自擬清熱利濕方結合復方甘草酸苷片治療濕熱浸淫型濕疹的臨床感悟

陳冠楠，蘆 源

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的常見過敏性炎癥性皮膚病，按皮損表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性[1]，其具體特點為皮損對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復發(fā)作[2]。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]，濕熱浸淫證常見于急性期，皮損呈多形性，常對稱分布，可泛發(fā)全身。其主癥為發(fā)病迅速，皮損潮紅，有丘皰疹，自覺灼熱且瘙癢劇烈，抓破滲液流滋；兼癥為心煩口渴，大便干，小便短赤；舌脈：舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數(shù)。

1 濕疹的中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因機制

本病的發(fā)生受先天及后天因素影響，其中先天稟賦不耐包含遺傳相關和體質(zhì)因素；后天因素又可分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。最常見的內(nèi)因為飲食不節(jié)傷及脾胃，外因常與暑、濕、火相關，不內(nèi)外因與吸入、接觸致敏物質(zhì)有關[4]。《醫(yī)宗金鑒·血風瘡》指出：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。”《素問·至真要大論》中提出“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”的觀點，故皮損的發(fā)生與內(nèi)在臟腑病變存在密切的聯(lián)系。趙炳南認為其發(fā)病原因十分復雜，乃內(nèi)在之濕熱與外在感受熱濕之邪相互搏結而致[5]，表明本病與風、濕、熱邪以致心、肝、脾、肺等臟腑受累有關。從濕邪性質(zhì)黏滯且易合并他邪而言，也印證了其難治性[6]。

西醫(yī)認為其發(fā)病原因復雜，由多方面的內(nèi)在因素與外在因素相互作用導致。內(nèi)因如遺傳因素、免疫因素、血液循環(huán)障礙、內(nèi)分泌變化、內(nèi)臟病變、特殊年齡段人群(嬰兒)、神經(jīng)精神因素(焦慮、緊張)等；外因與環(huán)境因素(室外空氣、水、致敏花粉等)、感染(細菌、寄生蟲等)、飲食、藥物等有關[7]。故濕疹是由復雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，濕疹的發(fā)病機制存在Th1/Th2型細胞不平衡現(xiàn)象伴γ干擾素(IFN-γ)水平降低[8-9]。李智忠[10]認為，在21世紀提高免疫功能的相關治療將會成為治療濕疹的重要方案。

2 復方甘草酸苷片、清熱利濕方用藥原理

現(xiàn)代藥理學研究顯示，復方甘草酸苷片具有改善機體免疫功能、降低毛細血管通透性的功能，且可有效減輕局部炎癥反應、滲出及角化，與腎上腺皮質(zhì)激素的作用相似，但其激素樣的不良反應更輕微且具有保肝作用[11]。此外，甘草酸苷還具有鎮(zhèn)靜和催眠功效[12]，通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，有利于緩解患者煩躁情緒及疾病恢復，有效抑制惡性循環(huán)[13]。臨床中已有復方甘草酸苷片在濕疹類疾病方面的研究，且已通過大量樣本驗證，其能激活T細胞，誘導IFN-γ分泌，抑制血清中胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素(TSLP)表達，促進Th1/Th2平衡，且具有一定的安全性[12，14]。

清熱利濕方以龍膽瀉肝湯為基礎方，參考臨床處方經(jīng)驗予以化裁，從風、熱、濕入手，兼顧調(diào)理心、肝、脾、肺，以養(yǎng)血活血、疏風止癢[15]。方藥組成：當歸20 g，生地黃30 g，黃芩片20 g，丹參30 g，鹽澤瀉20 g，龍膽草10 g，鹽車前子20 g(包煎)，荊芥30 g，防風20 g，白鮮皮20 g，石膏30 g(先煎)，炒薏苡仁10 g，麩炒白術15 g，麩炒蒼術15 g，甘草片10 g。結合病因病機分析，荊芥、防風可祛風透疹，所謂“治風先治血”，配以白鮮皮、當歸、丹參、生地黃以涼血養(yǎng)血、潤燥止癢；石膏、黃芩可清熱利濕解毒，現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芩可通過抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白介素1β(IL-1β)的釋放發(fā)揮抗炎作用[16]；龍膽草、鹽車前子、鹽澤瀉清利肝膽濕熱；炒薏苡仁、麩炒白術、麩炒蒼術益氣健脾，燥濕利水；甘草調(diào)和諸藥。結合患者具體病情以隨證化裁，體現(xiàn)辨證論治理論治療濕疹的優(yōu)勢。

