改良Skoog法矯治中重度乳頭內陷

林濤 王明剛 鐘曉紅

[關鍵詞]乳頭內陷;手術治療;Skoog法;外科皮瓣;荷包縫合;復發

乳頭內陷是整形美容外科常見疾病之一。臨床上乳頭低于或不突出于乳暈平面呈火山口狀稱為乳頭內陷（inverted nipple）。乳頭內陷對患者的心理及生理方面都有較大影響，乳頭外觀不佳使女性自信心受損，凹陷乳頭局部皮脂等分泌物積聚，反復刺激造成瘙癢、濕疹、慢性炎癥遷移不愈，亦有學者指出有誘發乳腺癌的風險[1-3]。嚴重的乳頭內陷難以讓嬰兒吸吮母乳，對哺乳功能有較大影響。本研究在傳統Skoog法基礎上加以改進，取得了良好的療效，為中重度乳頭內陷的治療提供一個更好的手術方案，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧分析中國科技大學第一附屬醫院安徽省立醫院整形外科2008年1月-2018年1月門診乳頭內陷的47例患者。按乳頭內陷診斷及分級標準分為輕度;均為女性，年齡22～37歲，平均（27.5±4.8）歲，未婚未育者35例;Ⅱ型（中度）28例，Ⅲ型（重度）19例;其中41例為雙側凹陷，6例單側凹陷，本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書后實施。按手術方式分為傳統Skoog法組和改良Skoog法組。兩組患者年齡、乳頭直徑、乳頭高度、乳頭內陷分型比較差異無統計學意義（P >0.05），可比，見表1。

1.2 納入與排除標準：納入標準：①符合乳頭內陷Ⅱ型、Ⅲ型診斷標準;②患者自愿要求矯正乳頭內陷，恢復正常乳頭外觀。排除標準：①乳頭及鄰近區域皮膚或軟組織炎癥或感染征象，乳腺炎等;②6個月內接受過乳房手術者;③有高血壓、糖尿病、凝血功能異常及其他心肺疾病、免疫系統疾病史，有手術禁忌證者;④哺乳期女性;⑤曾行乳頭內陷矯正手術失敗者。

1.3 乳頭內陷診斷標準及分級標準[4-5]

1.3.1 診斷標準[4]：臨床上乳頭低于或不突出于乳暈平面呈火山口狀稱為乳頭內陷（inverted nipple）。

1.3.2 分級標準[4-5]：Ⅰ型：輕度，乳頭用手可輕易牽拉出，乳頭下有少量或沒有攣縮的纖維組織，輸乳管基本正常，在無外力維持下可保持其突出度;Ⅱ型：乳頭可人為牽出，乳頭下有中等量攣縮的纖維組織，輸乳管有輕微的短縮，乳頭有回縮的傾向，不能維持其突出度，也稱為中度乳頭內陷;Ⅲ型：也稱為重度乳頭內陷，乳頭很難牽出，乳頭下有大量攣縮的纖維組織，軟組織容量缺失，乳管短縮。

1.4 手術方法

1.4.1 傳統Skoog法組：在乳頭內凹中心標記乳頭范圍，于該范圍向上下左右四個方向標記矩形皮瓣，寬度等于乳頭直徑，長度等于乳頭高度，根據患者乳暈的大小，通常設計矩形皮瓣長度為9～10mm。于皮瓣外側設計三角形切除范圍，與矩形瓣間扇形區域連成等邊三角形皮瓣（見圖1）。用2%利多卡因20ml+羅哌卡因10ml+1：100 000鹽酸腎上腺素局部浸潤麻醉滿意后，切開切口，以3-0絲線貫穿乳頭牽引將內陷的乳頭向上牽拉。在各矩形瓣深面圍繞乳頭環行切開，松解平滑肌纖維，再用小剪刀插入乳腺組織，適當剪斷牽拉部分的平滑肌纖維，進一步松解至滿意。將圍繞乳頭的皮瓣互相縫合，使周邊創緣向內推進縮小進而封閉創面。

