基于全流程優(yōu)化的醫(yī)用耗材精細化管理實踐

楊越，潘常青，朱燕剛，王天鷹，李延騁

上海市胸科醫(yī)院（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院） a. 采購中心；b. 院辦，上海 200030

引言

醫(yī)用耗材直接或間接的作用于人體，其使用直接關系到病人的生命健康，醫(yī)用耗材的采購、配送、使用一直是醫(yī)院規(guī)范化管理的重要方面，也是醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的重點之一。如何系統(tǒng)化，規(guī)范化，智能化地對醫(yī)用耗材進行管理，運用信息化手段從全流程的角度對現(xiàn)有管理模式進行設計并完善，實現(xiàn)對醫(yī)用耗材的有效管理[1]，從而推進醫(yī)院管理精細化，進一步保障患者安全，是本文重點研究的內(nèi)容。

1 原醫(yī)用耗材管理模式分析

上海市某三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材在院內(nèi)流轉原主要流程包括，使用科室在醫(yī)院OA網(wǎng)填寫準入申請，采購中心與潛在供應商確定產(chǎn)品價格，之后即可在院內(nèi)使用。日常使用時，使用科室通過金算盤物資管理系統(tǒng)填寫申請單，采購中心運用金算盤物資系統(tǒng)采購和出入庫，臨床使用后運用HIS收費系統(tǒng)進行收費。

對于原耗材流轉操作流程中存在的問題，運用魚骨圖法進行分析，見圖1。

（1）采購不規(guī)范。采購管理是耗材進院的第一道關，而原耗材管理模式中，耗材正式入院并未經(jīng)歷公開的招標程序，僅與潛在供應商進行價格確認和資質(zhì)審核就直接入院使用，不符合相關采購制度規(guī)定，容易帶來采購及廉政風險。

（2）配送不精準。原耗材管理模式實行醫(yī)院庫房零庫存，由臨床使用科室估計耗材用量，對耗材庫存進行管理。而耗材產(chǎn)品往往整箱銷售，供應商不接受拆零，對于日常使用量不大的產(chǎn)品，也需要科室整箱申領。此類不常用的耗材產(chǎn)品庫存往往需要較長時間才可以消耗掉。如此不僅占用了醫(yī)院成本，而且產(chǎn)品容易堆積遺忘導致過期，造成不合理的浪費[2]。而常用產(chǎn)品也需要專人對效期和耗材存儲進行管理。此外，醫(yī)院常規(guī)叫貨采購后，由于供應商眾多，各供應商送貨方式各異，有自有物流配送，有快遞配送，耗材到達醫(yī)院時間沒有規(guī)律，干擾了正常的醫(yī)療工作秩序，不利于醫(yī)院秩序的統(tǒng)一管理。

圖1 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)況中存在的問題

（3）使用難監(jiān)管。原耗材管理方式中，耗材被使用科室領取后由使用科室管理，耗材是否使用，使用量多少，采購中心無法進行監(jiān)管。此外現(xiàn)有收費系統(tǒng)實施手工計費方式，由護士在電腦中輸入收費項目首字母進行產(chǎn)品計費，但此種方式容易造成收費項目張冠李戴的現(xiàn)象，尤其是對于名稱類似，型號不同，價格不同的產(chǎn)品，計費容易疏忽致錯[3]。

（4）系統(tǒng)不聯(lián)動。醫(yī)院內(nèi)存在多個信息系統(tǒng)，但各信息系統(tǒng)之間有如一個個的信息孤島，尚未建立有效連接，有時存在手動匹對，手動建立連接的問題。同一耗材在不同信息系統(tǒng)中有不同的名稱和檢索代碼，管理上比較混亂。醫(yī)用耗材的臨床習慣叫法與各信息系統(tǒng)中的名稱不一致，容易帶來不必要的差錯。信息系統(tǒng)的不聯(lián)動也帶來了管理流程的繁瑣化。

（5） 供應商未管理。一是供應商與醫(yī)院員工的不當接觸，帶來了廉政風險，不利于醫(yī)院整體的行風建設；二是產(chǎn)品三證等目前還實行紙質(zhì)管理的模式，沒有效期提醒與預警，主要依靠供應商自覺前來更新三證信息，而采購中心工作人員管理紙質(zhì)三證任務繁重，證照紙質(zhì)管理模式效率較低，三證信息的不及時更新也容易帶來醫(yī)療安全隱患[1]；三是與醫(yī)院合作的供應商眾多，但供應商從業(yè)人員職業(yè)水平良莠不齊，醫(yī)院對供應商了解不夠全面，給醫(yī)院耗材管理使用帶來不同程度的風險[4]。

