對醫藥衛生體制改革研究方法的思考

江 宇

(國務院發展研究中心 宏觀經濟研究部，北京 100010)

當前,我國醫藥衛生體制改革正處在攻堅階段。習近平總書記指出：“我們黨是高度重視理論建設和理論指導的黨，強調理論必須同實踐相統一。”[1]醫藥衛生體制改革是復雜的系統工程，醫療衛生服務同一般商品相比有很大特殊性，目前圍繞醫改的不少具體政策的爭論，例如：如何處理醫療衛生事業和經濟增長的關系，政府對公立醫院如何投入，醫務人員實施什么樣的工資制度，如何分配醫療衛生資源最有效等，本質上都是理論認識的問題。這些都決定了要想有效推進醫改，就必須重視和加強醫改理論研究。

一、用正確的理論工具認識醫療衛生服務的屬性

每個行業都有自身特點，醫療改革必須從醫療衛生自身的特點出發，準確認識醫療衛生服務的特征。在這個問題的認識上，我們經歷過一個復雜的過程。

第一個階段是新中國成立到改革開放前，我國醫藥衛生事業成就顯著，但理論認識不夠。新中國成立初期，面對流行病肆虐、缺醫少藥、人民健康水平低下的局面，黨和政府把衛生健康作為福利性事業。1950年，第一屆全國衛生會議確定了面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合的衛生工作基本方針。這個時期，黨對衛生健康工作的有力領導是衛生健康工作發展的重要動力。1954年4月，毛澤東在《中央關于各級黨委必須加強對衛生工作的政治領導的指示》中指出：“衛生工作是一件關系著全國人民生、老、病、死的大事，是一個大的政治問題，黨必須把它管好。”[2]這個時期，我國的醫療衛生制度被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。聯合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中指出：“中國的赤腳醫生制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板。”不過，由于這一時期的衛生工作是在整個社會主義革命和計劃經濟的背景下開展的，對衛生健康工作特定規律的理論認識還不夠深入[3]，主要體現為黨的領導人的一些論述，如毛澤東同志指出：“藥品醫療不能以賺錢不賺錢來看。一個壯勞力病了，給他治好病不要錢，看上去賠錢，可是他因此能進行農業和工業生產，你看是賺還是賠？”20世紀60年代末至70年代全國推行赤腳醫生和合作醫療制度時，曾在媒體上開展過關于衛生工作發展道路的大討論。從1968年12月5日起，到1970年12月30日止，《人民日報》開展了整整40期“關于農村醫療衛生制度”的專題討論，共發表了241篇文章，涉及預防為主方針、赤腳醫生培養使用、控制醫療費用、群防群治、批判醫生的“資產階級思想”等內容。但總的來說，這一時期理論界對衛生健康事業自身規律的認識尚顯不足。

第二階段是改革開放初期，套用西方經濟學理論，把醫療衛生看作一般競爭性領域的商品。改革開放初期，隨著經濟體制向市場化轉型，衛生界也發生了一次大討論，核心問題是：醫療衛生服務到底是不是商品，是否遵循價值規律？經過多年討論，主張醫療衛生服務具有商品性、遵循價值規律的主張占了上風。從現在的觀點來看，當時的這種主張有進步性，表現在增強了醫院內部管理的效率和成本觀念，加強了精細化管理，促進了醫療資源的大發展。但是，當時對醫療衛生商品性的認識又是不完全的，只認識到醫療衛生同其他商品共性的一面，而忽視了醫療衛生自身的特殊性，把一般競爭性領域的規律任意推廣，導致當時的政策出現了一些偏差。例如，放權讓利、鼓勵創收，讓醫院成為自我盈利的主體；鼓勵醫院競爭，打破了原有的分級診療制度，導致醫院間無序競爭，甚至實行“病人選醫生”制度，加劇了就醫秩序的混亂。這個階段出現比較突出的看病難、看病貴問題，一個根源是對醫療衛生服務的商品屬性認識不到位。

第三階段是21世紀初到黨的十八大之前，新醫改的初期。這個時期，隨著強調公益性改革的政策導向，理論界開始反思醫療領域的“市場萬能論”，但主要還是使用西方經濟學內部的市場失靈理論來進行反思。例如，2003年香港中文大學王紹光教授發表的《中國公共衛生的危機與轉機》指出：中國經濟雖高速發展，但是人民健康水平卻相對退步，原因是“兩個迷信”，一是對經濟增長的迷信，二是對市場的迷信。國務院發展研究中心葛延風研究員2005年7月發表的《對中國醫療衛生改革的評價與建議》認為，商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展規律，是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。2006年6月由北京大學李玲教授等組成的北大課題組發表的《江蘇省宿遷市醫改調研報告》認為，宿遷將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域，“看病貴”問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重[4]。以這些觀點為代表，這一時期理論界充分認識到不能照搬自由市場經濟學來指導醫藥衛生體制改革。

