可吸收縫線結合Nice結在長骨干骨折游離骨塊中的應用

陳濤 余潤澤 喻德富 張彪 沈政

安徽省第二人民醫院骨科（合肥230001）

隨著經濟的發展和交通工具的多樣化，高能量的損傷越來越多，骨折多呈粉碎性，游離骨塊的復位及固定非常困難［1］。傳統的鋼絲環扎的法影響骨折的愈合，有較高的骨不連率［2］。目前國內外比較流行的治療方法有2 種，分別為螺釘固定和縫線固定，螺釘復位及固定骨塊時往往需廣泛剝離骨膜，不但會影響骨折局部的血運，還可能出現游離骨塊的新骨折。縫線環扎后往往采用方結固定，方結容易出現線結松動，復位不佳，骨塊固定不牢等現象。因此需要一種方法既能復位理想又能固定牢靠，還對骨折的愈合影響較小。2016年加拿大的HILL 教授介紹了一種自鎖滑動結有較強的固定強度即Nice 結［3］。我科收治長骨干骨折有游離骨塊的患者60 例，分別使用可吸收縫線結合Nice 結及普通縫線結合方結的方法復位固定長骨干骨折中的游離骨塊，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年7月至2019年3月我科收治長骨干骨折有游離骨塊的患者60例，男36例，女24 例，年齡22～74 歲，A 組平均（47±10.5）歲，B 組平均（46 ± 9.3）歲，2 組患者均為閉合性粉碎性骨折。根據骨干骨折的AO 分型，均為B1 型，B2 型，B3 型，C1 型，左側38 例，右側22 例。其中鎖骨干骨折34 例，脛骨干骨折12 例，腓骨干骨折10 例，肱骨干骨折4 例，患者均無血管神經損傷，均無高血壓，糖尿病等基礎疾病。60 例患者隨機分為2 組，A 組使用可吸收性外科縫線結合Nice 結復位固定粉碎性骨塊，B 組使用普通外科縫線結合方結復位固定游離骨塊，手術均使用國產創生公司生產的鎖定鋼板。手術使用可吸收縫線為美國強生薇喬可吸收性外科4 號縫線及愛惜康7 號絲線。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較Tab.1 Comprison of general data of two groups of patients

1.2 治療方法 采用全身麻醉，碘伏常規消毒手術野，鋪巾固定，以骨折斷端為中心取切口，皮膚切開后清理骨折斷端，A 組將游離骨塊使用可吸收縫線通過縫針沿骨膜下穿出備用，將大塊骨折對位后鎖定鋼板予以固定，將游離骨塊復位在缺損處，將備用的可吸收線使用Nice 結進行環扎但不收緊，調整游離骨塊的位置逐漸將Nice 結收緊，直至骨塊達到最優復位，最后收緊，2 結加固。B 組粉碎性骨塊使用普通外科縫線通過縫針沿骨膜下穿出備用，將大塊骨折對位后鎖定鋼板予以固定，將游離骨塊復位在缺損處，將備用的普通縫線使用方結進行環扎收緊，2結加固。反復沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 療效評價 術后即刻對2 組患者進行X 線檢查，采用BURWELL 等［4］骨折復位放射學評價標準對游離骨折的復位情況進行評價，解剖復位為優，游離骨塊移位＜2 ～5 mm 為可，游離骨塊移位＞5 mm 為差。比較2 組患者的術后優良率。術后1 個月通過攝片比較2 組患者游離骨塊的復位丟失情況及游離骨塊的愈合情況。

1.4 統計學方法 所有資料應用SPSS 18.0 軟件進行統計處理，計量資料均以表示，計數資料以百分比表述，采用χ2檢驗比較兩組患者術后即刻的骨折復位放射學評估，性別，骨折分型等，采用t檢驗比較2 組患者的年齡，術后1 個月復位丟失情況，游離骨塊愈合情況，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 游離骨塊術后即刻復位分級情況 根據術后即刻X 線片檢查，A 組游離骨塊復位優達20 例，可8 例，差1 例，優良率68.97%，B 組游離骨塊復位優達12 例、可14 例，差2 例，優良率42.86%。見表2。2 組患者在術后放射學復位分級中差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 游離骨塊術后即刻復位情況Tab.2 Immediate reduction and grading of free bone mass after operation 例（%）