1.4.2 改良Skoog法組：皮瓣設計同傳統Skoog法組（見圖1）。用2%利多卡因20ml+羅哌卡因10ml+1：100 000鹽酸腎上腺素局部浸潤麻醉滿意后，切開切口，以3-0絲線貫穿乳頭牽引將內陷的乳頭向上牽拉。在各矩形瓣深面圍繞乳頭環行切開，在乳頭乳管開口處插入留置針芯1cm，注入亞甲藍0.2ml，在留置針芯引導下充分松解乳管周圍組織，避免損傷乳管。一旦發現亞甲藍溢出，立即尋找到乳管破口，用7-0可吸收線縫合修復。將四個矩形瓣向下翻轉，形成乳頭，四個三角形皮瓣下方游離，向乳頭基底推進，以5-0 PDS線將四個矩形瓣的基底部與乳管周圍組織做荷包縫合，收緊形成豎立的乳頭，間斷縫合四個矩形瓣及四個三角瓣，封閉創面（見圖2）。

1.5 術前、術后數據測量及隨訪：囑患者仰臥位，以留置針及記號筆標記乳頭基底部到最高點的垂直距離，以乳暈平面為基準，高于此平面記為正值，低于記為負值。通過電子數顯游標卡尺、眼瞼測量眼用規測量乳頭高度（mm）及乳頭直徑（mm）;乳頭直徑為乳頭基底直徑和乳頭頂部直徑的平均值（mm）。術后再次測量納入本次研究患者乳頭高度、直徑情況，術后連續隨訪24個月，記錄乳頭感覺情況及有無回縮或復發。

1.6 統計學分析：采用SPSS 22.0對本次研究中的所有數據進行統計分析，計量資料以（x?±s）表示，計數資料以例數表示。采用t 檢驗比較不同手術方式下乳頭內陷矯正情況（乳頭高度及乳頭直徑的變化），Fisher確切概率法比較不同術式下遠期隨訪復發情況。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

傳統Skoog法組術后乳頭高度為（8.46±1.99）mm，乳頭直徑為（9.26±1.47）mm;改良Skoog法組術后乳頭高度為（11.65±1.27）mm，乳頭直徑為（9.43±1.96）mm，兩組間乳頭高度比較差異有統計學意義（P <0.05），而乳頭直徑比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

術后2個月均未出現復發，連續隨訪24個月，傳統Skoog法組4例復發，術前診斷均為重度;改良Skoog法組1例，術前診斷為重度。兩組復發情況比較差異有統計學意義（χ2=8.260，P=0.013）。典型病例見圖3～5。

3 討論

乳頭內陷于1840年Astley Cooper首次提出，于1879年由Kehrer首次治療。該疾病發病機制分為原發性、繼發性兩大類。原發性發病多由于先天乳頭中胚層發育障礙，平滑肌發育不全、乳頭乳暈復合體的支撐組織薄弱或乳管發育不全短縮等[6]。繼發性多由于乳房手術、慢性乳腺炎癥或腫瘤導致的乳房纖維組織回縮牽拉造成。由于多數患者為未育女性，兼顧良好乳頭外觀的同時盡可能保留哺乳功能成為治療的重點及難點。

