患者半個月前親人逝世，后睡眠差，伴胸痛、心悸，乏力，便秘，小便正常，面暗。舌淡紅，不胖、齒痕明顯，苔白膩，脈沉。既往史：既往冠心病不穩定型心絞痛病史5年。過敏史：無食物、藥物過敏史。診斷：失眠(痰濁阻絡證)。藥物組成：法半夏12 g，陳皮12 g，茯神30 g，炙遠志12 g，丹參15 g，郁金9 g，石菖蒲12 g，麩炒白術12 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，桂枝9 g，炙甘草9 g，生姜4片。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2013年10月31日二診：患者藥后大便通，眠好，心悸減，仍乏力。舌淡紅，不胖、齒痕明顯，苔白略膩，脈沉。上方加黨參片30 g，五味子9 g，炙黃芪60 g。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。2013年11月7日三診：患者病情穩定，無訴特殊不適，舌淡紅，齒痕，苔白厚膩，脈沉細無力。上方黨參片改為45 g，加干姜10 g，加強溫陽之效，鞏固療效。7劑，免煎顆粒，水沖服。每日1劑，早晚各1袋。

按語：患者訴失眠半個月余，伴胸痹、心悸、乏力，便秘，舌齒痕明顯，苔白膩，脈沉，結合癥狀及舌脈可知患者為濕滯痰阻證。隋·巢元方在《諸病源候論》中言：“思慮煩多則操損心，心虛故邪乘之……蘊蘊而痛，是謂之心痛。”患者思慮親人損心，心氣虛。故患者為氣虛與濕滯痰阻證相結合，心氣虛不能入于陰則夜不寐。賈文魁教授以半夏、陳皮、白術理氣健脾，燥濕化痰；茯神、遠志、石菖蒲化痰開竅，寧心安神；丹參、郁金活血化瘀安神；合歡皮、首烏藤養血活血安神；桂枝溫通經脈；龍骨、牡蠣重鎮安神；甘草調和諸藥。全方共奏化痰通絡安神之效。二診時患者藥后大便通，眠好轉，心悸減，仍乏力，舌淡紅，不胖、齒痕明顯，苔白略膩，脈沉。考慮患者心陽不足，上方加黨參片30 g，五味子9 g，炙黃芪60 g，以補氣，改善患者心悸、乏力癥狀。三診時患者證情穩定，未訴特殊不適，舌淡紅，齒痕，苔白厚膩，脈沉細無力。結合患者舌脈，將上方黨參改為45 g，加干姜10 g，加強補氣溫陽之效，助陽化氣，鞏固療效。

4 小結

心因性失眠辨證多屬實證，而辨病多為虛證。賈文魁教授認為治療應“虛則補之，實則瀉之”，通其血脈，主其神明，“心主血脈，心主神明”正常，則陰陽調和，寤寐正常。