2.2 術后1 個月游離骨塊復位丟失情況及愈合時間 57 例患者得到隨訪，失訪3 例，隨訪時間4～12 個月，術后切口均一期愈合。術后1 個月復查X片，比較游離骨塊的復位丟失情況，A 組患者術后1 個月游離骨塊復位復位丟失平均（1 ± 1.24）mm。B 組患者術后1 個月游離骨塊復位復位丟失平均（2±2.32）mm。2 組在游離骨塊復位復位丟失方面差異有統計學意義（P＜0.05）。術后復查X 片至骨折愈合，A組患者的平均愈合時間為（4±2.15）個月，B 組患者的平均愈合時間為（4±1.43）個月，2 組在游離骨塊愈合時間方面差異無明顯統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 可吸收縫線結合Nice 結復位固定游離骨塊典型病例 患者，男，65 歲，車禍傷致左鎖骨粉碎性骨折，骨干骨折AO 分型屬于C1 型，術前X 線片及三維CT 檢查顯示左鎖骨骨折可見多個游離骨塊。見圖1～2。術中通過使用可吸收線結合Nice結的復位固定方法將游離骨塊牢固地固定在鋼板上（圖3）。術后X 線檢查顯示左鎖骨骨折游離骨折均解剖復位，術后分級為優。見圖4。

表3 術后1 個月游離骨塊復位丟失情況及愈合時間Tab.3 The loss of free bone mass reduction and healing time in January after operation ±s

表3 術后1 個月游離骨塊復位丟失情況及愈合時間Tab.3 The loss of free bone mass reduction and healing time in January after operation ±s

組別A 組B 組t 值P 值例數29 28術后1 個月復位丟失（mm）1±1.24 2±2.32 15.34 0.013骨折愈合時間（月）4±2.15 4±1.43 0.14 0.845

圖1 鎖骨粉碎性骨折術前Fig.1 Preoperation of the comminuted clavicle fracture

圖2 鎖骨粉碎性骨折術前三維CTFig.2 Pre-operative 3D CT for the comminuted clavicle fracture

圖3 鎖骨粉碎性骨折術中圖片Fig.3 The picture of the comminuted clavicle fracture during operation

圖4 鎖骨粉碎性骨折術后圖片Fig.4 Image of a comminuted clavicle fracture after surgery

3 討論

3.1 傳統治療方法的弊端 骨折治療的原則是：復位、固定、功能鍛煉。在骨干骨折的AO 分型中，B 型和C 型屬于難復性骨折，骨折中游離性骨塊的復位和固定非常困難，不進行復位及固定術后可能會出現骨折的不愈合或延遲愈合，即使游離骨塊處骨折愈合往往是非解剖愈合，后期會降低骨干的強度［5］。游離骨塊傳統的固定方法是鋼絲環扎，但鋼絲環扎由于缺乏彈性，會影響骨質及骨膜的血運，并且由于應力遮擋，會加重骨折端的血運障礙；出現較高的骨不連率，因此逐漸被淘汰，鋼絲環扎的固定方法逐漸被縫線環扎固定所代替［6］。目前較大的游離骨塊多使用螺釘固定，但由于骨膜廣泛剝離后會影響骨折局部血運，使用螺釘還容易出現游離骨塊的再骨折［7］。較小的游離骨塊經常使用縫線固定，但普通縫線在打結過程中往往張力不夠，為了增加張力使用血管鉗夾持縫線往往導致縫線斷裂，因此環扎后容易出現線結固定松弛，骨折塊再移位的情況［8］。臨床上外科手術時常用的線結是方結和外科結，但這兩種打結方式無法解決目前臨床上所可能面臨的問題，例如線結反應，線結松動，脫落，游離骨塊移位，骨折不愈合等［9］。

