莊河市醫療機構設備配置及醫療環境現況調查

1.中國醫科大學附屬第一醫院 血管甲狀腺外科，遼寧 沈陽 110001；2.遼寧省疾病預防控制中心 慢性非傳染性疾病預防控制所，遼寧 沈陽 110005；3.莊河市中心醫院 醫務科，遼寧 莊河 116400

引言

近年來，隨著我國經濟實力的不斷壯大，科學研究、技術實力得到了明顯的提升，我國醫療衛生事業蓬勃發展，在醫療服務能力和質量上都取得了明顯的提升[1]。習總書記在黨的十九大報告中指出：“中國特色社會主義進入新時代，我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需求和不平衡不充分的發展之間的矛盾”[2]。正是如此，隨著人民生活水平不斷提高和自身健康觀念的加深，廣大人民群眾對醫療服務能力提出更高的要求。醫療設備作為現代醫療診斷和治療中的關鍵工具，是提升醫療技術和醫療服務質量的關鍵一環。就當前遼寧省醫療器械配置的情況來看[3]，各級醫療機構醫療設備的資源配置存在著較大的不均衡性，在大型醫療設備選購方面多數購置了進口設備，而在基礎醫療設備上則以國產醫療設備為主。同時，都勇等[4]就制約遼寧省醫療器械配置的因素進行了探究，進口設備價格高、高端國產醫療器械不能滿足部分醫療機構的診療需求、售后服務能力較差、醫療器械采購周期長、程序繁瑣等因素成為影響基層醫療機構配置和利用的關鍵。

自2015年來，我國國務院陸續出臺了《中國制造2025》[5]《“健康中國2030”規劃綱要》[6]等重要文件，加大對國產醫療器械的扶持力度，促進國產設備向基層醫療機構的配置，擴大國產醫療設備的市場占有率。2016—2020年是我國第十三個五年規劃的重要時期，“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃指出，我國要建立科學合理的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序[7]。大力推進面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程醫療服務體系建設，鼓勵打破行政區域限制，推動醫療聯合體建設，實現醫療資源有機結合、上下貫通。為此，莊河市將加入“遼寧省創新診療裝備區域應用示范項目”重點研發計劃中來，推動國產醫療設備在本地區基層醫療機構中的配置和利用，進一步提升區域內整體的醫療服務能力，改善當前的醫療環境。因此，有必要在對莊河現有醫療器械配置與利用環境進行全面、系統調查評估的基礎上，為建立和實施有針對性、實效性的配置方案、技術方案和服務模式建立起國產創新醫療器械支撐，基層服務能力提升的集成創新解決方案提供扎實的理論依據。

1 對象和方法

（1）訪談對象：根據項目組制定的執行手冊要求，本次擬訪談人員及數量要求：莊河市衛計局局長1人、主管設備配置的衛計局局長1人、主管設備配置的處長（科長）1人；莊河市全部二級、三級、民營醫院及部分一級醫院院長或主管設備的院長1人、設備科長1人；衛計局負責醫保的局長1人、處長（科長）1人，衛計局負責新農合的局長1人；主管衛生信息的衛生局局長或處長（科長）1人；示范區二、三級醫院主管信息的院長或信息科（科長）1人。

（2）研究方法：根據項目執行手冊中制定的《2018—2020年本地各級醫院醫療器械配置計劃訪談提綱（衛計局）》《2018—2020年本地各級醫院醫療器械配置計劃訪談提綱（醫院）》《本地醫療機構醫療重點疾病“篩診治”及“雙向轉診”醫保報銷政策訪談提綱》《基于云平臺的遠程服務信息中心訪談提綱》進行面對面的預約訪談。

（3）調查內容：當前各級醫療機構醫療器械的總體配置和利用情況；項目實施期間各級醫療機構配置新醫療設備的意愿情況；重點疾病早期篩查和規范化診療技術推廣工作相關情況；遠程會診中心/云平臺、醫聯體開展情況；重大疾病早篩、分級診療的相關醫保報銷政策現狀及未來意愿。