2 醫(yī)用耗材流程再造優(yōu)化

2.1 再造優(yōu)化的原則

（1）流程規(guī)范化。根據(jù)國家及醫(yī)院的相關制度要求，重新梳理醫(yī)用耗材入院，配送，使用等完整的流程，規(guī)范采購程序，優(yōu)化管理流程，使其符合制度要求。

（2）管理智能化。充分運用信息化手段，建立信息系統(tǒng)的聯(lián)動協(xié)作，使用RFID技術，掃碼等方式智能化進行耗材管理。

（3）人員專業(yè)化。原耗材管理模式需醫(yī)護人員進行科室耗材的管理，優(yōu)化后的流程將醫(yī)護人員從耗材管理的事務工作中解放出來，使其可以專心從事醫(yī)務工作，實現(xiàn)讓專業(yè)的人做專業(yè)的事。

2.2 流程再造優(yōu)化實踐

分析以上耗材管理中存在的問題，主要是管理流程不盡合理，而其中最關鍵的是信息系統(tǒng)不聯(lián)動，因此為實現(xiàn)醫(yī)用耗材的精細化管理，首先是對信息系統(tǒng)建立聯(lián)動機制，重新構建優(yōu)化管理流程。以信息系統(tǒng)協(xié)同運作進行醫(yī)用耗材的流程再造與優(yōu)化，最終實現(xiàn)精細化管理。

醫(yī)用耗材院內(nèi)流程流轉優(yōu)化圖，見圖2。針對原有耗材管理模式中存在的問題，通過信息系統(tǒng)聯(lián)動，對醫(yī)用耗材院內(nèi)流轉的流程進行整體優(yōu)化。首先對在院產(chǎn)品進行細化，將院內(nèi)耗材物資梳理細化到一品一規(guī)，依據(jù)耗材品規(guī)不同，建立對應的代碼，即商品字典表，并以此代碼為耗材產(chǎn)品在院流轉的唯一代碼。商品字典表是醫(yī)用耗材在院內(nèi)流轉的身份標識，用于聯(lián)通各個信息系統(tǒng)，改變原有各信息系統(tǒng)“各自為政”的局面[5]。其次梳理出醫(yī)用耗材在院內(nèi)流轉的整體流程，以及其中所涉及的主要信息管理系統(tǒng)，從整體的角度重新對全流程進行優(yōu)化再造。

圖2 醫(yī)用耗材院內(nèi)流程流轉優(yōu)化圖

2.2.1 加強準入論證，嚴把采購入院關

新耗材進入醫(yī)院使用，首先由臨床醫(yī)生在OA辦公系統(tǒng)提交申請，對耗材準入進行三輪審核。首輪初審新增耗材的資質(zhì)證件，第二輪由臨床核心小組討論篩選科室所需產(chǎn)品，第三輪由醫(yī)用裝備管理委員會票決且經(jīng)黨政聯(lián)席會議審議通過的耗材即進入醫(yī)院新增耗材目錄。

進入目錄庫中的耗材通過公開招標入院，包括在外網(wǎng)公布招標公告吸引合格供應商前來應標，在紀委監(jiān)督下開標，評標，并將最終中標結果在外網(wǎng)進行公示，接受公眾監(jiān)督。要求只有通過公開招標的耗材才可以在院內(nèi)使用，通過統(tǒng)一規(guī)范的管理，嚴把耗材采購入院關[6]。

2.2.2 引入SPD統(tǒng)一配送，實行條碼化管理

醫(yī)用耗材SPD（Supple, Processing and Distribution）管理是醫(yī)用耗材的供應、庫存、加工、物流等集中管理統(tǒng)一配送，由SPD配送商協(xié)助醫(yī)院進行耗材的訂購，驗收，并配送至臨床，統(tǒng)一進行院內(nèi)物流管理的模式[7-9]。

