術前不同CT測量方式對指導雙腔支氣管插管效果的影響

趙振儒，王馨，胡杰，彭印明，孫艷斌，王本奇

承德市中心醫院 麻醉科，河北 承德 067000

引言

雙腔支氣管插管術是目前臨床胸外科手術中最常用的一類技術，能有效地變患者通氣方式從而達到肺隔離的效果，對單側肺葉切除患者應用效果較好[1-2]。而目前臨床上針對此術式中雙腔支氣管導管（Double-Lumen Endobronchial Tube，DLT）的型號選擇方法種類相對較多，研究顯示CT重建及平掃對于DLT型號的選擇均具有指導性意義[3]，但是兩種方式對比的研究相對較少，對于DLT選擇的效果差異尚不明確。為此，本研究通過對兩種不同測量方式對DLT導管選擇的效果進行對比，旨在為DLT型號選擇提供更準確的輔助檢查方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2018年6月于我院行擇期右側肺葉切除的患者。納入標準：① ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；② 年齡>18歲；③ 術式均為右側胸腔鏡手術。排除標準：① 胸部或呼吸系統畸形；② 術前無聲音嘶啞及咽喉腫痛等癥狀；③ 伴有張口困難、下頜及脊柱畸形；④ 機械或病理性氣道阻塞等氣管插管術禁忌癥；⑤ 其他原因導致的氣管插管困難。共納入患者60例，隨機數字表法分為平掃組（n=30）和重建組（n=30）。而后由于患者中途轉院或未接受手術治療等原因，共計7例患者視為脫落，故最終分組為平掃組（n=27）和重建組（n=26），兩組患者一般情況比較無顯著差異（P>0.05），見表1。與患者及家屬簽訂知情同意書并報醫院倫理委員會審核。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

BMI(kg·m-2)平掃組(n=27)54.39±12.74 17/10 167.19±7.5459.12±6.4923.12±3.45重建組(n=26)57.17±11.23 12/14 168.23±7.1458.47±8.1424.04±3.72 χ2/t 0.843 1.610 0.237 0.924 0.932 P 0.402 0.219 0.652 0.362 0.355組別 年齡(歲)性別構成(男/女)身高(cm)體重(kg)

1.2 方法

1.2.1 CT平掃及重建

平掃組患者術前使用CT（補充型號）行冠狀位及矢狀位掃描支氣管，而重建組則給予多層螺旋CT掃描聯合三維處理后多平面重建支氣管圖像。

1.2.2 氣管插管的型號選擇

根據胸骨角平面的氣管內徑測量結果[內徑=(前后徑+左右徑）/2]選擇DLT（美國Covidien公司生產）型號。DLT分為35F、37F及39F三種型號，其中內徑12.5～14.3 mm選擇35F，14.4～16.3 mm選擇37F，16.4 mm以上選擇39F。

1.2.3 氣管插管

手術當日患者于手術室內采用IntelliVue MP40型多功能監護儀建立基礎生命體征監測后常規麻醉誘導，隨后行全身麻醉，確定麻醉成功后在支氣管鏡引導下（日本奧林巴斯纖支鏡）經口腔插入預先選好型號的DLT，到達指定位置后通過“氣泡溢出聯合支氣管套囊測壓法”檢查DLT型號是否合適，此時應更換型號不合適的DLT直至符合要求。同時檢查患者是否達到肺隔離效果[4]（包括：術側肺葉完全塌陷；通氣后復張良好；有效維持SpO2≥95%），如果調整位置仍未達到理想效果，則根據支氣管鏡測量結果再次更換導管型號，直至達到預期效果。

1.2.4 機械通氣

完成肺隔離后連接呼吸機對雙肺進行20 min通氣后改為單肺通氣（參數為：潮氣量5～6 mL/kg，呼吸頻率為14～16 次/min，呼、吸時長比例為1:1.5，呼吸末CO2分壓35～42 mmHg，電腦雙屏指數為40～60），手術結束時將呼吸機調節至雙肺通氣模式直至自主呼吸恢復，清醒后抬頭實驗正常并確認吞咽及咳嗽反射正常后拔管。

氣泡溢出聯合支氣管套囊測壓法[5-6]：在DLT插管完成后，將手持式氣管套囊插入DLT內，隨后于套囊末端連接消毒處理后的三通管，三通管另一端連接測壓計，剩余的一端連接注射器，DLT氣管端外口連接到水封瓶（瓶內水柱高度為1 cm），并用血管鉗夾閉DLT右側支。當呼吸機將左支氣管通氣峰壓逐漸提升至25 cmH2O，觀察水封瓶內是否有氣泡流出，若峰壓到達有氣泡流出則通過注射器以0.5 mL遞增的順序向囊套內注入氣體，直至無氣體流出，此時記錄充氣量及測壓計數值，壓力計數值記為支氣管囊套壓力。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者導管合適程度評價指標情況、術后插管相關并發癥情況以及CT檢查時氣管內徑（包括胸廓入口、主動脈弓、氣管隆突上2 cm及氣管最窄處），而后對指導效果相對較好組的上述四個位置的氣管內徑與一般資料進行相關性分析。

導管合適程度指標：首次插管時支氣管囊套充氣量（LT1）、支氣管囊套壓力（PT1）及氣道峰壓（Airway Peak Pressure，APP），插管次數情況（包括1次成功和2次成功）

插管相關并發癥：主要包括插管引起的聲音嘶啞、咽喉痛、肺水腫及氣胸等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者導管合適程度評價指標情況的比較