3 病案舉例

患者，女，57歲，2019年1月7日以“雙下肢起皮疹伴瘙癢4個月，加重延及周身5 d”為主訴就診。曾于外院應用外用藥水、藥膏(具體不詳)、間斷口服脫敏藥物(具體不詳)治療，癥狀時輕時重，時有反復。5 d前無明顯誘因病情復發(fā)加重，皮疹泛發(fā)周身。平素喜食肥甘厚味，小便常，大便秘結，2～3 d一行，瘙癢難以入眠。專科情況檢查：軀干、四肢皮膚泛發(fā)大小不一的紅斑、丘疹，皮疹色紅，伴脫屑、抓痕、破潰、血痂，左上肢潮紅腫脹，皮溫高，雙下肢皮疹融合成片，皮損肥厚。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。檢查：總免疫球蛋白E(TOTIGE)：230.7 IU/mL↑(參考值≤100 IU/mL)。根據(jù)《中國臨床皮膚病學》中濕疹的診斷標準[1]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》中濕熱浸淫型標準[3]，診斷為濕瘡病(濕熱浸淫證)。中醫(yī)治療予以清熱利濕方化裁，結合患者的發(fā)病季節(jié)、伴隨癥狀，原方加入大青葉15 g，桑白皮20 g，麻黃5 g(四診合參，患者濕熱象較重，借鑒麻黃連翹赤小豆湯立方思路予以化裁[17]，加麻黃以宣發(fā)肺氣、透邪外出；桑白皮以利水消腫，且能助麻黃宣肺解表；大青葉以清熱涼血)。水煎服，每日1劑，每日3次。西醫(yī)診斷：泛發(fā)性濕疹，治療給予復方甘草酸苷片口服以抗炎、脫敏，每次75 mg，每日3次。囑患者忌辛辣刺激性食物及腥發(fā)食物，注意監(jiān)測血壓。

2019年1月20日二診：患者左上肢腫脹較前明顯緩解，軀干部少量散在新發(fā)淡紅色丘疹，瘙癢較前緩解，大便干燥，夜眠較前改善。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。上方去麻黃、石膏以減清熱之力，加路路通以通絡止癢。余藥同前。

2019年2月10日三診：患者軀干、四肢部皮疹轉暗，伴脫屑、抓痕，部分皮損肥厚，頭皮少量散在新發(fā)。舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦滑。大便時干時稀，原方去黃芩、丹參以減清熱涼血之力。余藥同前。

2019年3月1日四診：患者自述近期無新發(fā)皮疹，瘙癢較前明顯改善，原有皮疹較前轉暗淡。舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈滑。大便2～3日一行，便質(zhì)正常，睡眠改善。檢查：TOTIGE 98.5 IU/m L。處方：當歸20 g，生地黃15 g，鹽澤瀉20 g，龍膽草10 g，鹽車前子20 g(包煎)，荊芥30 g，防風20 g，路路通15 g，炒薏苡仁10 g，麩炒白術15 g，麩炒蒼術15 g，甘草片10 g，15劑，以養(yǎng)血疏風、健脾燥濕止癢；停復方甘草酸苷片。隨后電話回訪，無新發(fā)皮疹，皮膚瘙癢已緩解，未再復診。

按語：該患者平素喜食肥甘厚味，四診合參，結合發(fā)病及病情加重之節(jié)氣，屬濕熱內(nèi)蘊，復感風寒之邪，流注于四肢，泛溢肌膚，發(fā)為紅斑丘疹；濕熱較重，則見破潰、滋痂；同時兼夾風邪，致肌膚灼熱、瘙癢；脾為濕邪所困，升清降濁之能失司而致大便秘結。治療時以清熱利濕、疏風止癢為基礎，兼以顧護脾胃。

4 小結

綜上所述，基于濕疹的中醫(yī)病因病機、西醫(yī)病因機制，可知清熱除濕方與復方甘草酸苷片各司其職，符合治病求本的理念。濕疹的臨床治療中常配合脫敏藥物，該案患者曾有間斷脫敏藥物服用史且因控制不佳拒絕再次服用，參考復方甘草酸苷片聯(lián)合中藥治療過敏性疾病的相關研究[7，18]，結合臨床經(jīng)驗予自擬清熱利濕方聯(lián)合復方甘草酸苷片的治療方案。通過以上案例表明，清熱利濕方聯(lián)合復方甘草酸苷片治療濕熱浸淫型濕疹有較好的療效。但此聯(lián)合治療方案在臨床上僅有少量小樣本研究，加之辨證組方的差異性及復雜性，尚未完全推廣。