但是，由于西方經濟學在方法上的局限性，特別是西方經濟學是在私有制成熟之后才逐步形成的完整的理論體系，所以其對醫療衛生公益性的解釋也是不徹底的。這就導致在這一階段，雖然公益性導向的政策已經開始推行，但是在理論上仍缺乏有力的指導，以至于許多政策在現實中仍然存在爭論。例如，一些學者主張“醫療衛生公益性”是經濟學上無法定義的概念，衣食住行等市場化領域的商品同樣有公益性。一些學者批評“把基本醫療衛生服務作為公共產品”的提法，認為只有公共衛生服務是公共產品，而醫療服務是具有排他性和競爭性的，是私人消費品，不是公共產品。一些學者認為，醫療服務雖然存在信息不對稱，但是現代社會絕大多數服務都有進入門檻，都存在信息不對稱。

這些爭論說明，僅僅使用西方經濟學中的市場失靈觀念，不足以完全指導醫藥衛生體制改革，甚至可能對具體政策造成誤導。例如，按照西方經濟學理論，公共衛生是公共產品，由政府提供；醫療服務是私人消費品，由市場提供。在這一指導思想下，一段時間以來實行了被稱為“醫衛分開”的改革，造成醫療服務和公共衛生服務的職能割裂。因為在技術上，醫療服務和公共衛生是很難分開的，特別是在“非典”爆發初期，因為醫療和公共衛生服務缺乏聯動，造成了傳染病人沒有及時發現和報告，導致了嚴重后果。再如，按照西方經濟學的觀點，政府提供醫療服務，可以通過向第三方購買服務的方式，因此我國一段時間以來，占主流的主張是政府不要直接舉辦公立醫院，而主要把資金投入醫保，由醫保向各類醫院購買醫療服務[5]。這種主張，在西方經濟學理論上是成立的，但是卻同世界各國的實踐有沖突。從實踐中看，舉辦公立醫院為主的國家，其醫療體制的公平性、健康產出都要優于以社會保險模式為主的國家，而西方經濟學無法充分解釋這個現象。從我國實踐來看，在一段時間里過于強調“政府購買服務”的模式，是導致今天醫療費用上升過快的原因：在這種機制下，醫保部門掌握大量資金，但是卻沒有責任對患者的健康和醫療服務的績效負責，而只是對自己掌握基金的盈虧負責，只要自己的醫保基金不虧損，并不關心患者享受到多少福利，這就造成了醫保基金的使用效率低下、過度醫療等浪費嚴重的狀況[6]。2018年，國家機構改革之后，專門成立了國家醫保局，并且賦予其醫療服務監管、價格管理、藥品采購等職責，才緩解了上述問題。

由此可見，西方經濟學理論在解釋醫療衛生改革方面還是有缺陷的。雖然隨著其理論的進展，也出現了一些可以比較好地解釋公益性醫療衛生制度的理論工具。例如，從理論上說，“補需方”(即政府舉辦醫療保險，醫療服務由市場提供)和“補供方”(即政府直接舉辦公立醫院)的根本區別在于，醫療服務籌資方和服務提供方是兩個獨立主體之間的契約關系，還是整合為同一個主體？分析這個問題，可以使用美國經濟學家科斯1930年以來開創、20世紀80年代之后被Hart、Williamson等人發展的交易成本和不完全契約理論。不完全契約理論認為，契約越完全，市場就越能解決問題，當契約不完全的時候，改變所有制就是一種替代的辦法。而醫療服務的契約是高度不完全、不確定的：醫務人員有很大的相機決策的空間，靠成文的契約難以完全規范和引導其行為；醫生主觀的努力和客觀治療效果之間并不存在確定的、可觀測的關系；醫院不可能是完全競爭的，而且醫療服務是必需品；最典型的例子是美國的老人醫療保險，其采用的是向私立醫院“購買服務”的方式，政府明知道費用年年上漲，并且存在大量過度醫療和浪費，卻也必須接受；在短期契約下，醫療機構沒有足夠的動力進行預防保健，因為“健康”這種產品的生產是一個長期過程。出于這些原因，同政府向市場購買服務相比，公立醫院由政府通過指令性規劃，更有利于按照醫學需要配置醫療衛生資源，有利于把資源配置在宏觀效率更高的環節。在公立醫院體制下，政府通過保障公立醫院的建設和運行費用，可以從源頭上防止公立醫院的逐利動機；設置激勵機制，可以讓醫務人員按照醫學規律開展服務，實質是政府通過財政投入“贖買”醫生的處方權，將維護人民健康的責任“承包”給公立醫院。這能夠比較完整地解釋為什么公立醫院在全球占絕大多數。不過，這種解釋由于其復雜晦澀，不利于理論的傳播和指導實踐，還需要進一步加以修正。