（4）質量控制：所有訪談人員在參加項目組統一培訓后，集中進行模擬訪談并對訪談能力進行互評，互評合格后方可執行最終的正式訪談任務。采訪前需對受訪人員進行電話預約，預約成功后采訪當日需簽訂受訪知情同意書，確保對采訪內容回答的真實有效。采訪過程需全程錄音、留取照片并保存訪談原始材料。

2 結果

2.1 訪談基本情況

訪談于2018年6月21日全部完成，共計訪談15人，19人次。其中莊河市衛計委局長1人、主管醫療設備副局長/科長2人，莊河市各級醫療機構主管醫療設備院長/科長8人，人社局分管醫保政策局長1人，衛計委負責新農合部分局長1人，衛計委主管衛生信息院長/科長1人，各級醫療機構分管衛生信息院長/科長5人。

2.2 訪談結果

2.2.1 當地醫療器械配置和利用情況

莊河醫療器械配置和使用的情況存在著較大的不均衡性，各級醫療機構的設備配置上也不盡相同。企業單位與事業單位設備資金來源均來自自籌資金，政府多年無財政撥款。

目前，政府不允許事業單位通過融資租賃等方式采買設備。事業單位自籌經費困難，許多設備已5年以上未更新，采買設備需求無法得到滿足。設備采買困難主要在于資金來源緊張，政府缺乏財政支持以及不開放融資租賃等靈活的采買方式。事業單位精密設備，如電子胃腸鏡、膽道鏡、神經外科顯微鏡等傾向于購買進口設備，而心電圖機、生化分析儀等小設備則傾向于購買國產產品。進口設備主要優勢在于性能優良、穩定，售后服務有保障。國產設備主要優勢在于價格便宜，維護成本低，普通設備性能與進口設備性能相差無幾，且頗具價格優勢，但是國產設備在精密設備性能以及售后服務方面都遠不及進口設備?？傮w來說事業單位設備采購問題主要在于設備陳舊待更新與經費來源緊張之間的矛盾。

企業單位完全依賴于自籌資金進行設備采購，基于醫院開展的業務種類的區別，對設備的需求主要是彩超、心電圖機等相對非技術密集型的設備，精密設備主要是手術室麻醉機等基礎但精密設備。因為企業單位資金相對充足，所以采購設備基本只考慮進口設備，國產設備保有率較事業單位更低。但設備更新通常較為及時。企業單位設備采購的主要問題是盲目信任進口設備，國產設備保有率低。

2.2.2 未來醫療配置的意愿與選擇

市內二、三級醫療機構及民營醫院在醫療器械配置方面具有較大的自主性，在無政府資金支持的情況下，也可通過自籌經費的方式來進行部分設備的采買。一級醫療機構存在較大的醫療設備缺口，雖全部的一級醫療機構均表示了強烈的醫療器械配置的意愿，但迫于缺乏政府財政支持、自籌經費困難而導致資金匱乏無力承擔相應醫療設備采購的費用。市衛計委也表示希望在項目實施期間通過政府引導、財政支持、廠商讓利、醫聯體互助等方式促進一級醫療機構基礎和低中端醫療設備的配置，從而深化分級診療制度的實施、扎實基層醫療機構的建設步伐、加強區域內各級醫療機構的整體醫療服務能力。在設備品牌方面，針對能夠滿足基礎醫療機構日常居民常規檢查和診療需求的設備，例如心電圖機、普通/彩色超聲、全自動生化分析儀、血細胞分析儀、尿液分析儀等向國產品牌傾斜，而在高端醫療設備方面選擇進口品牌還是國產品牌則需要根據設備的價格、整體性能、售后服務能力等進行權衡。

2.2.3 重點疾病早期篩查與規范化診療

莊河素有肺癌、胃癌和心血管疾病篩查的傳統，在宮頸癌和乳腺癌方面，本市婦幼保健院為國家定點示范醫院，2009年起按照國家“兩癌”篩查要求對本市女性進行免費篩查。目前莊河市三級機構可以開展宮頸癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、COPD、心血管疾病的早期篩查和規范診療。腦卒中可以展開早期篩查，但因人員技術水平不足的原因常不能開展規范診療。腸癌主要是由于缺乏必要的設備（電子腸鏡）無法開展規范化診療。一級及二級醫療機構因其醫療設備缺乏、醫療技術薄弱導致服務能力較低，尚不能承擔重點疾病的早期篩查與規范化診療任務。