重建組LT1、PT1及APP顯著低于平掃組，插管1次成功率顯著高于平掃組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者插管相關并發癥情況比較

重建組患者插管并發癥總發生率顯著低于平掃組（P<0.05），見表3。

表2 導管合適程度評價指標的比較（±s）

表2 導管合適程度評價指標的比較（±s）

組別 LT1(mL)PT1(cmH2O)APP(cmH2O)插管次數(例)1次成功2次成功平掃組(n=27)3.01±0.94 28.13±5.72 26.73±2.65 17 10重建組(n=26)1.95±0.54 25.28±4.12 24.97±3.19 23 3 χ2/t 5.067 2.087 2.189 4.652 P ＜0.001 0.042 0.033 0.031

表3 插管相關并發癥情況（例）

2.3 兩組患者支氣管內徑檢查結果比較

重建組胸廓入口處、主動脈弓處以及氣管最狹窄處氣管內徑值顯著高于平掃組（P<0.05），兩組患者氣管隆突上2 cm內徑檢查結果比較無顯著差異（P>0.05），見表4。

表4 氣管不同位置內徑的測量值（±s，mm）

表4 氣管不同位置內徑的測量值（±s，mm）

組別 胸廓入口 主動脈弓 氣管隆突上2 cm處 氣管最窄處平掃組(n=27) 16.43±1.6516.28±1.45 16.65±1.35 16.11±1.67重建組(n=26) 17.49±1.7417.34±1.53 17.19±1.84 17.09±1.47 t 2.273 2.586 1.21 2.269 P 0.027 0.012 0.230 0.029

2.4 重建組患者氣管內徑與一般資料相關性

Pearson相關分析顯示，年齡、體重及BMI與重建組患者CT重建下四個位置氣管內徑無顯著相關性（P>0.05），身高與氣管四個位置的內徑呈正相關（P<0.05），見表5。

表5 不同位置氣管內徑與一般資料相關性

3 討論

在胸外科手術中，DLT插管技術應用較為廣泛，有研究顯示，DLT型號選擇情況對肺隔離效果有至關重要的影響，合適的DLT型號能有效降低插管的難度，減少插管時間，從而保證手術的順利進行[7-8]。而DLT型號選擇的關鍵在于對氣管內徑的測量上，而目前臨床上常用的測量方法主分為以下四種：一是通過身高體重根據經驗公式進行計算，二是超聲測量，三是通過螺旋CT掃描，四則是通過支氣管鏡測量[9]。而螺旋CT掃描由于其無創及操作較為簡便且準確性也相對較高，逐漸成為指導DLT插管的重要手段，但是在以往針對CT掃描氣管內徑結果的研究表明，此種檢測方式與實際情況存在偏差[10-11]。而近年來多層螺旋CT聯合三維處理后多平面重建技術逐步推廣應用于呼吸系統疾病的診斷中，有研究表明通過重建處理后的氣道相關情況的測量效果較好[12-13]。故本次研究將之應用于指導DLT插管，取得了較好的效果。

氣道峰壓是反應肺通氣時氣管內的最大壓力值，研究表明其值與DLT位置顯著相關。DLT位置較深時肺上葉支氣管被堵塞，而DLT過淺則會導致充氣套囊堵塞支氣管，二者均會導致氣道阻力身高，從而引起氣道峰壓值上升。在本次研究中，重建組氣道峰壓顯著低于平掃組，說明重建組首次插管時重建組DLT能有效達到預定位置。在董鳳林等[14]的研究中DLT型號合適的情況下更容易到達預定位置且不發生偏差，這說明重建組DLT型號較合適。而根據氣泡溢出聯合支氣管套囊測壓法中對于DLT型號合適程度判斷的LT1和PT1值的情況上來看，重建組兩組值顯著低于平掃組，本人認為，可能是由于平掃組DLT選擇型號偏小所致，由于型號偏小導致氣道封閉性差，故需要增加DLT囊套大小來封閉氣道，故球囊壓力及體積相對較大。而針對兩組患者插管次數的情況研究結果顯示，重建組1次成功率顯著高于平掃組，主要原因還是與DLT型號合適情況有關，重建組DLT合適程度較好，所以首次插管成功率就相對較高。在Mourisse等[15]的研究中顯示，DLT囊套體積及壓力增大會導致呼吸道黏膜顯著壓迫導致其壞死，從而誘發插管不良反應。而本研究中對于兩組患者插管相關并發癥的研究結果顯示，重建組患者插管并發癥總發生率顯著低于平掃組，與之相符合。

針對兩組患者不同位置的氣管內徑比較結果來看，重建組胸廓入口處、主動脈弓處以及氣管最狹窄處氣管內徑值顯著高于平掃組，這以結果證明了之前判斷。由于CT平掃圖像對氣管情況的顯示效果較CT多層掃描后重建圖像差，氣管邊界模糊，從而導致氣管內徑值測量偏小。而兩組氣管隆突上2 cm內徑檢查結果比較無顯著差異，此結果也可能跟樣本量較小有關。最后在針對重建組患者不同位置氣管內徑與一般資料的相關性分析中得出了成人氣管內徑與身高相關的結論，這一結果表明，臨床上可以根據患者身高進行DLT型號的預估，但是這一結果需要開展大樣本量對照研究來進行證明。

綜上所述，多層螺旋CT掃描聯合三維處理后多平面重建技術對DLT插管前導管型號的選擇有較好的指導意義，能有效增加DLT型號選擇的合適程度，同時減少由于DLT型號不匹配導致的并發癥，可在臨床治療上進行推廣應用。