仲景方在帶狀皰疹后遺神經痛中的應用

馬秀芝，李忻紅

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽110032)

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)在帶狀皰疹的并發癥中最為常見。帶狀皰疹后1個月仍有神經痛或復發性疼痛稱為PHN[1]。中醫古文獻中無PHN明確病名記載，部分醫家稱其為“蛇丹痛”[2]。PHN好發于年老體弱者及免疫功能失調者，三叉神經受累時比較常見，且多疼痛劇烈[1]。罹患該病的患者常因劇烈疼痛而嚴重影響生活質量。經方組方精妙，配伍嚴謹，療效顯著，被眾多醫家廣泛運用于皮膚病臨床治療中。筆者查閱文獻，整理出5首經方——芍藥甘草湯、黃芪桂枝五物湯、四逆散、桂枝茯苓丸、五苓散，運用于PHN的臨床治療，且療效顯著。

1 芍藥甘草湯

芍藥甘草湯出自《傷寒論》第29條。該條主要闡述津液不足、筋脈失養證治。此方主治腳攣急或筋脈攣急。白芍、甘草組成此方，且比例為1∶1。方中白芍養血以緩筋急，甘草甘緩補中。PHN好發于年老體弱者，“年過四十，陰氣自半”，年老體弱者多陰血不足，正氣虛弱，久病則余毒耗傷陰血，經脈失養，不榮則痛，遂可用芍藥甘草湯治療發病日久而致肝血不足的PHN。現代藥理學研究證實，芍藥甘草湯具有解痙、抗炎鎮痛、緩解平滑肌痙攣等作用[3]。陳懷珍教授認為陰血不足之PHN易生虛熱，遂用芍藥甘草湯治療陰血不足之PHN常加玄參、生地黃、麥冬以滋陰清熱，又因肝之病易傳脾，需配當歸以養血柔肝，太子參以益氣健脾[4]。陳志偉[5]應用加味芍藥甘草湯治療陰液不足致不榮則痛之PHN 58例，基礎方為生白芍、炙甘草、生地黃、玄參、丹參、五靈脂、絲瓜絡。發于頭、面部加珍珠母、蔓荊子、杭菊花；發于頸、肩、上肢加桑枝、葛根；發于胸脅部加川楝子、柴胡、延胡索；發于腰部加黃柏。療程4周，治愈57例，好轉1例。

2 黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》。此方常用于血痹病重證，為通陽行痹益氣的代表方劑，凡因氣虛血滯所致的肌膚麻木不仁或兼酸痛感，皆可用之。方中黃芪補氣固表，桂枝溫經通痹，芍藥和營養血除痹，生姜、大棗益氣養血、健運脾胃，諸藥配合，以補氣通陽，使陰陽協調，故可用于氣血虛弱以致不榮則痛之PHN。黃芪桂枝五物湯具有明顯的抗炎、鎮痛、增強免疫的作用[6-7]。李龍驤[8]運用黃芪桂枝五物湯治療陽虛寒凝、脈絡瘀阻之PHN 1例，加用當歸、雞血藤活血止痛，珍珠母安神止痛，全蝎祛風通絡止痛。王壽海等[9]在常規應用營養神經治療的基礎上配合口服黃芪桂枝五物湯加減治療PHN，治療組(32例)總有效率為81.35%，優于對照組(28例)的64.19%，表明利用黃芪桂枝五物湯治療PHN，療效顯著。

3 四逆散

四逆散出自《傷寒論》第318條。此方主治痰氣郁結而致肝脾不調之證。方中以柴胡為君，升舉陽氣，疏泄肝氣；白芍為臣，柔肝止痛，通營和血，斂陰止汗；枳實為佐，破氣除痞；甘草為使，緩中補虛，調和諸藥。故四逆散可用于肝脾不和之PHN。四逆散有鎮痛、鎮靜、抗炎、免疫調節等作用[10]。張建華[11]用四逆散加味治療PHN 36例，氣虛血弱者加黃芪補氣、當歸養血，大便干燥者加大黃清熱攻積，夜眠欠佳者加酸棗仁、首烏藤，治愈26例，顯效10例，表明使用四逆散治療PHN具有指導意義。