第四個階段是黨的十八大以來，逐步用政治經濟學的方法認識醫療衛生服務。黨的十八大以來，習近平總書記多次強調要學習應用中國特色社會主義政治經濟學。習近平總書記指出：“從政治經濟學的角度看，供給側結構性改革的根本，是使我國供給能力更好滿足廣大人民日益增長、不斷升級和個性化的物質文化和生態環境需要，從而實現社會主義生產目的。”這是一段非常重要的論述，其中有三個關鍵詞，第一個關鍵詞：廣大人民，也就是說經濟發展的受益者應該是多數人，而不是少數人。第二個關鍵詞：需要(need)，而不是需求(demand)。西方經濟學更多講的是需求，有錢買的才是需求，需要的范圍比需求要大得多。但是需求也不一定就是需要的，比如炫耀式、泡沫式的消費和投資是需求，但并不是需要。第三個關鍵詞是社會主義生產目的，簡單地說，社會主義生產目的是為了需要而生產，而資本主義生產目的是為了利潤而生產。

社會主義生產目的和資本主義生產目的背后的區別是政治經濟學上說的商品的兩重性。所謂商品的兩重性，就是指商品既有價值，又有使用價值。在資本主義條件下，價值和使用價值是經常背離的。2008年全球金融危機之后出現的一些問題，實際上反映的都是價值和使用價值的背離，例如金融化，實質是金融脫離實體經濟獲得價值，但是并沒有增加實體經濟的使用價值。再如產能過剩，一方面產品已經大量積壓，需要使用的人買不起；另一方面企業還要為了追逐利潤而不斷生產。所以價值和使用價值的背離，在資本主義條件下不是偶然的，而是必然的現象。

用政治經濟學觀察醫療領域，就會發現醫療衛生服務存在非常明顯的商品兩重性特征。一方面，醫療服務的使用價值在于改善人的健康，但是在改善健康的各種要素里，醫療服務的作用不到10%，更多的是生活方式、預防保健等等；另一方面，在醫療服務中，晚期的、資本密集型、技術密集型的治療，對健康的作用又不如適宜技術、早期預防。也就是說，價值最高的服務，使用價值并不高；而使用價值高的領域，價值又不高。這種使用價值和價值的背離，是設計醫療體制的出發點。一切成功的醫療體制共同的特點就是去商品化，縮小醫療服務的價值和使用價值的背離，盡可能地激勵醫務人員以使用價值(健康)為目標，而不是以價值(利潤、收益)為目標。在這個意義上，可以把醫療服務的公益性定義為“去商品化”。我國三明醫改之所以成功，其精髓就在于實現了“三回歸”，即醫生回歸治病救人的本色、醫院回歸公益性質、藥品回歸治病的工具。在具體政策上，醫療服務的“去商品化”又體現在兩個方面：一是“患者看病不考慮錢”，即醫療服務不是按照購買力來分配。二是“醫生看病不考慮錢”，即醫生行為的目標是患者的健康，而不是經濟利益[7]。

總之，僅僅用市場—政府、公有—私有的二分法，還沒有觸及醫療服務的實質。而按照政治經濟學的觀點，醫療服務的“去商品化”是醫改成功的關鍵。我們舉辦公立醫院，不是說醫院在形式上實現“公有”就萬事大吉了，而是要通過舉辦公立醫院改變醫療服務商品化的傾向，通過財政投入“贖買”資本和醫生，在市場經濟的大環境下營造一個非商品化的小環境。因此，公立醫院改革，關鍵是財政投入、績效考核和醫務人員的薪酬制度，要有利于醫療服務的“去商品化”：政府要加大投入力度保障公立醫院醫務人員薪酬，調動醫務人員實現公益性的積極性。政府直接購買生產要素，直接補償人員收入、基礎建設等成本，這樣才能徹底使醫生營業收入和其自身利益脫鉤，激勵醫院和醫生把提高質量和控制成本作為主要目標。

