IgA腎病的中醫藥治療進展

潘蘭蘭，宋純東

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州450008)

IgA腎病是一個病理形態學診斷名詞，統計數據表明，我國IgA腎病的發病率占原發性腎小球疾病的35%～55%[1]。其特征性病理改變是以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區沉積，部分患者最終發展至終末期腎臟病。臨床表現以血尿、蛋白尿為主，可伴有水腫，隨著病程遷延，腎功能進行性惡化可合并血肌酐升高、高血壓等。現代醫學對IgA腎病的發病機制尚未完全闡明，有學者研究發現，IgA腎病具有家族聚集性[2]，臨床觀察發現其在上呼吸道感染(如扁桃體炎等)后易發病或加重，其他系統性疾病如過敏性紫癜性腎炎、慢性肝炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等也可導致該病的發生[3]。目前IgA腎病的西醫療法主要是對癥治療、糖皮質激素和免疫抑制劑的應用，但其存在的不良反應較多。中醫藥治療IgA腎病有較大優勢，能有效改善臨床癥狀，不良反應較小，還能在不同程度減少西藥不良反應，因此探尋IgA腎病的中醫藥治療方法具有重要價值。筆者通過CNKI電子檢索近5年來相關文獻，對IgA腎病的中醫藥治療方法進行總結，現綜述如下。

1 IgA腎病中醫病因病機

中醫中雖無IgA腎病的病名，但從其發病機制及臨床表現來看，可將其歸屬于“水腫”“血尿”“虛勞”“腰痛”“腎風”等范疇[1]。張昱教授在“腎風病”病機的基礎上把“虛-風-瘀-毒”的病機網絡作為IgA腎病的內在病機，其中“脾腎兩虛”為本，是IgA腎病發病的內在因素，“外風”為始動因素或誘因，“伏風”是導致IgA腎病遷延難愈、病情反復的基本因素，而“內風”的形成，絡脈中的“瘀血”，以及“毒邪”的化生是加重腎臟病進展，導致病情惡化的繼發性因素[4]。戴希文教授認為，IgA腎病病機總屬本虛標實，正虛為本，邪實為標，標實證候中又以濕熱、濕毒、風毒、風熱、瘀血最為常見[5]。重視對濕熱和瘀血等病理產物的清除對控制IgA腎病的發展具有重要意義。曹式麗教授主張從“風”“毒”論治IgA腎病，其中外風侵襲是發病的始動因素，內風為患是重要病變環節，而風濕相搏則貫穿IgA腎病始終；從微觀角度來看，免疫復合物于系膜區的沉積可歸為外源性毒邪(風、濕、熱毒)，腎小球系膜細胞和/或系膜基質的增生可歸為內源性毒邪(濁毒、瘀毒)，而毒邪既是IgA腎病的致病因素，亦是其病變過程中的病理產物，二者相互促進導致毒損腎絡是該病的重要病因病機[6-7]。

《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”《素問·六經藏象論》曰：“凡十一臟，取決于膽也。”少陽乃全身氣機之樞紐，協調全身臟腑之間的聯系，且少陽位于半表半里，為邪氣必經之所，全身各臟腑之間的病變均可影響少陽氣機，少陽氣機失調又能影響全身臟腑，因此少陽樞機不利與腎臟密切相關[8]。IgA腎病病變臟腑多責于肺、脾、腎，并與肝臟密切相關。少陽三焦樞機不利，則肺失宣降、脾失升清、腎臟氣化功能失常，氣滯水停，日久釀生濕熱，阻滯脈道則瘀血生成，最終導致IgA腎病的發生。因此很多醫家在此基礎上認識IgA腎病并指導臨床實踐，陳以平教授主張少陽三焦經脈氣機不暢導致體內外邪毒彌漫而發為本病[9]；黃文政教授主張“少陽主樞”，樞機不利則水液代謝失常[10]；彭培初教授提倡疏通上、中、下三焦，創制的治療該病的黏膜方即是其治則思想的具體體現[11]。

2 IgA腎病的中醫藥治療進展

2.1 辨證分型論治 張宗禮教授主張對于風熱毒邪客于咽者宜疏風利咽，方選銀翹散等加減；對于先天不足、風熱毒邪侵襲而發病者宜清熱解毒利濕，方選大柴胡湯等加減；對于肝膽失疏、邪氣內壅者宜疏肝利膽，方選柴玉平肝湯；對于他臟及腎，氣滯血瘀者宜補腎活血，方藥以補腎活血之品與止血藥并用[12]。詹華奎教授將IgA腎病血尿分為4個證型：濕熱蘊結型(龍膽瀉肝湯合小薊飲子加減)、瘀血阻絡型(自擬活血止血方)、脾腎氣虛型(無比山藥丸)、氣陰兩虛型(知柏地黃丸合二至丸)[13]。黃春林教授對IgA腎病的不同臨床分型提出了不同的中醫治療思路[14]。發作性肉眼血尿型為外邪入里化熱所致，熱在上焦宜清熱利咽、除痰止咳，方選普濟消毒飲等；熱在中焦宜清熱化濕、健脾止瀉，可選擇葛根芩連湯等；熱在下焦應清熱利濕通淋，方選龍膽瀉肝湯等；此外離經之血阻滯下焦水道，易發生水瘀互結、腎失氣化的變證，此時需配合利水活血方藥，如桂枝茯苓丸等。孤立性鏡下血尿型脾腎氣虛者宜補益心脾、補氣攝血，選用歸脾湯合二至丸加減；陰虛火旺者宜滋陰降火、涼血止血，選用知柏地黃湯合二至丸加減；鏡下血尿伴少量蛋白尿者，推薦使用雷公藤多苷片治療。血管炎型當清營涼血、活血解毒，宜清營湯合犀角地黃湯加減，若有其他變證則隨證治之。高血壓型核心病機有陰證和陽證之分，陽證法當補益肝腎、平肝潛陽，方用天麻鉤藤湯合二至丸加減；陰證法當益氣溫陽、健脾補腎，方用金匱腎氣丸合二仙湯加減[14]。