2.2.2.1 確定品種，明確數(shù)量

對于低值和高值耗材采用不同的管理模式。常規(guī)使用的低值耗材采用定數(shù)包的管理模式。臨床使用科室只需要與SPD配送商確認其日常使用耗材的種類與庫存數(shù)量的上限和下限。SPD配送商將粘貼了商品信息二維碼的產(chǎn)品配送至使用科室，由SPD配送商對臨床科室的庫存進行管理。

對于高值耗材，采用RFID技術，SPD配送商在臨床配置高值耗材智能柜將粘貼了RFID碼的耗材存放于科室的高值耗材智能柜中。耗材使用時由護士刷卡開啟柜門，智能柜自動識別讀取出耗材的種類與數(shù)量，自動傳入系統(tǒng)中，護士確認使用，由智能柜代替庫管護士的管理工作。

2.2.2.2 監(jiān)控庫存，主動配送

SPD配送商對二級代理商送達的醫(yī)用耗材重新進行賦碼操作，在耗材外包裝上粘貼包含產(chǎn)品商品字典表信息的SPD條形碼。每日上午上班之前，SPD配送商會對每個科室的耗材進行貨物的補給，確保醫(yī)用耗材庫存量滿足其當天的需求。耗材使用時由護士用手持PDA掃描SPD條形碼確認消耗，系統(tǒng)自動出庫。消耗信息會自動傳輸至SPD系統(tǒng)，SPD配送商對于存放在臨床的耗材庫存進行實時監(jiān)控。當臨床耗材庫存為預先設定的下限時，由SPD配送商對臨床科室進行耗材的主動補貨配送。

2.2.2.3 掃碼使用，用后支付

可收費和不可收費的耗材均需掃描SPD條形碼，匹對使用信息，系統(tǒng)自動出庫。同時，可收費的耗材還要再進行掃碼收費，護士使用手持PDA掃描耗材產(chǎn)品原廠包裝的GS1條碼以及病人腕帶二維碼，讀取并匹配醫(yī)院金算盤物資系統(tǒng)，HIS收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中信息，將其與病人信息關聯(lián)，解決了以往手工計費易出錯的問題[10]。

實行SPD配送后，耗材的庫存由SPD配送商管理，即取消了原經(jīng)銷模式，統(tǒng)一改為寄售模式。臨床科室只有在使用后才算消耗，計入成本，并由SPD配送商進行產(chǎn)品效期的管理，改變了原先貨物送達醫(yī)院即算入成本消耗的傳統(tǒng)模式。實行SPD管理后，使用科室不再需要在系統(tǒng)申領耗材，也不再需要對耗材庫存管理，只需在使用時進行掃碼確認消耗。

2.2.2.4 靈活管理，提高效率

在臨床實際使用中還存在跟臺植入類手術耗材以及冷鏈管理的耗材，對于此類特殊方式管理的耗材醫(yī)院實行靈活管理的模式，確保耗材管理在符合制度要求的情況下，提高運轉效率。

由于跟臺植入類手術耗材型號眾多，無法在術前確定需求產(chǎn)品的具體型號，因此醫(yī)院不進行備貨操作。跟臺植入類的耗材根據(jù)臨床需要，由科護士長或使用部門按需申領。SPD配送商在使用前檢查產(chǎn)品包裝質(zhì)量和期效 等信息。跟臺植入類耗材的消耗由手術室護士在術中或術后，登入HIS收費系統(tǒng)進行GS1條形碼和病人腕帶二維碼掃描計費，確保物資信息和病人信息一一對應。跟臺植入耗材在掃描計費結束后，由手術科室工作人員登錄植介入耗材追溯系統(tǒng)打印《植入性醫(yī)療器械使用登記表》，并且將其中一份交給SPD配送商。SPD配送商根據(jù)植入單做入出庫。

冷鏈管理的試劑等耗材對溫度有特定的要求，因此冷鏈產(chǎn)品到院驗收時，由供應商提供包含運輸過程溫度的冷鏈數(shù)據(jù)報告，驗收老師現(xiàn)場確認溫度情況，進行驗收。存儲方面，全院在對溫度有要求的科室均安裝了冷鏈系統(tǒng)。冰箱中放置了感溫器，感溫器收集冰箱溫度并傳輸至醫(yī)院后勤保障部的冷鏈平臺。由后勤保障部實時監(jiān)測溫度情況，當溫度異常時，自動預警提醒。

