手法復位配合等滲鹽水沖管在新生兒PICC異位復位中的應用

張亞需，李 娜，張蓉芳，洪鞠鵬，賴鈺冰，邱麗容

福建省立金山醫院，福建福州 350028

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是通過外周的靜脈將導管送至上腔靜脈的一種置管方法，具有減少反復靜脈穿刺、有效保護外周血管、安全輸注刺激性藥物、減輕患兒痛苦等優點，已被廣泛應用于新生兒重癥監護室[1]。要達到外周靜脈穿刺、中心靜脈治療的效果,指南和標準推薦導管頭端的安全位置為上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[2-3]。新生兒在置管過程中因哭鬧、無法配合，導致PICC異位率較高[4]。而導管異位容易導致心律失常、靜脈炎、血栓等并發癥[5]。臨床上為保證導管頭端處于安全位置，置管后采用X線評估，一旦確定為導管異位，多采取拔出異位部分長度后，再一邊等滲鹽水沖管一邊送管進行復位，但效果一般。Nadroo等[6]研究發現置管側肢體位置的改變會影響導管頭端的位置。福建省立金山醫院新生兒重癥監護室在參考相關文獻基礎上對新生兒PICC異位進行手法復位配合等滲鹽水沖管方法，并與常規復位法比較復位效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過福建省立金山醫院倫理委員會批準，符合醫學研究的相關法律及倫理學要求。納入標準：醫院NICU住院患兒，經貴要靜脈、頭靜脈及肘正中靜脈行PICC置管，置入的導管規格為1.9Fr ，需要腸外營養7 d以上；X線確定異位至頸內靜脈，腋靜脈、鎖骨下靜脈卷曲反折，對側鎖骨下靜脈；患兒穿刺局部皮膚完好，雙上肢活動自如；患兒監護人知情同意，簽署知情同意書。排除標準：患兒凝血功能異常，非上肢肘部靜脈置管。2015年6月至2018年12月，符合納入和排除標準患兒106例，按照入選的先后順序采用單雙號尾數法分為對照組和觀察組各53例。對照組：男30例，女23例；胎齡28+3～40+1周，平均(34.3±1.2)周；置管日齡1～6 d，平均(3.4±0.5)d；出生體質量899～4 130 g,平均(2 308±110)g；早產兒27例，新生兒窒息9例，壞死性小腸結腸炎6例，新生兒敗血癥5例，化膿性腦膜炎3例，其他3例；貴要靜脈置管30例，肘正中靜脈置管14例，頭靜脈置管9例；異位至頸內靜脈40例，腋靜脈、鎖骨下靜脈卷曲反折9例，對側鎖骨下靜脈4例。觀察組：男28例，女25例；胎齡28+1～40+3周，平均(34.5±1.3)周；置管日齡1～7 d，平均(3.3±0.6)d；出生體質量850～4 100 g,平均(2 350±115)g；早產兒28例，新生兒窒息7例，壞死性小腸結腸炎4例，新生兒敗血癥4例，頑固性低血糖3例，化膿性腦膜炎3例，巨結腸2例，其他2例；貴要靜脈置管32例，肘正中靜脈置管12例，頭靜脈置管9例；異位至頸內靜脈42例，腋靜脈、鎖骨下靜脈卷曲反折8例，對側鎖骨下靜脈3例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 導管異位復位方法

1.2.1對照組

采用常規復位方法。通過X線判斷導管異位長度，確定拔出導管長度(導管異位長度-0.5 cm)；操作者安置患兒仰臥位，穿刺側手臂外展與軀干成90°，在無菌操作下，緩慢將導管退出確定長度；助手將患兒的頭部轉向導管穿刺側，讓下頜盡量緊貼肩膀，同時操作者一邊使用等滲鹽水10 ml脈沖式沖管一邊將導管緩慢送至預定的長度，最后通過X線定位，PICC頭端在上腔靜脈，表示復位成功，反之為復位失敗，失敗者將PICC退出異位的部位，作中長度導管使用。