二、用系統論的觀點認識醫藥衛生體系的頂層設計

我國經濟體制改革是從微觀到宏觀，微觀企業搞活了，宏觀經濟就活了。但社會領域并非完全如此，特別是現代的醫藥衛生制度并不是自發產生的，而是人為設計的，這就需要有系統論的觀點。整體不等于局部簡單之和，頂層設計要和“摸著石頭過河”相統一。頂層設計不是說把權力都集中起來，而是說要設計一套體制，讓每一個人自己的目標和整體目標相一致。醫院的積極性、醫藥企業的積極性、醫生的積極性，需要用系統的觀點來進行統籌，否則就會出現局部的積極性和整個體系績效的沖突。在此，舉幾個在醫藥衛生體制中經常遇到的例子。

例如，關于公平和效率的關系。一種流行的觀點是：在醫療領域，政府管公平，市場管效率，政府辦“基本”服務管公平，市場辦“非基本”服務管效率。這種看法有一定道理，但并不準確。醫療體系的“效率”有兩種衡量的辦法，一種是把衛生總費用和健康產出進行比較，總投入越少、健康績效越高，效率越高。簡單地說，宏觀效率就是少花錢、獲得更高的健康水平。另一種則是著眼于醫療服務機構的效率，醫院的人財物等資源利用率越高，沒有閑置，盈利能力越強、提供醫療服務的數量和檔次越高，效率就越高。前一種效率叫做“宏觀效率”，后一種效率叫做“微觀效率”。

宏觀效率和微觀效率既有一致性，又有矛盾性。一方面，一個宏觀效率較高的體系，必然要以一定的微觀效率為基礎，如果大量資源閑置、人浮于事，微觀效率不高，宏觀效率也不可能高；但另一方面，微觀效率高，未必意味著宏觀效率高。我國目前就存在這種情況，大醫院日益擴張，醫院的儀器設備和醫務人員連軸轉，微觀效率已經很高了。但是，這樣高的衛生總費用帶來的健康水平和患者體驗并沒有突出改善。微觀效率和宏觀效率不一致，說到底是因為“看病”和“健康”不完全是一回事。在影響人的健康的諸多因素當中，醫療服務所起的作用并不是最大的，而這種作用也不一定是正向的。如果把盡可能擴大醫療服務供給、提高服務檔次作為醫改的目標，那么就是混淆了大道理和小道理。本次醫改提出了很多手段來提高醫療服務的供給、提高醫療服務的微觀效率。比如，落實公立醫院法人地位、加強醫療服務體系的建設、鼓勵社會資本多元辦醫、提高醫務人員積極性等，這些措施都是必要的。但是，在操作和落實中要始終牢記，這些都僅僅是手段，而不是目標，如果在落實這些手段的同時，忽視了總目標——即用較低的社會成本提供較高的健康水平，那么就可能會南轅北轍，給將來留下負擔和隱患。

在醫療衛生領域，公平和效率在很大程度上是一致的，只有實現公平，才能實現效率。一種常見的誤解是：公平和效率是有沖突的，顧公平就顧不了效率，顧效率就顧不了公平，這同樣是不準確的。在醫療領域(以及在經濟領域)，在一定條件下，公平和效率是一致的。實現健康公平的根本手段，就是讓人人平等享有基本的醫療衛生服務。醫療衛生服務的邊際收益遞減規律是十分明顯的。提高弱勢人群健康水平的手段，就是為他們提供可及的、可支付的公共衛生和醫療服務。這正是建立“基本醫療衛生制度”的出發點。相反，如果在基本醫療服務沒有充分做好的情況下，鼓勵高端市場的發展，其結果必然就是高端市場侵占低端市場，損害多數人享受基本醫療服務的權益。