不同程度的乳頭內陷治療方式也各不相同。對于輕度患者常采用持續手法牽拉、注射器抽吸、吸乳器吸引，能無創地重塑凸出乳頭，但因矯正周期較長，同時由于并未從根本上解決乳頭內陷的病因，復發率較高。近年來國內外學者對矯正術式做了廣泛研究，Bhagwat Mathur[7]等在顯微鏡下仔細辨認乳管形態，充分松解短縮乳管和纖維組織，在乳頭6點鐘方位設計吊橋式真皮瓣，穿過乳管縫合至12點位置，在不做荷包縫合的情況下增加了乳頭的突出程度亦盡可能保留哺乳功能。通過在乳暈組織形成多瓣、乳暈部分皮膚切除是較經典常用的治療方法，在乳暈雙側形成“Z”形皮瓣后，解除短縮，縮小乳暈基底部[8]，亦可設計成三角形，或矩形，或“H”形等。此類方法將內陷乳頭牽拉出后解決短縮的同時因乳頭基底部被縮小，也可有效防止回縮，但亦有學者[9]指出“H”形皮瓣法犧牲了較多乳暈皮膚，遺留瘢痕明顯，影響美觀;改良Pitanguy術[10]主要要點是利用較粗縫線拉出內陷乳頭，在乳頭中央處作橫行切口延伸至兩側乳暈，切開后可徹底處理牽拉或縮短的纖維束及乳管，同時設計蒂在乳頭部位的乳腺組織瓣，將其適當翻轉充填于乳頭下方及切斷的纖維束和乳管的空虛處，該術式可在直視下操作，術野清晰但容易損傷乳頭乳管組織，較難保留哺乳功能。

對于矯正重度乳頭內陷，設計手術方案時除了要充分考慮組織充填矯正滿意形態外，更需要切實確保乳頭乳暈血供。乳房動脈系統主要由內、外及深部三方動脈分支互相吻合，乳頭乳暈的皮膚有兩組血供，即淺動脈組的皮下環形血管網和正常的皮膚真皮下血管網。同時乳房深部動脈有1支從腺體深層中心至乳頭乳暈的為乳頭乳暈深動脈[11]。兩套動脈供應系統可為乳頭提供充足的血供，即使深層動脈破壞亦可通過淺層動脈網支持，有效預防乳頭缺血壞死。本研究中所有病例由于手術中盡量沿著乳管周圍向深部松解，避免切斷乳管，保留了乳頭的血供，未見乳頭皮膚血供障礙壞死發生。

傳統Skoog法乳頭成形術，實際上是乳頭再造，適合于重度乳頭內陷，對于中度乳頭內陷按照傳統Skoog法設計，由于部分可牽拉出的乳頭可利用，松解范圍較小、手術操作更簡便。但是，存在著容易損傷乳管，四瓣縫合固定不牢固，有少部分病例乳頭回縮。改良Skoog法具有創新點，在傳統Skoog法基礎上增加了乳管內插入留置針芯、注入亞甲藍，充分松解短縮的乳管和纖維組織，有效避免了乳管損傷，保留了乳頭的血供;同時，以5-0 PDS線將四個矩形瓣的基底部與乳管周圍組織做荷包縫合，收緊形成豎立的乳頭，起到較強支撐作用，防止乳頭回縮，長期隨訪乳頭形態良好，瘢痕不明顯（見圖3～5）。本研究中傳統Skoog法組及改良Skoog法組在術后乳頭高度測量上，兩組差異有統計學意義;在術后乳頭直徑測量上，兩種術式無明顯差異。兩組術后拆線切口均一期愈合，傳統Skoog法組3例患者自訴乳頭區感覺遲鈍;術后2個月兩組均未出現復發現象，考慮與組織腫脹及縫線牽拉相關，連續隨訪24個月，傳統Skoog法組4例復發，均為重度乳頭內陷，考慮為乳頭基底部空虛，與患者溝通后再次行乳頭基底處荷包縫合加強，乳頭內陷明顯改善。改良Skoog法組僅1例重度病例復發，術后雖乳頭高度回落，但并未回落到術前高度，與患者溝通后予以注射器牽引法，2個月后情況明顯改善，遠期效果患者滿意。

綜上所述，改良Skoog法治療中重度乳頭內陷可獲得較滿意乳頭高度及遠期穩定的效果，操作簡便易行，復發率低，可有效避免乳管損傷，值得臨床推廣應用。本研究中未婚未育者35例，乳頭內陷矯正后對哺乳功能的影響有待進一步隨訪觀察。