1.2.2觀察組

采用手法復位配合等滲鹽水沖管方法復位。

1.2.2.1 導管異位至頸內靜脈

操作者通過X線判斷導管異位在頸內靜脈，導管頭端未達到下頜角者,操作者左手扶患兒于坐位，頭位于中線，右手握住患兒置管側的前臂，將患兒肘部伸直(手臂與軀體垂直)，手臂行緩慢的外展-內收動作約1 min；助手使用等滲鹽水10 ml對導管脈沖式沖管，同時操作者配合拍背療法，拍背時手指并攏，掌指關節彎呈空心狀，自上而下輕輕叩擊頸部，大約1 min，最后通過X線定位。X線判斷導管頭端超過下頜角，先在X線片上測量超過下頜角的長度，操作者安置患兒仰臥位，穿刺側手臂外展與軀干成90°，在無菌操作下，緩慢將PICC退出導管超過下頜角的長度，再按導管頭端未達到下頜角者方法進行復位。X線定位判斷及后續處理同對照組。

1.2.2.2 導管異位在腋靜脈或鎖骨下靜脈卷曲反折

通過X線判斷導管異位在腋靜脈或鎖骨下靜脈卷曲反折，操作者先在X線片上測量出反折的長度，如導管反折形成角度較大(>90°)，操作者左手扶患兒予坐位，右手握住患兒置管側的前臂將上肢處于外展肘部伸直位，并緩慢做肩關節經胸前的旋轉運動，順時針、逆時針各3次，在操作的過程中，注意觀察患兒的生命體征，以不增加患兒的痛苦為宜；助手使用等滲鹽水10 ml對導管進行脈沖式沖管，最后通過X線定位。X線片判斷反折形成角度較小(<90°)，操作者安置患兒仰臥位，穿刺側手臂外展與軀干成90°，在無菌操作下，緩慢將PICC退出反折的長度，再按導管反折形成角度較大(>90°)方法進行復位。X線再次定位判斷及后續處理同對照組。

1.2.2.3 導管異位在對側鎖骨下靜脈

通過X線判斷導管異位在對側鎖骨下靜脈，安置患兒取坐位，患兒上身斜靠于操作者的手上，操作者手握住患兒置管側的前臂將患兒肘部伸直(手臂與軀體垂直)，手臂行緩慢的外展-內收動作約1 min，配合拍背療法，沿著導管頭端走向相反方向輕輕叩擊，操作時，動作輕柔，以不增加患兒的痛苦為宜，同時助手使用等滲鹽水10 ml對導管進行脈沖式沖管，沖管有阻力，回抽無回血，考慮導管頭端有角度改變，然后操作者改變患兒體位，頭位于患兒坐位中線，繼續緩慢行手臂外展-內收動約1 min，使導管頭端移向上腔靜脈，最后通過X線定位，PICC頭端判斷及后續處理同對照組。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒復位成功率、機械性靜脈炎(PICC留置期間)的發生率。復位成功率：復位操作后，通過再次X線定位，導管頭端在上腔靜脈。機械性靜脈炎：復位操作后，穿刺點上方沿靜脈走向出現條索狀的改變，局部可見紅腫、有觸痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理與分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒導管異位復位成功率的比較

觀察組導管異位復位成功42例，成功率為79.2%，對照組29例復位成功，成功率為54.7%，兩組患兒不同異位部位復位成功率比較見表1。

表1 兩組患兒不同異位部位復位成功率比較

注：1)Fisher’s檢驗

2.2 兩組患兒導管異位復位后機械性靜脈炎的發生率比較

觀察組導管異位復位后機械性靜脈炎發生率明顯低于對照組(P<0.01)，兩組患兒機械性靜脈炎經對癥處理，3～7 d癥狀緩解，未出現拔管，見表2。

表2 兩組患兒導管異位復位操作后機械性靜脈炎的發生率比較 例(%)