再如，基本和非基本的關系。醫改要劃分“基本”和“非基本”，這是完全必要的，但不能簡單地說“政府管基本，市場管非基本”。還要看到，“基本”和“非基本”并不是孤立和割裂的，而是互相聯系、互相滲透、互相影響、在一定條件下可以互相轉化的。國內外經驗都表明，市場自發的力量總會把醫療資源向非基本領域引導。要真正做到保基本，政府僅僅提供基本保障和服務還不夠，還要規范甚至限制非基本服務的發展。否則，市場自發力量總會不斷侵蝕基本醫療保障和服務，如果政府不去限制，甚至還人為鼓勵非基本服務的發展，就不可能真正做到保基本。這方面有很多例子。西方發達國家政府都通過有力措施，限制非基本服務的規模。比如，加拿大、日本等通過立法禁止商業醫療保險營利性私立醫院發展。美國這個市場化程度最高的國家，也對屬于非基本醫療服務的新技術、新診療手段限制使用。這些做法都是為了限制非基本醫療服務提供，來讓有限的醫療資源真正做到保基本。我國還是發展中國家，中低收入人口占大多數，更應該這樣做。所以，在醫療領域，既要講劃分“基本”和“非基本”，也要講兩者之間的相互聯系、相互轉化，講整個醫療體系的規模效應和范圍效應，講整個醫療保障風險分散體系的完整性，而不能人為制造醫療保障和醫療服務體系的碎片化[8]。

三、在具體條件下看國際和歷史經驗

我國非常重視借鑒其他國家的經驗和總結我們自己的歷史經驗。在研究醫療體制時，充分地借鑒歷史和國際經驗，能夠取得事半功倍的效果。具體來說需要注意以下幾個問題。

第一，學習國際經驗時，要看國際經驗形成的背景。國際上比較成功的醫療改革往往有一些共同的前提：一是經濟遇到困難或者社會危機，二是醫療費用壓力大，三是指導思想的變化。例如，德國醫療保障是俾斯麥在對外戰爭時建立的，歐洲的福利國家、美國的老年醫療保險也是在二戰之后經濟恢復階段，為了凝聚新的增長動力和提高國民團結而實施的。通過比較我們發現，當前對中國來說是加快推進醫改的有利時機。當前和將來一個時期，我們還將面臨嚴峻的國際斗爭，特別是圍繞新冠肺炎疫情的輿論戰、心理戰還很激烈。我們黨始終堅持把人民生命健康放在第一位，同西方國家資本利益至上、治理失靈形成鮮明對比。在防疫取得重大戰略性勝利之后，繼續深化醫藥衛生體制改革，就能在國際上更有力地占據道義制高點，擴大我們的制度感召力，奪取國際斗爭的話語權。

第二，學習國際經驗時，既要看其經驗，也要看其局限性。有些國家的醫療體制并沒有達到其能達到的最優水平，只是由于種種限制形成了當前的狀況。例如，美國只給老年人和窮人辦醫療保險，并非因為這種體制是最優的，而是退而求其次的辦法。因為美國有強大的醫療利益集團，自羅斯福以來多屆政府都希望推動全民醫保，但無一例外均受到利益集團的強烈反對。1965年，約翰遜利用肯尼迪遇刺之后的強大民意，推動出臺了老年人和窮人醫療保險。美國衛生總費用超過GDP的19%，這是其政治體制帶來的問題，是壟斷資本主控的政治和經濟結構所導致的，我們不應該效仿。

第三，看國際經驗，要有較長時間的歷史眼光，看改革的整個過程。例如，英國曾經在20世紀90年代實施過所謂的“內部市場改革”，即在保持公立醫院性質的前提下，鼓勵醫院盈利和競爭。以至于到今天，我國一些學者還認為這是成功的經驗。但實際上，英國的“內部市場改革”是失敗的。改革初期確實取得了一定成效，醫療質量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列問題：衛生服務體系出現割裂，大小醫院各自為政，難以提供統一連續的衛生服務；競爭導致醫院攀比設備、重復建設；醫療服務追求利潤，過度商業化，損害患者利益。1997年布萊爾上臺之后，立即廢除了“內部市場改革”，而把合作、協作(Cooperation， Coordinate)作為改革的指導思想。英國在經歷“內部市場”改制的反復后，深有體會。時任首相布萊爾多次談及，他說，“是比較而不是競爭驅動效率”“是合作而不是市場，才是最優先確保大多數人獲得(醫療服務)機會和安全的最好途徑”[9]。當然，醫療系統中也是可以有競爭的。但絕不是市場機制下的逐利競爭，而主要是在非逐利動機驅動下(如社會聲譽、服務典范、道德標桿等)的競賽，這種競爭，不是通過“購買”的利潤機制來實現的，而是通過政府考核和社會監督來實現的。1997年以來，英國醫改的方向正是重新加強政府責任。1997—2007年，醫療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫生和執業護士人數分別增加56%和26%，是英國歷史上醫療投入增加最快的時期。因此，看歷史經驗，要有較長時間的動態觀點，而不能把一個短時期的狀態當做普遍的經驗。