3.2 國內外關于Nice 結的相關研究 Nice 結是一種自鎖滑動結，可以越收越緊。Nice 結的優點是打完結即使不用血管鉗夾持也可以保持很好的張力，不容易松動。可以避免普通打結過程中縫線張力不夠使用血管鉗夾持縫線導致縫線斷裂的情況，還可逐漸增加環扎的張力牢固固定游離骨塊［10-11］。在固定強度方面，HILL 教授等通過比較三種線結的生物學評價，認為Nice 結不但在固定強度上高于其它線結，而且在防止滑動方面也優于其它線結。COLLIN 教授［12］等通過對Nice 結的力學分析，認為Nice 結不但固定非常可靠，而且還能有效地降低術后線結的松動率。國外有關Nice結的研究多以肩袖損傷的修復為主，使用Nice 結連接腱性組織與骨骼，并未見到有關骨折固定的相關報道。本研究使用的普通縫線是一種動物蛋白材料，在降解過程中容易引起縫線周圍的炎癥反應和變態反應。由于其自身的理化結構導致細菌容易黏附，定植，形成生物膜，使機體的免疫系統更難攻破。普通縫線還作為一種異物會增加周圍組織感染的易感性。使用的抗菌薇喬可吸收線是一種表面涂有高純度三氯生的可吸收縫合線，目前已在臨床廣泛使用。由于三氯生是一種殺菌劑，對引起外科感染的常見細菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等均有良好的抑制作用。薇喬可吸收線早期的強度較高，為同型號普通絲線的二倍，在術中打結時不易斷裂，與周圍組織的炎性及變態反應較小，可在術后2 ～3 個月內被完全吸收，因此不影響后期骨痂的生長及塑形［13］。

3.3 可吸收縫線結合Nice 結在長骨干游離骨塊中的應用優勢 在本研究中，使用可吸收縫線結合Nice 結及普通縫線結合方結的2 種手術方法進行復位固定游離骨塊，術后通過即刻的X 線片檢查，認為2 組患者在術后的放射學復位分級中有統計學意義。因為將骨干骨折使用鎖定鋼板固定后，只需將游離骨塊簡單復位在缺損處，將備用的可吸收縫線使用Nice 結進行環扎但不收緊，通過調整游離骨塊的位置逐漸收緊線結，可以不斷地調整骨塊位置，直至骨塊達到最優復位。而使用普通縫線結合方結的方法在固定線結前必須將游離骨塊復位滿意，一旦游離骨塊方結固定后將無法進行調整。因此可吸收縫線結合Nice 結的方法在術后復位的優良率方面高于普通縫線結合方結。通過2 組患者術后術后1 個月X 片檢查比較游離骨塊的復位丟失情況，認為2 組患者在游離骨塊復位復位丟失方面有統計學意義。即可吸收縫線結合Nice 結的方法在術后復位丟失方面優于普通縫線結合方結的方法。主要因為可吸收縫線強度較高，不易斷裂，Nice 結能保持良好的張力，并且在線結固定前可逐漸對骨塊加壓，術中可使用較大力量進行固定，能對游離骨塊保持較強的張力，不易出現線結松動。故術后游離骨塊不易出現復位丟失情況。普通縫線在方結固定前往往需要鉗夾打結，除了固定強度不牢外還容易出現縫線斷裂。故術后復位丟失的情況發生率高。但2 種方法在游離骨塊的愈合時間方面無明顯統計學意義。因為2 種方法都是將縫針沿骨膜下穿出備用，減少對骨折周圍骨膜的影響，并且縫線環扎無應力遮擋，不影響骨折的愈合［14］。術中都將游離骨塊進行了復位，給骨折的愈合創造條件。

總之，可吸收縫線結合Nice 結在長骨干骨折游離骨塊的治療中能較好地復位及固定游離骨塊，并且固定強度較高，術后游離骨塊不易出現復位丟失，不影響骨折的愈合，該方法值得推廣。可吸收縫線與普通縫線在切口愈合方面有無差異還需要進一步研究，另外由于可吸收縫線價格較高，能否使用普通縫線代替，使用普通縫線分別結合Nice，方結進行治療有無差異需進一步研究。