消化內(nèi)鏡下治療胃石的臨床體會(huì)

王 霞

(山西省大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同037008)

胃石是消化內(nèi)鏡檢查過程中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)的一類疾病，患者多有進(jìn)食富含強(qiáng)收斂性的鞣酸、果膠、矢布醇等的柿子、山楂、黑棗等病史。大多數(shù)患者對(duì)這些食物沒有足夠的認(rèn)識(shí)，多因上腹部不適或腹痛、惡心、腹脹、反酸等癥狀到醫(yī)院就診。在行常規(guī)胃鏡檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)大小不等的胃石，此時(shí)多數(shù)患者已合并不同程度的糜爛或潰瘍形成，所以在胃鏡下治療時(shí)多數(shù)胃石已經(jīng)持續(xù)存在，且硬度和大小都明顯增加，給胃鏡下治療帶來很大的困難，部分患者需要反復(fù)多次行內(nèi)鏡下治療。本文分析總結(jié)2014年1月至2019年3月大同市第三人民醫(yī)院行內(nèi)鏡下治療不同大小胃石的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2019年3月大同市第三人民醫(yī)院行內(nèi)鏡下治療的胃石患者41例，男26例，女15例；年齡36～72歲，平均61.63歲；胃內(nèi)胃石40例，十二指腸球部胃石嵌頓1例；40例胃石大小2.0～8.5 cm，1例為大小不等多發(fā)胃石，約0.5～2.0 cm；胃石種類：3例黑棗，25例柿子，11例山楂，1例山楂和大量葡萄混合，1例不明果實(shí)制成果干；進(jìn)食后就診時(shí)間：3～32 d；8例患者經(jīng)胃鏡檢查明確胃石，住院后行內(nèi)鏡下治療，33例患者于檢查過程中發(fā)現(xiàn)胃石，后行胃鏡檢查和胃鏡下胃石治療術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 在消化胃鏡檢查中明確胃石[1]；經(jīng)詳細(xì)問詢后均有進(jìn)食黑棗、柿子或山楂等易形成胃石的病史；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有凝血功能障礙者；有藥物過敏史；合并冠心病、腦梗死者；長(zhǎng)期服用阿司匹林、華法林等行抗凝治療者；精神障礙者。

2 治療方法

2.1 治療器材 高倍放大變焦電子胃鏡(GIF-H-260，GIF-Q260，GIF-H290，GIF-2TQ260M)，活檢鉗，三抓鉗，圈套器，注射針，5%碳酸氫鈉注射液。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 了解既往史，老年患者先行心電圖和胸片檢查，排除心臟疾病和嚴(yán)重心肺腦功能不全。了解服藥史，尤其是阿司匹林和氯吡格雷等雙抗藥物，在檢查過程中可能會(huì)出現(xiàn)明顯的消化道出血，做好患者的知情同意工作。檢測(cè)感染免疫學(xué)指標(biāo)，包括乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體檢測(cè)，記錄檢測(cè)結(jié)果。

2.3 術(shù)前用藥 術(shù)前20 min予二甲硅油散(自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023869)5 g，加50 mL溫水口服；達(dá)克羅寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523)10 mL口服。

2.4 治療 術(shù)前常規(guī)禁飲食，完善心電圖、感染免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、胸片檢查、血壓監(jiān)測(cè)后，簽署知情同意書，為患者行胃鏡下檢查和胃石內(nèi)鏡下治療術(shù)。①對(duì)于常規(guī)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃石的患者，除胃鏡檢查詳細(xì)觀察上消化道黏膜外，常規(guī)取胃黏膜活檢。多數(shù)患者胃腔合并潰瘍，胃鏡檢查結(jié)束，利用已經(jīng)使用的活檢鉗嘗試反復(fù)多次鉗取胃石表面，盡量使其表皮脫落，然后給予5%碳酸氫鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021050)50 m L噴灑于胃石表面，檢查結(jié)束后收住入院。給予注射用泮托拉唑鈉(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990170)40 mg，每日靜脈滴注2次，抑制胃酸；同時(shí)口服可樂治療。3～5 d后胃鏡復(fù)查。②對(duì)于部分已經(jīng)明確胃石的患者，大部分經(jīng)過第1次碎石治療或已在其他醫(yī)院治療，效果不明顯，術(shù)后復(fù)查仍有明顯胃石存在，需要進(jìn)一步加強(qiáng)治療。治療時(shí)以圈套器反復(fù)套取胃石表面，將胃石粉碎成小塊后，采用注射器刺入胃石內(nèi)部，分點(diǎn)多次注射5%碳酸氫鈉20 mL。1例十二指腸球部胃石嵌頓患者采用異物鉗將胃石拖回胃腔，可見球部形成潰瘍，治療時(shí)先采用圈套器碎石，后給予5%碳酸氫鈉多點(diǎn)注射，術(shù)后給予泮托拉唑抑制胃酸和口服可樂治療。

