李現林治療痛風性關節炎經驗淺談

王鴻旭，李現林

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 河南450008)

痛風性關節炎是由于嘌呤代謝紊亂，使尿酸鹽沉積在關節囊、滑囊等組織，引起病損及炎癥反應的一種疾病[1]。隨著人們生活水平的提高及飲食結構的改變，尤其是現代人高蛋白飲食不節制，導致痛風發病率日益增加。痛風性關節炎臨床表現為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶所致的特征性急慢性關節炎，嚴重者可造成骨質破壞、關節畸形，甚至可引起腎損害[2]。痛風具有反復發作、病程遷延的特點，給患者造成了極大的痛苦和經濟損失。痛風屬中醫“痹證”范疇[1]，近年來，隨著中醫藥的發展，在痛風性關節炎的治療方面取得了較大進展[3-6]。

中醫將痛風歸屬于“痹證”范疇，中醫典籍中描述其癥狀如“獨足腫大”“腳腫如脫”“晝靜夜發，疼劇烈”“其疾晝靜而夜發，發則徹骨酸痛乍歇，其病如虎之嚙”。這些描述與西醫痛風和痛風性關節炎等一致。在中醫典籍中，也有“痛風”病名。“痛風”一詞最早見于金元醫家朱丹溪《格致余論·痛風論》中，文中描述了痛風的病因：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血汗濁凝澀，所以夜則痛甚，行于明也。”《丹溪心法》中描述了痛風的病因病機，如“肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛，瘦人肢節痛，是血虛”。由此可見，朱丹溪認為痛風發生的病因病機主要是素體先虛，而外感六淫、風濕痰濁流注經絡、關節、臟腑而致病。也有許多醫家認為，濕熱蘊結、痹阻肌膚是痛風的首要致病因素[7]。

李現林，碩士研究生導師，從事骨傷科臨床、科研、教學工作20余年，擅長運用中西醫結合治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、頸椎病、肩周炎、骨關節炎等疼痛性疾病及各種骨折、脫位。李現林教授根據長期診治痛風性關節炎的經驗，將其辨證歸納為濕熱蘊結證和瘀血阻絡證，并提出了相應的治法，濕熱蘊結證治療以清熱除濕通絡為主，瘀血阻絡證治療以活血化瘀、散結止痛為主。其運用中醫藥治療痛風性關節炎取得了較滿意的效果，現介紹如下，僅供參考。

1 濕熱蘊結證

此型發病較急，關節疼痛劇烈，紅腫明顯，表現為典型的紅腫熱痛，捫之發熱，痛不可觸，屈伸受限，遇熱則劇。兼見胸脘煩悶，身重，腫痛多以遠端關節為主，尤以下肢關節為常見，舌苔黃膩，脈滑數。治法以清熱利濕，消腫止痛。自擬方以蒼術、黃柏、土茯苓、川萆薢、木防己、甘草、車前草、澤瀉、赤芍、茯苓、當歸、玄參、川牛膝、牡丹皮、金銀花、蒲公英等加減。

案例1：患者，男，34歲，2017年6月18日初診，主訴：右足背疼痛1 d。1 d前因飲酒后夜間突然出現右足背劇烈疼痛，局部皮膚顏色發紅，有灼熱感，腫脹疼痛拒按，遂來就診。刻下癥：右足背第1跖骨處皮膚顏色發紅，局部腫脹，皮溫稍高，疼痛拒按，屈伸受限，X線未見明顯異常。舌紅，苔黃膩，脈滑數。實驗室檢查：血尿酸621μmol/L。證屬濕熱蘊結證，給予清熱利濕，消腫止痛。處方：蒼術20 g，黃柏20 g，土茯苓15 g，川萆薢15g，木防己12 g，甘草片6 g，車前草9 g，澤瀉9 g，赤芍15 g，茯苓15 g，當歸20 g，玄參12 g，川牛膝15 g，牡丹皮12 g，金銀花15 g，蒲公英15 g。3劑，水煎服，每日2次，早晚分服。2017年6月22日再診：紅腫熱痛癥狀消失，但患者飲食較差，遂建議患者口服中成藥保和丸調理脾胃，清淡飲食，勿飲酒，控制高嘌呤飲食，適當運動，隨訪至今，未再復發。

案例2：患者，男，28歲，2018年8月5日初診，主訴：左足足趾疼痛伴腫脹2 d。2 d前無明顯原因出現左足趾疼痛、腫脹，行走觸地疼痛明顯，皮溫稍高，于當地衛生所就診，給予扶他林軟膏外用，效果不明顯。自訴既往有類似病史，后癥狀好轉未予重視，且平時飲酒較多，喜食肉食。刻下癥：左足足趾疼痛拒按，局部皮膚腫脹，顏色稍紅，皮溫正常，平時自感頭沉，不清醒，大便黏，易粘馬桶，每日2～3次，小便黃。舌紅，苔黃厚膩，脈數。查血尿酸示：575μmol/L。診斷為痛風，辨證為濕熱蘊結。處方：蒼術15 g，黃柏18 g，土茯苓15 g，川萆薢10 g，甘草片6 g，澤瀉9 g，赤芍15 g，茯苓15 g，當歸20 g，玄參12 g，川牛膝15 g，金銀花12 g，蒲公英12 g。5劑，水煎服，每日2次，早晚分服。2018年8月10日復診：疼痛減輕，腫脹消失，患者訴頭沉癥狀仍在，大便成形，遂上方去澤瀉、赤芍、金銀花、蒲公英，加磁石3 g，茵陳9 g，紫花地丁9 g，5劑，水煎服，每日2次，早晚分服。2018年8月16日三診：患者諸癥皆消，后隨訪未再復發。

