承德市職工醫療保險發展與思考

李艷芳 承德市醫療保險基金管理結算中心

自承德市職工醫療保險工作實施以來，以“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”為方針，以參保人利益為出發點和落腳點，不斷完善政策，建立健全醫療保障體系，擴大參保覆蓋范圍，提高待遇水平，精簡流程，優化服務，為承德經濟社會實現又好又快發展、構建和諧社會做出了積極貢獻。但是在運行過程中，仍然存在一些問題制約著承德市醫療保險發展，如何更好地推進承德市醫療保險健康發展仍需進一步探討。

一、基本做法

（一）穩步擴大參保覆蓋范圍

承德市市本級于2000 年12 月率先在全市啟動了城鎮職工基本醫療保險制度，隨后，全市各縣區陸續啟動。經過近二十年的運行，以“人人有醫療保障”為目標，參保群體由覆蓋黨政機關、行政事業單位擴展到中央、省部市屬企業、關閉破產困難企業、靈活就業人員、農民工等。截至到2020年10 月底，全市職工基本醫療保險參保人員達到47.6 萬人，參保覆蓋率達到95%以上。

（二）穩步擴大定點范圍

為滿足廣大參保人的基本醫療需求，方便就近看病購藥，按照醫保相關政策規定，進一步擴大了定點零售藥店和定點醫療機構范圍。目前，全市“兩定點”達到1379 家，市本級“兩定點”達到328 家，有效地滿足了參保人醫療需求。

（三）不斷完善醫保政策體系

在基本醫療保險平穩運行的基礎上陸續開展了特殊門診和慢性病補助、公務員醫療補助、大病醫療補助、生育保險、意外傷害等制度，建立了多層次醫療保障體系，有效保障了廣大參保人的基本醫療需求。完善異地醫保關系轉移接續政策，推進醫保付費方式改革、實施長期護理保險等一系列政策，使醫保體系更加完善。

（四）穩步提高醫療保障水平

通過提高統籌基金報銷比例和最高支付限額，擴大門診特殊病和慢性病病種范圍，擴大支付范圍，提高建國前老工人定額補助標準等等，使參保人醫療保障待遇水平有了較大幅度的提高。目前參保人綜合報銷比例達到70%以上，最高支付限額提高到了35 萬元。2020 年度截至到10 月底，公務員醫療補助5838 人次，補助金額345.03 萬元；大病補助2096 人次，基金支付188.81萬元。生育保險報銷2660 人次、452.47 萬元，津貼補助1968 人次、5793.81 萬元。共對17879 名慢性病患者按病種進行充值，金額1099.11 萬元。

（五）開展長期護理保險

2016 年2 月，人社部正式確定承德市為全國首批長期護理保險十五個試點城市之一，是河北省第一個實施長期護理保險的城市。2017 年至2018 年連續兩年將長期護理保險試點列入承德市重要民生工程全力推進。經過這三年多的實踐摸索，初步建立了基本制度體系，健全經辦管理機制，使失能人員的護理服務需求得到了有效保障。截至到2020 年10 月，全市共確定定點護理服務機構33 家，其中養老機構14 家，醫療機構10 家，家護服務機構9 家，享受待遇1868人，基金支付998.86 萬元。

（六）加強醫保基金管理

以強化基金征繳，規范基金管理，提升服務質量為手段，強化內部風險管控，完善基金管理辦法，建立風險預警制度，做好基金預警和預決算，進一步固化重點工作自查機制。加強“兩定點”監管，結合實際，不斷完善定點醫療機構服務協議，規范醫療服務行為。建立和完善監控規則，規范監控標準，借助大數據篩查、醫保智能監控系統實現事前提示、事中監控預警和事后責任追溯，確保基金支付安全。

二、存在的問題

（一）屬地管理，統籌層次較低

承德市基本醫療保險制度屬于市級統籌，由于統籌層次較低，基金規模小，抗風險能力差。而且受各區域經濟社會發展的影響，政策標準差異較大，在醫療保險關系轉移、全面推進異地就醫結算等方面仍存在著障礙。作為覆蓋人群最廣、保障面最大的醫療保險的統籌層次，已顯然不適應經濟社會發展和群眾日益增長的需求，成為影響醫療保險制度全面發展的“瓶頸”問題。

（二）醫療保險基金運行壓力較大

近年來，承德市由于城市公立醫院價格改革、人口老齡化、醫療消費需求增長等因素影響，醫療費用增幅高于醫保基金籌資增幅。醫療保險和生育保險合并實施后，生育保險基金透支風險也將轉嫁到醫療保險，醫保統籌基金運行壓力逐步增大。

（三）醫保基金征收存在手續煩瑣、群眾跑腿問題

目前，醫保繳費仍不能實現網上申報，每年初3000 余家用人單位集中到醫保大廳申報繳費，每家單位至少要跑兩次，給參保單位帶來很大不便。

（四）個人賬戶使用范圍較狹窄

目前，承德市醫療保險個人賬戶僅限本人在住院或購藥使用，親戚或子女不能使用，而且保健之類的藥品也不能劃卡購買，導致如在藥店購買保健之類的藥品仍需要現金進行購買，而且有的參保人個人賬戶資金大量沉淀，無法發揮醫保個人賬戶資金的作用，給參保人帶來不便。

三、建議對策

（一）加快提高統籌層次

省級統籌，意味著在全省范圍內實現政策標準、經辦流程、信息管理等統一。只有打破省、市的統籌層次壁壘，上升到省級統一管理，實現統一政策標準、統一醫保目錄、統一信息接口的“一卡通”，才能打破碎片化管理的機制，更加有利于發揮醫療保險的互濟作用，增強抵御風險的能力，才能充分發揮基金的社會保障功能。

（二）創新思路，提高基金運行能力

為了使醫療保險健康可持續發展，堅持大數法則的原則，以全民參保為契機，深挖死角，加強部門間數據共享及業務協同，加大基金征繳和稽核力度，確保做到應保盡保應繳盡繳。建議也可以適當調整繳費比例，確保基金健康可持續運行。

（三）加強信息系統建設，實現網上辦

目前，“互聯網+”成為不見面服務的主流，各種業務“網上辦”“掌上辦”成為社會服務機構的主要工作模式，建議加快信息系統建設，通過醫療保險網站或手機APP 程序，實現醫療保險參保繳費、信息更改、參保申報、參保繳費業務網上或手機自助辦理，實現“信息數據多跑跟，群眾少跑腿，這樣不僅方便參保人，同時也給服務機構減輕很大的工作量。

（四）拓展個人賬戶使用范圍

為了有效提高個人帳戶使用率，建議調整醫療保險個人賬戶使用范圍，本人親戚或子女都可以使用，而且一些保健等之類的藥品可以列入劃卡范圍，進一步擴大醫療保險個人賬戶使用范圍，方便參保人。