注：x2=8.480，P<0.01

3 討論

3.1 新生兒PICC置管易發生導管異位

有研究發現，在兒科患者中，第1次X線定位導管頭端在理想位置的比例不到15%，大部分需要調整PICC導管頭端的位置[7]。在PICC置管的過程中，患兒劇烈的哭鬧、不配合，胸腔負壓大，易導致患兒體位變動、操作者緊張等，進而影響操作者PICC置管操作、送管方法等，從而導致PICC不能順利的到達上腔靜脈，異位至頸內靜脈，在腋靜脈、鎖骨下靜脈卷曲反折，甚至異位于對側鎖骨下靜脈。新生兒PICC置管常選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，其中肘正中、頭靜脈內靜脈瓣膜較多，其管腔由下而上逐漸變細，分支多，匯入腋靜脈的角度小，而鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合角為靜脈角，此靜脈角是銳角，在PICC穿刺送管的過程中，由于上述因素使導管容易進入頸內靜脈，發生率高達3%～37%[8]。本研究資料顯示，106例PICC異位患兒，頸內靜脈的異位率最高。

3.2 手法復位配合等滲鹽水沖管能提高新生兒PICC異位至頸內靜脈的復位成功率

PICC導管異位會導致肢體腫脹、靜脈炎、堵管、血栓等并發癥的發生[9]，因此在發現PICC異位時要及時處理，在臨床工作中最常用的復位方法就是在無菌操作下進行退出部分導管，再重新送管，而反復多次的送管可導致血管痙攣、血栓、導管相關血流感染、機械性靜脈炎等并發癥的發生[9-10]，不僅增加了醫療費用，還增加了患兒的痛苦。Nadroo等[6]經過對280張從上肢靜脈置管的280例新生兒的X線片研究發現，置管側肢體位置的改變會影響導管頭端的位置，移動范圍可達0.5～3.5肋間隙，平均2.2肋間隙，肘部屈曲和伸展以及手臂姿勢的變換都與導管移位有關。從這一原理可以看出，貴要靜脈位于內側靜脈，選擇貴要靜脈置管后，當患兒手臂內收時導管向心臟方向移動；頭靜脈位于外側靜脈，選擇頭靜脈置管后，當患兒手臂內收時導管遠離心臟方向移動；肘正中靜脈則連接貴要靜脈和頭靜脈，如PICC導管從肘正中靜脈進入貴要靜脈,手臂內收時導管向心臟方向移動,如從肘正中靜脈進入頭靜脈，手臂內收時導管遠離心臟方向移動。無創手法復位是引用上述原理創建的，不管是通過貴要靜脈、頭靜脈置管還是肘正中靜脈異位至頸內靜脈，通過手臂的內收外展來改變導管尖端的位置；使用等滲鹽水脈沖式的沖管，是利用血液動力學和重力的作用，利于導管向上腔靜脈漂移，而拍背產生的震動傳導至血管內,可使緊貼血管內壁的異位導管產生移動,隨血液流動或體位改變而達到復位目的。本研究結果顯示，觀察組異位至頸內靜脈42例，其中36例復位成功，成功率為85.7%，與對照組比較，差異有統計學意義。同時，表1結果顯示，導管異位在腋靜脈、鎖骨下靜脈卷曲反折或對側鎖骨下靜脈，兩組比較，差異無統計學意義，說明手法復位難度相對較大，可能原因與異位形成夾角，再者復位時體位比較難擺，患兒病情復雜不能進行較大幅度肢體運動等有關。

3.3 手法復位配合等滲鹽水沖管降低復位后機械性靜脈炎的發生率

機械性靜脈炎通常發生在置管后2～3 d，主要原因是導管對血管壁的刺激，引起血管內皮的損傷所致。本研究中對照組因反復的退管、送管有14例發生機械性靜脈炎，分析原因為退管、送管的次數越多，導致靜脈炎發生；觀察組使用手法復位配合等滲鹽水沖管復位操作不增加導管對血管內膜的刺激，發生機械性靜脈炎較低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。