2.2.3 建立評價制度，規(guī)范供應商管理

引入SPD配送后，醫(yī)院僅與SPD配送商一家供應商對接，避免了對接多家供應商帶來的諸多問題。醫(yī)院對SPD配送商及醫(yī)用耗材供應的二級代理商進行年度評價管理，其評價結果直接影響之后招標耗材供應商的遴選。對二級代理商評價內(nèi)容包括，醫(yī)用耗材供應及時性，產(chǎn)品質(zhì)量，三證等檔案資料是否及時更新等方面[11]。對代理商的評價結果直接影響其次年新耗材招標中商務部分的評分。對于評價結果為“不合格”的供應商，按相關程序，采取聯(lián)系廠家更換代理商，對產(chǎn)品進行停用等措施。

同時建立供應商管理平臺，在線管理供應商證照信息和產(chǎn)品目錄，設置證照到期自動提醒預警，加強醫(yī)療安全性管理。

3 耗材管理全流程優(yōu)化后管理成效

（1）系統(tǒng)聯(lián)動，提高協(xié)同能力。一方面通過建立商品字典表唯一代碼，實現(xiàn)金算盤物資管理系統(tǒng)，HIS收費系統(tǒng)，SPD配送系統(tǒng)的統(tǒng)一聯(lián)動，數(shù)據(jù)自動傳輸，改變了以往手工比對的模式，達到了數(shù)據(jù)多跑路的目的。另一方面，掃碼收費自動綁定的模式提高了收費的準確性，同時掃碼計費的方式也節(jié)約了醫(yī)護工作時間，實現(xiàn)了信息化手段解放醫(yī)務人員雙手。

（2）主動配送，降低成本。引入SPD配送管理后，SPD配送商實時監(jiān)控臨床使用的庫存狀況，主動補貨，改變了以往依賴于臨床經(jīng)驗申領的模式。不僅節(jié)約了臨床申領的時間而且能夠?qū)崿F(xiàn)精準采購，按需配送，全程監(jiān)管等各個環(huán)節(jié)的精細化管理[12]。存放于科室的耗材不需要由科室進行庫存管理，耗材只有在使用后才計入科室成本，用后計費的模式準確反映了耗材實際使用成本[13]。對耗材效期的管理也是由SPD配送商進行負責，解決了以往科室進行耗材效期管理的壓力問題。實施SPD配送后，由SPD配送商進行耗材管理工作，讓臨床醫(yī)務人員有更多的時間到對病患的照顧中來，減少了醫(yī)院人力開銷，降低了醫(yī)院管理成本[14]。

（3）流程優(yōu)化，程序規(guī)范。流程優(yōu)化對比結果，見表1。可以看出，流程優(yōu)化后基本實現(xiàn)了采購程序規(guī)范。耗材入院改變了以往與供應商議價直接入院的模式，實行公平公開招標。物流配送環(huán)節(jié)引入了SPD管理，實現(xiàn)了統(tǒng)一標準化的配送。原先醫(yī)用耗材被臨床領取后是否使用，庫存多少，都難以監(jiān)管。引入SPD配送后，產(chǎn)品使用掃碼消耗，未使用產(chǎn)品的庫存在系統(tǒng)中可以查看。原有耗材管理模式信息系統(tǒng)不聯(lián)動，存在諸多需要手工比對的環(huán)節(jié)，流程優(yōu)化后通過建立商品字典表，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的自動傳輸，系統(tǒng)聯(lián)動。而對供應商也進行了有效的管理，通過對供應商進行年度評價，促進供應商更好地為醫(yī)院服務。

表1 流程優(yōu)化對比表

4 小結和展望

對耗材采購、配送、使用、評價進行全流程的優(yōu)化尤其是SPD模式的引入，提高了醫(yī)院耗材管理的協(xié)同能力和智能化管理水平。但SPD模式畢竟是第三方機構協(xié)助醫(yī)院進行耗材管理，醫(yī)院在耗材采購，倉儲，配送，賬務核對，信息共享以及二級代理商資質(zhì)管理等環(huán)節(jié)需要加強風險防控和監(jiān)督。在實踐中不斷優(yōu)化與提高，以最終實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的精細化智能化以及醫(yī)院的精細化管理[15-16]。