按語：濕熱蘊結證多由于患者喜食肥甘厚膩，濕熱蘊結脾胃，或外感濕熱之邪，濕熱凝滯關節，阻滯氣血運行，故易引發疼痛。故本方多運用祛濕清熱之藥，清利濕熱，邪祛則病安，佐以活血行氣止痛之藥，增加其祛邪之功。方中蒼術、黃柏清熱燥濕，車前草、澤瀉、赤芍、茯苓利濕，重用土茯苓、川萆薢、木防己解毒除濕、利關節，金銀花、蒲公英清熱解毒，當歸、玄參、川牛膝、牡丹皮活血止痛，甘草調和諸藥。若熱盛者可加生地黃、知母等清熱涼血，痛劇者可加絡石藤、伸筋草舒筋通絡止痛。全方以清利濕熱、活血消腫止痛為主。

2 瘀血阻絡證

此型發病關節疼痛多呈針刺、刀割樣，固定不移，壓痛明顯，局部皮膚紫黯，肌膚甲錯，關節及附近可觸及結節，日久者關節畸形，僵硬，舌質紫黯，有瘀斑，脈弦澀。治法以活血化瘀、通絡止痛為主。方以身痛逐瘀湯加減。

案例3：患者，男，54歲，2016年11月18日初診。主訴：左踝關節疼痛2年，加重伴腫脹5 d。患者2年前無明顯原因出現左踝關節針刺樣疼痛，按壓疼痛明顯，局部出現瘀斑，按壓不褪色，自行口服止痛藥后疼痛減輕，之后疼痛再次加重。曾反復就醫，效果不佳。5 d前再次出現針刺樣疼痛，遂來門診就診。刻下癥：關節周圍腫脹，疼痛拒按，行走疼痛明顯，屈伸受限，舌質紫黯，局部瘀斑，舌下絡脈迂曲，脈弦澀。X線顯示關節間隙變窄，余未見明顯異常。實驗室檢查：血尿酸411μmol/L。辨證屬瘀血阻絡，治以活血化瘀、通絡止痛為主。處方：秦艽12 g，川芎10 g，地龍6 g，羌活10 g，桃仁9 g，紅花9 g，牛膝15 g，香附9 g，沒藥6 g，五靈脂3 g，當歸15 g，甘草片6 g。21劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。另囑患者每日另煎煮藥渣，外用泡腳。2016年12月8日二診：患者疼痛減輕，腫脹未見明顯減輕，局部瘀斑消失，舌紅，苔白，脈澀。上方去羌活、香附，加伸筋草9 g，透骨草9 g，絡石藤6 g，澤瀉6 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。藥渣用法同上。2016年12月21日三診：患者訴腫脹消失，疼痛明顯減輕，行走基本正常。守上方14劑，用法同上。囑咐患者避風寒，勿勞累，忌飲酒，多喝水，低嘌呤飲食。定期復查血尿酸，后隨訪1年未再復發。

案例4：患者，女，45歲，2018年3月23日初診。主訴：右手食指、中指結節伴疼痛4年，加重1周。患者4年前無明顯原因出現右手食指、中指指間關節增粗并伴疼痛，未予重視，后疼痛緩解。期間手指靈活度下降，有僵硬感，患者自認為長期勞累所致，一直未曾就醫。1周前右手手指突然疼痛加重，遂來門診就診。刻下癥：右手食指、中指疼痛劇烈，觸摸疼痛明顯，屈伸不利，手指關節腫大，有黃豆大結節，質地堅硬，固定不移，局部皮膚有瘀斑，舌暗，苔白，脈澀。右手雙螺旋CT示：食指、中指痛風石結晶沉積。實驗室檢查：血尿酸484μmol/L。診斷為痛風，辨證為瘀血阻絡，予以身痛逐瘀湯加減。處方：秦艽15 g，川芎12 g，羌活12 g，桃仁6 g，紅花9 g，牛膝12 g，香附9 g，沒藥6 g，五靈脂3 g，甘草片6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。另囑咐患者每日另煎煮藥渣，外用泡手。2018年4月7日復診：患者手指疼痛減輕，僵硬感消失，關節周圍瘀斑消失，遂于上方加杜仲6 g，雞內金3 g，海金沙3 g，14劑，用法同上。2018年4月20日三診：疼痛消失，手指結節減小，遂予上方14劑善后。復查血尿酸恢復正常，囑日常生活注意事項，隨訪至今未復發。

按語：瘀血阻絡證多由外感風寒濕熱之邪，侵襲肌膚，阻滯氣血運行，氣血不通而發疼痛，通則不痛，故本方以活血化瘀、通絡止痛為主，促進血液運行。方中秦艽、川芎、地龍、羌活通絡除痹止痛，桃仁、紅花、牛膝活血止痛，香附、沒藥、五靈脂行氣止痛，當歸活血補血，甘草調和諸藥。全方共奏活血化瘀、通絡宣痹止痛的功效。另本方不但可以口服，也可外用，遂建議患者服藥畢，用藥渣煮水外用，不但具有治病的功效，還能減輕患者經濟壓力，一舉兩得。

3 小結

李現林教授認為現代醫學對痛風性關節炎的治療雖然已經取得較大進展，但目前西醫治療多以對癥處理、控制癥狀為主，主要藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥等，此類藥物療效有限。由于患者病情易反復，須長期服藥，不良反應較大，臨床應用西藥受到一定限制。李現林教授辨證論治，運用中醫藥治療痛風性關節炎，療效顯著。其認為中醫藥在治療、緩解本病病情、減少西藥不良反應和防止疾病發展等方面均具有一定的優勢。同時建議患者清淡飲食，盡量少食含嘌呤類食物，不酗酒，勞逸結合，糾正不良的生活習慣，對于治愈痛風、防止復發具有重要的作用。