3 治療結(jié)果

40例患者順利排出胃石，1例未能成功。41例患者胃鏡檢查均合并不同程度的糜爛性胃炎，其中合并胃內(nèi)潰瘍37例，胃內(nèi)巨大潰瘍19例，潰瘍表面覆褐苔16例，潰瘍上覆血痂1例，十二指腸潰瘍1例，胃大部切除術(shù)后合并胃石2例。內(nèi)鏡下碎石治療1次21例，內(nèi)鏡下碎石治療2次13例，內(nèi)鏡下碎石治療3次6例，內(nèi)鏡下碎石治療4次1例。無消化道大出血和腸梗阻、腹痛等并發(fā)癥。

4 討論

本研究患者經(jīng)追問病史，均有進(jìn)食富含鞣酸食物史。因山西地處北方，秋季盛產(chǎn)山楂和柿子，大部分患者均空腹進(jìn)食，本研究患者大多為以進(jìn)食山楂和柿子為主形成的植物性結(jié)石。1例患者胃石治療未成功，自訴有服用不明果實(shí)所制的果干史，而且進(jìn)食至就診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)25 d，造成胃內(nèi)巨大潰瘍形成和胃石堅(jiān)硬度明顯升高。易形成胃石的植物果實(shí)尤其是未成熟的果實(shí)和果皮，鞣質(zhì)含量較高，空腹進(jìn)食后在胃酸作用下與食物中的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成不溶于水的鞣酸蛋白，沉淀于胃后與柿纖維等不易消化的植物纖維黏合，形成堅(jiān)硬的結(jié)石[2]。同時(shí)胃石機(jī)械性摩擦與壓迫胃黏膜，影響血流，引起胃黏膜潰瘍、出血。本研究41例患者中病程3～32 d不等，胃鏡下大部分有大小不等的潰瘍形成，表面有黃褐色厚苔，1例上覆血痂，但無消化道出血及穿孔。

基層醫(yī)院承擔(dān)最基本的醫(yī)療責(zé)任，本著以較低的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到最好效果的原則，根據(jù)患者胃石形成時(shí)間和堅(jiān)硬度采取不同的治療方案。胃石的治療目前有藥物治療(果膠酶)[3]、激光引爆、高頻電或微波在胃石上打孔注入5%碳酸氫鈉、體外震波碎石等。但這些治療方法要求技術(shù)條件較高，在基層醫(yī)院大部分未能普及。臨床報(bào)道顯示，碳酸氫鈉聯(lián)合內(nèi)鏡下治療胃石取得較好的效果[4]。隨著近年來消化內(nèi)鏡技術(shù)在全國(guó)逐漸普及并得到較好發(fā)展，消化內(nèi)鏡下治療植物性胃石因其安全、方便、可操作性強(qiáng)已經(jīng)成為胃石治療的首選方法。本研究中40例患者經(jīng)1～3次胃鏡下治療后均取得了較好的效果，胃石順利溶解排出，治療后無腸梗阻、出血、腹痛等臨床表現(xiàn)。碎石治療失敗1例，胃石病程25 d，胃石堅(jiān)硬，先后經(jīng)圈套器行4次碎石治療，但終因胃石巨大堅(jiān)硬，表皮部分脫落后注射器仍然無法刺入，最終建議至上級(jí)醫(yī)院行激光引爆碎石術(shù)。

5%碳酸氫鈉口服能迅速中和或緩沖胃酸，使胃內(nèi)p H值迅速升高，從而有效抑制胃石的形成。5%碳酸氫鈉為弱堿性藥物，與鞣酸作用形成二氧化碳、水及易碎的鞣酸鈉，使胃石松解，結(jié)合泮托拉唑治療可使胃石表面松軟，有利于胃石的溶解和內(nèi)鏡下行進(jìn)一步碎石治療。同時(shí)術(shù)后常規(guī)飲用可口可樂，有利于胃石的排出，且腸腔負(fù)擔(dān)小，可減少排石過程中腸梗阻的發(fā)生。雖然，可樂在治療胃石過程中有明顯的療效[5]，但也有單獨(dú)應(yīng)用導(dǎo)致胃石排出胃腔后在小腸梗阻的報(bào)道[6]，所以筆者建議在內(nèi)鏡下治療時(shí)要根據(jù)患者服用食物的時(shí)間和胃石的大小，因地制宜地選擇合適的器械和藥物進(jìn)行治療，既達(dá)到碎石的目的，又為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中對(duì)于部分已經(jīng)明確胃石的患者，采取內(nèi)鏡下多點(diǎn)注射碳酸氫鈉治療，該法具有松解胃石表皮、加強(qiáng)機(jī)械碎石的作用，碎石效果較好。此外，內(nèi)鏡下治療時(shí)間相對(duì)較短，價(jià)格較低，患者耐受性較好，基層醫(yī)院內(nèi)鏡室的設(shè)備基本都可以完成。

綜上，在基層進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)普及同時(shí)也應(yīng)多向群眾進(jìn)行科學(xué)飲食的宣教，使胃石患者早就診、早治療，避免胃黏膜的持續(xù)損傷和增加后期治療困難，在防病治病方面達(dá)到更好的效果。