群組管理對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者盆底肌功能鍛煉依從性及臨床效果的影響

王莉萍，陸澤怡

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

前列腺癌根治術(shù)至今仍是治療局限性前列腺癌的有效方法之一。目前在腫瘤控制極佳前提下，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生率仍達(dá)7%～11%[1]。因此如何進(jìn)一步改善患者術(shù)后生活質(zhì)量尤其是尿控功能備受關(guān)注。盆底肌訓(xùn)練被推薦為尿失禁一線治療方法，但其效果好壞主要取決于患者進(jìn)行盆底肌肌肉鍛煉的依從性和自我效能水平[2]。群組管理是一種集診療與管理、群體健康教育和個(gè)體化治療為一體的新型疾病管理模式[3]，在康復(fù)領(lǐng)域具有較好效果[4-5]。2015年11月至2018年11月，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科對(duì)46例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁行盆底肌功能鍛煉患者實(shí)施群組管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：泌尿外科門(mén)診患者，術(shù)前排尿、控尿功能良好，行前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)尿失禁[6]；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有尿失禁病史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者中途失聯(lián)或者其他原因?qū)е氯航M活動(dòng)中斷1次及以上。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組49例和對(duì)照組47例，干預(yù)過(guò)程中5例由于工作地調(diào)動(dòng)、失聯(lián)等原因中途退出研究，實(shí)際納入觀察組46例、對(duì)照組45例。觀察組：年齡41～69歲，平均(52.5±3.5)歲；高中及以上20例，初中及以下24例，文盲2例；費(fèi)用支付方式，醫(yī)保支付30例，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)支付15例，自費(fèi)1例；干預(yù)前l(fā) h尿墊試驗(yàn)[7]，輕度3例，中度35例，重度8例；盆底肌力≥3級(jí)5例，盆底肌力<3級(jí)41例。對(duì)照組：年齡40～71歲，平均(54.5±2.5)歲；高中及以上19例，初中及以下23例，文盲3例；費(fèi)用支付方式，醫(yī)保支付27例，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)支付16例，自費(fèi)2例；干預(yù)前l(fā) h尿墊試驗(yàn)，輕度5例，中度33例，重度7例；盆底肌力≥3級(jí)6例，盆底肌力<3級(jí)39例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

給予門(mén)診一對(duì)一健康宣教和隨訪。即患者門(mén)診確診前列腺癌專病根治術(shù)后并發(fā)尿失禁后，經(jīng)盆底康復(fù)訓(xùn)練儀進(jìn)行盆底肌肌力評(píng)估后，門(mén)診尿失禁專科護(hù)士通過(guò)圖片、PPT形式向患者講解前列腺癌術(shù)后尿失禁的原因、癥狀，盆底肌功能鍛煉的意義和方法，生物反饋治療儀在盆底肌訓(xùn)練中的作用，整個(gè)康復(fù)過(guò)程的注意事項(xiàng)以及該患者對(duì)尿控功能康復(fù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)；囑咐患者回家后繼續(xù)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，要求患者按時(shí)來(lái)院復(fù)診，持續(xù)時(shí)間為3個(gè)月。護(hù)士在患者首次門(mén)診后2周內(nèi)電話隨訪1次，隨訪時(shí)詢問(wèn)患者盆底肌訓(xùn)練情況、尿失禁程度，指導(dǎo)其堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練及強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，并將隨訪內(nèi)容登記在患者健康檔案中。

1.2.2觀察組

門(mén)診一對(duì)一健康宣教基礎(chǔ)上增加群組管理。

1.2.2.1 組建群組管理團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)由盆底康復(fù)中心主任醫(yī)師、前列腺癌專病組主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、尿失禁專科護(hù)士等成員組成。任務(wù)分配：盆底康復(fù)中心主任醫(yī)師和前列腺癌組主任醫(yī)師負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)；護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；尿失禁專科護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施和臨床觀察；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)效果評(píng)定。