2.2.4 遠程會診平臺、醫聯體建設

莊河市醫聯體的建設形式較為豐富多樣，包括遠程診療、綠色轉診通道、上派人員進修等形式相結合，現已成立了以中心醫院、中醫醫院為龍頭的醫聯體建設心電會診中心，其中中心醫院負責下屬14家單位，中醫醫院負責10家單位。對于云平臺主要參與影像平臺，云平臺總體而言利用不足，主要的問題在于因缺乏相應管理機制導致上級單位不重視對下級單位提供技術支持，結果回復緩慢，漏診誤診率高（缺乏有足夠資歷的醫生進行診斷，通常是輪轉醫生或研究生進行診斷）等問題普遍存在。希望能完善相關機制，提高云平臺的利用率，發揮出云平臺應有的功能。關于具體通過云平臺開展的各種疾病的分項具體數據，醫院難以具體統計，只能給出總的例數。

2.2.5 醫保報銷政策

莊河市城鎮居民醫保工作由人社局分管，上級主管及政策制定統一歸大連市統籌管轄。由于醫保統一歸大連管轄，所以政策改變浮動有限。城鎮醫保住院三級醫院報銷比例65%，二級醫院75%，一級醫院80%。職工醫保在職大連范圍內85%，退休人員92.5%。城鎮居民醫保門診每季度180元，每年720元額度，報銷比例45%。目前器械檢查報銷比例方面沒有明顯差異，但在使用國產材料（如支架、假肢等）方面有一定的傾斜。新農合工作由衛計局領導，已實現不同級別醫療機構診治報銷比例差異化，充分發揮引導、推進分級診療制度的作用，門診可報銷額度為200元，住院報銷80%。乳腺癌、宮頸癌、胃癌住院報銷比例為三級醫院65%，二級醫院為70%，起付線一級醫院為100元，二級醫院300元，三級醫院500元。各種器械檢查報銷比例為一級醫院及社區/鄉鎮/村衛生室80%，二、三級醫院65%。

3 討論

隨著人民生活水平的提高，為滿足人民日益增長的健康需求，進一步加強醫療體制建設，應加強基層醫療機構的整體服務能力，而醫療設備在提升基層醫療服務水平中扮演著重要的角色，因此重點是完善基本醫療設備的配置[8-10]。根據訪談結果，總體上看，莊河市的就醫環境不容樂觀，莊河市各級醫療機構在醫療器械配置的情況上表現出了極大的不均衡性，這與李爽等[3]研究結果一致，城市的醫療機構醫療設備的配置數量明顯高于鄉鎮基層醫療機構。莊河市三級醫療機構目前的醫療器械配置尚可滿足當地就診患者的診療需求，但部分醫療設備已5年以上未更新的情況，很可能在未來幾年間出現不能滿足區域人群就診需求的可能。一、二級醫療機構醫療器械配置情況存在較大缺口，鄉鎮醫療機構和社區服務中心對于基礎的診療設備的需求十分迫切[11]，導致較難滿足相應就診人群的就診需求，使得整體醫療服務能力減弱。究其原因在于近年來政府財政支持較少、設備招標采買過程繁雜、不開放融資租賃等靈活的采買方式，使得各級醫療機構不得不以自籌經費的方式進行設備的購置，但對于各級醫療機構來說設備價格昂貴、資金來源較為困難，即便有進行新醫療設備配置的意愿與計劃也無法完全落實。