4 桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，適用于瘀血阻滯證。此方中桂枝為君，溫經通陽，化瘀消滯；桃仁為臣，苦泄破瘀，活血止痛；牡丹皮、芍藥、茯苓為佐，清熱涼血，活血祛瘀，柔肝止痛，利濕健脾，扶正祛邪；丸以白蜜為使，滋陰潤燥。現代醫家常用其治療慢性病、久有瘀血疼痛者。現代藥理學研究表明，桂枝茯苓丸所含化學成分有改善微循環、調節機體免疫、抗炎的作用[12-14]。張兆元運用桂枝茯苓丸治療PHN 1例，患者左側脅肋部灼熱刺痛，煩躁，易怒，大便干結，眠差，舌質暗紅，有瘀斑，苔黃，脈弦澀，證屬瘀血阻滯，為少陽陽明合病，故用桂枝茯苓丸以活血化瘀止痛，合用大柴胡湯加減以內泄熱結、和解少陽[15]。

5 五苓散

五苓散主治蓄水證、痰飲證、水濕內停證。此方由利水滲濕之豬苓、澤瀉、茯苓、白術及溫陽運水之桂枝組成。澤瀉為君，性寒味甘淡，以泄腎與膀胱之熱，淡滲利水；茯苓、豬苓為臣，淡滲甘補，扶正祛邪，利水消腫而不傷正氣；白術、桂枝為佐，益氣健脾，助陽化氣。五苓散有利尿、擴張血管、調節免疫、保護腎臟、雙向調節水液代謝及排便等作用[16]。張凌宇[17]認為部分炎癥反應是PHN產生的本源，炎性組織中當有水液代謝失衡，屬中醫的“蓄水證”，遂用五苓散加減治療PHN 30例，痛劇者加全蟲以搜風通絡止痛，發于頭面者加白芷、升麻以升陽止痛，發于胸部者加瓜蔞、薤白以寬胸散結、行氣止痛，發于上肢者加桑枝以養血通絡止痛，發于下肢者加牛膝以活血祛瘀止痛，服藥后腹脹者加川樸以行氣止痛。結果顯示，痊愈16例，顯效10例。

6 小結

PHN常見于年老體弱者及免疫功能失調者，治療較為棘手。西醫治療該病最基本和最常用的方法是藥物治療，主要有抗驚厥藥、三環類抗抑郁藥、阿片類鎮痛藥和曲馬多。此外，還有微創介入治療如神經阻滯、射頻技術、臭氧注射治療等[18]。西藥治療雖短期內可控制癥狀，但長期用藥后會引發多種不良反應，一旦停藥疾病很快復發，且醫療費用昂貴，患者經濟壓力巨大。微創介入治療雖具有創傷小、安全、有效、并發癥少和住院時間短的優點，但費用相對昂貴。中醫因其獨特的辨證施治特點及經典方藥的顯著療效越來越被更多的患者選擇。

中醫認為，蛇丹痛的主要病因病機為正氣不足，毒邪未清而阻于經絡，氣血瘀滯，不通則通；毒邪化火，與肝膽濕熱相搏，日久耗傷陰血，而致肝血不足，經脈失養，或素體年老體弱，腎氣不充，久病耗傷腎精，損及脾胃，不能溫養滋煦脈絡，不榮則痛。縱觀上述5首方劑，PHN患者凡久病至余毒耗傷陰血，經脈失養至不榮則痛者，當選芍藥甘草湯；因氣虛血滯所致者，可用黃芪桂枝五物湯；因肝脾不和所致者，可選四逆散；瘀血內停者，可用桂枝茯苓丸；素體脾虛濕盛，水濕內停者，當用五苓散。從整體觀念出發，將辨病與辨證結合，注重“辨證論治、審癥求因”，熟誦經方，抓住經方精髓，辨證論治，理其主證，隨癥加減，從而更準確地將經方運用到臨床治療中。