2.2 分期論治 IgA腎病纏綿難愈，病機復雜，范永升教授認為應分期論治IgA腎病[15]。治療當首辨急性發作期還是慢性遷延期，凡是因上呼吸道感染引起疾病發作或病情反復，常選用炙麻黃、百部、桔梗、連翹等藥物宣肺利咽、疏風解表，以祛邪外出并進一步防止邪氣入里；疾病后期，患者免疫功能低下，則以健脾滋腎治本為要，選用扶助正氣的藥物如黃芪等以改善機體免疫功能，其治療方法正是遵從了“急則治其標，緩則治其本”的基本原則，與游培博等[16]的思想不謀而合。張鐸教授主張急性發作期IgA腎病主因風熱毒邪傷腎所致，臨床多表現為一派腎經實熱之象，選自創IgA-Ⅰ號方(酒大黃、牛蒡子、生地黃、茜草、生甘草)以清熱解毒、瀉腎涼血；慢性遷延期IgA腎病主因腎氣陰兩虛所致，臨床多表現為氣陰兩虛之候，選自創IgA-Ⅱ號方(山萸肉、淫羊藿、肉蓯蓉、五味子、川芎)以奏補氣養陰、化瘀通絡之功[17]。張勝容教授強調病程中活血化瘀治療應貫穿始終，同時要明辨虛實輕重，治療過程若出現病情反復、蛋白尿持續不降或激素撤退中病情反彈等情況，首先要排除感染發生的可能，采用清熱利濕解毒之法清除隱性感染灶，補清結合，在扶正祛邪的同時避免閉門留寇[18]。

2.3 中西醫結合治療 陳洪宇等[19]對174例IgA腎病患者進行臨床觀察，發現雷公藤多苷片合益腎活血方治療能降低IgA腎病患者蛋白尿，降低尿中白介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，穩定腎功能，為臨床治療IgA腎病提供了新方法。白雅雯等[20]對中醫清熱利濕法聯合西藥治療IgA腎病進行了Meta分析，系統評價中醫清熱利濕法聯合西藥治療IgA腎病的療效，結果表明，該法在降低蛋白尿、尿紅細胞計數方面療效顯著。李潔等[21]對杭州市中醫院的356例IgA腎病患者進行了為期5年的隨訪觀察，發現基于腎病風濕理論的中醫聯合西藥治療能顯著改善IgA腎病患者的病情，7年的腎臟累積存活率為96.1%，表明益腎活血祛風濕中藥對IgA腎病有一定的遠期療效。顏思詩等[22]探討了加味防風湯聯合西醫常規療法治療風濕內擾型IgA腎病的臨床療效，治療3個月后發現，聯合用藥能顯著提高白蛋白(ALB)水平，降低尿蛋白，緩解臨床癥狀。潘立軍等[23]觀察補腎調肝化瘀法治療氣陰兩虛型IgA腎病的臨床療效與安全性，發現加減乙癸方聯合西醫基礎治療能更有效減少氣陰兩虛證IgA腎病的中醫證候積分，為IgA腎病的治療提供了一種新的有效手段。

2.4 中醫外治療法 中醫外治通過針灸、艾灸、穴位貼敷等療法對IgA腎病達到治療目的。針灸對機體的免疫系統有雙向調節作用，艾灸的溫熱性刺激可通經絡、調氣血、走陰陽、理虛實，調整各系統臟器的功能；穴位貼敷刺激身體腧穴后，通過經絡傳導調整陰陽，從而使機體達到陰平陽秘狀態。IgA腎病常伴有免疫功能障礙，通過中醫外治法可增強或調節免疫功能，使異常的功能趨于正常化。

但目前關于中醫外治治療IgA腎病的相關文獻較少，僅有數篇，段華鵬[24]臨床觀察發現耳尖放血療法對治療扁桃體腫大所致IgA腎病有很好的療效，并且能抗感染、有效降低扁桃體炎癥的發病頻率；“艾灸溫腎養生法”在慢性腎病的治療過程中可扶正祛邪，值得臨床推廣[25]；巴元明等[26]采用保腎巴布劑穴位貼敷治療腎陽虛型及腎陰虛型慢性腎臟病患者60例，并進行分組對照，結果顯示，在常規治療的基礎上加用保腎巴布劑穴位貼敷治療能明顯改善患者腎功能和臨床癥狀，提高患者生活質量；王歡等[27]發現艾灸治療可改善IgA腎病伴中重度夜尿增多癥狀。

但由于缺乏高質量的臨床實驗，故上述結論還需進一步研究加以論證。

3 討論與展望

綜上所述，中醫藥治療IgA腎病已經有相當多的研究，取得了許多成果，中醫藥治療IgA腎病的臨床療效是肯定的，但是其中也存在一些問題。通過檢索近幾年的文獻發現，目前對于IgA腎病的中醫藥研究以臨床觀察和個人經驗為主，實驗研究較少。臨床觀察納入樣本量較小，有些研究設計科學性不足，導致研究結果說服力不強。對此今后可加強對IgA腎病的實驗研究，增加納入樣本量，對IgA腎病的病理機制進行深層次挖掘，積極探尋改善IgA腎病患者腎功能的治療方法，讓中醫藥為IgA腎病的防治做出更多貢獻。