在進口與國產醫療設備的配置比例和選購方面，莊河市表現出了與當前大環境一致的結果，三級醫療機構的進口醫療器械數量明顯高于一、二級醫療機構[12]，中高端醫療器械例如影像類設備、內窺鏡及光學診療設備更傾向于進口[13]。而在基礎醫療設備例如血細胞分析儀、尿液分析儀、生化分析儀、超聲及心電圖機等則以國產醫療器械品牌為主導。究其原因在于進口醫療設備廠家起步發展較早，能夠較早進入醫療市場[11,14]，主要優勢在于性能優良、穩定，售后服務有保障。雖然近些年來，在國家出臺相關政策的扶持及市場機制不斷完善下，國產醫療設備產業悄然崛起[15]，在基礎檢驗類設備上取得較大的進展，低中端檢驗設備可達到進口技術水平[16]，但是國產設備在精密設備性能以及售后服務方面仍存在不及進口設備的現實。

醫聯體作為聯通區域內各級醫療機構的一種形式，通過多樣化的形式促進區域內醫療服務能力的提升。近年來，隨著互聯網技術的不斷發展，“互聯網+”時代為醫療衛生事業增添了更多的活力，如今基于醫聯體的多路徑遠程會診平臺[17]進一步促進了“大病去大醫院，小病去社區”的分級診療制度落實，加強了基層醫療機構服務能力，在一定程度上解決了“百姓看病難”的問題。目前莊河雖已建立了心電會診中心，但各醫療機構心電遠程會診平臺的使用情況良莠不齊。在人口基數大、醫療機構人員技術能力較強、設備較新、類型較全的一級醫療機構中，遠程會診平臺使用率較高且成熟，而在稍偏遠地區，醫療機構電子化程度較低，醫療服務技術人員使用電腦網絡能力較弱、醫療設備陳舊、性能較差、故障高的一級醫療機構，遠程會診平臺的使用率明顯降低甚至空缺。另一方面，上級醫院存在著同一醫務人員同時完成本院心電檢查和平臺會診任務的情況，缺少專門管理和負責遠程平臺的診斷人員，這就造成了下級醫院上傳的診療數據不能得到及時有效的回復，使得下級醫院的積極性被削弱，降低了遠程會診平臺的整體使用率。各級醫療機構均表示愿意參與影像中心、檢驗中心、設備售后服務中心、?？漆t聯體和培訓中心的建設。同時也希望與其他大型三級甲等醫院進行更廣泛的合作。因此，醫聯體和遠程會診平臺的建設成為了莊河市提升基礎標準化建設、提升醫療機構診療能力的關鍵一環，通過遠程會診平臺實現區域內醫療技術下沉，“線下”輔助“線上”的模式，使一級醫療機構、鄉鎮衛生中心、社區衛生服務中心使用網絡平臺實現向上級醫院的診斷請求、技術支持、數據共享、便捷的“雙向轉診”等，提升基層醫院醫療服務能力。

莊河市醫保統一歸大連管轄，所以政策改變浮動有限，是否可采取新的醫療衛生及醫保政策更好地引導城鎮居民向基層醫療機構的分流及刺激基層醫療機構擴大醫療器械配置和利用，尚不明確。醫保政策作為居民日常尋求醫療服務的一種保障，在一定程度上推動了“基層首診制”“分級診療制度”及“雙向轉診”等政策的落實和執行[18]，也在一定程度上促進了基層醫療機構醫療器械的配置[19-20]。因此，醫保政策方面有必要進行更謹慎的思考與創新，在一定程度上改善現有的醫療環境。

4 結論

本文通過訪談調查的形式，了解莊河市當前各醫療機構醫療設備資源的配置情況及醫療環境現況，為“十三五”重點研發計劃“遼寧省創新診療裝備區域應用示范項目”的開展提供了科學的理論依據。本項目有望建立符合莊河市重點需求的國產創新醫療器械新配置解決方案，促進基層國產醫療器械利用的新政策解決方案，基于國產創新醫療器械的基層乳腺癌、宮頸癌、腦卒中“篩診治”新技術解決方案，基于云平臺的國產器械遠程售后服務與檢查結果遠程會診新服務模式。通過新解決方案和新服務模式在莊河示范區的集成應用，使國產創新醫療器械在基層配得上、用得了、用得好，顯著提升基層常見病的服務能力，提升基層醫院數字化、網絡化和智能化水平。