1.2.2.2 現(xiàn)場(chǎng)群組管理

護(hù)士組織現(xiàn)場(chǎng)患教會(huì)群組活動(dòng)，地點(diǎn)一般選擇在學(xué)術(shù)報(bào)告廳。每次活動(dòng)參與病例數(shù)控制在15～16人，每人每月參加活動(dòng)2次，持續(xù)3個(gè)月。每次活動(dòng)前，根據(jù)該活動(dòng)時(shí)間與節(jié)日情況布置活動(dòng)會(huì)場(chǎng)，活動(dòng)時(shí)，播放輕音樂(lè)，囑咐患者進(jìn)行熱身活動(dòng)10 min，熱身活動(dòng)中鼓勵(lì)患者之間討論近期事等。熱身活動(dòng)后，舉行為期40 min講座，授課老師由科室學(xué)術(shù)帶頭人、盆底康復(fù)中心主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成，講座內(nèi)容同對(duì)照組宣教內(nèi)容。講座結(jié)束后，進(jìn)行互動(dòng)環(huán)節(jié)15 min，其中同伴間鼓勵(lì)與支持5 min，如成功案例現(xiàn)場(chǎng)分享個(gè)人訓(xùn)練歷程和心得體會(huì)；醫(yī)患交流互動(dòng)10 min，針對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，同時(shí)根據(jù)醫(yī)患交流結(jié)果結(jié)合目前患者心理、生理、社會(huì)綜合特點(diǎn)分析患者目前存在的焦點(diǎn)問(wèn)題，給與相應(yīng)的正性力量支持。接著進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)30 min，應(yīng)用生物反饋治療儀精準(zhǔn)指導(dǎo)盆底功能鍛煉并確認(rèn)訓(xùn)練效果，對(duì)個(gè)別患者存在的訓(xùn)練誤區(qū)進(jìn)行及時(shí)的指導(dǎo)糾正，以確保訓(xùn)練效果。最后，尿失禁專科護(hù)士對(duì)群組活動(dòng)進(jìn)行小結(jié)，對(duì)亮點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行肯定、表?yè)P(yáng)、推廣，對(duì)活動(dòng)的不足進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并制定下次活動(dòng)主題。每次活動(dòng)后，由主治醫(yī)生和尿失禁專科護(hù)士負(fù)責(zé)本次活動(dòng)效果評(píng)定，下一次活動(dòng)前對(duì)上一次不足先進(jìn)行回顧并追蹤改進(jìn)效果。

1.2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”隨訪追蹤管理

在現(xiàn)場(chǎng)群組活動(dòng)期間，患者獲取專科護(hù)士名片并加入醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，建立健康檔案。在該系統(tǒng)“護(hù)理咨詢”模塊進(jìn)行健康知識(shí)教育，內(nèi)容為尿失禁健康教育相關(guān)知識(shí)；在該系統(tǒng)“在線復(fù)診”模塊進(jìn)行線上問(wèn)診，患者可在線咨詢，尿失禁專科護(hù)士定期上線回答，并將信息記錄在患者健康檔案中；在該系統(tǒng)“圖文咨詢”板塊進(jìn)行線上隨訪，首次隨訪時(shí)間和內(nèi)容同對(duì)照組，隨訪次數(shù)根據(jù)患者情況而定。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)3個(gè)月后評(píng)估兩組患者盆底肌訓(xùn)練依從性，采用1 h尿墊試驗(yàn)對(duì)兩組患者進(jìn)行尿失禁程度判定，用盆底肌肌力測(cè)定評(píng)估治療效果。

1.3.1盆底肌訓(xùn)練依從性

依從性良好：訓(xùn)練方法、訓(xùn)練頻次達(dá)標(biāo)。依從性差：訓(xùn)練方法錯(cuò)誤、訓(xùn)練頻次不達(dá)標(biāo)。

1.3.21 h尿墊試驗(yàn)

采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)推薦的1 h尿墊試驗(yàn)[7]，判斷患者的尿失禁程度，其中無(wú)漏尿?yàn)? h尿墊試驗(yàn)陰性；漏尿量<2 g為輕度，2～10 g為中度，>10 g為重度。

1.3.3盆底肌肌力測(cè)定

采用高端版盆底康復(fù)訓(xùn)練儀進(jìn)行盆底肌肌力評(píng)估。按儀器上手檢肌力評(píng)估參考標(biāo)準(zhǔn)，肌力大于3級(jí)為正常，見(jiàn)表1。本研究設(shè)定盆底肌力≥3級(jí)為治愈，盆底肌力<3級(jí)為未愈。

表1 手檢肌力評(píng)估參考標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后盆底肌訓(xùn)練依從性比較

觀察組盆底肌訓(xùn)練依從性良好率高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后盆底肌訓(xùn)練依從性比較 例(%)

x2=26.403,P<0.01

2.2 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后尿失禁程度比較

觀察組尿失禁程度輕于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后尿失禁程度比較

Z=5.481,P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后盆底纖維肌力治愈率比較

觀察組Ⅰ類肌、Ⅱ類肌纖維肌力的治愈率高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)后盆底纖維肌力治愈率比較 例(%)

3 討論

3.1 群組管理有利于提高患者盆底肌功鍛煉依從性

國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉的影響因素主要有4個(gè)方面，依次是未及時(shí)隨訪療效、宣教不到位、患者對(duì)訓(xùn)練不夠重視、患者訓(xùn)練方法不夠準(zhǔn)確以致影響康復(fù)療效[2]。本研究群組管理活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中，非常重視群組患者參與盆底肌功能鍛煉全過(guò)程，有組織、有計(jì)劃、有策劃進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)群組管理活動(dòng)及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”隨訪追蹤管理，充分考慮患者的主觀能動(dòng)性，有效調(diào)動(dòng)患者參與活動(dòng)的積極性；持續(xù)多次現(xiàn)場(chǎng)患教會(huì)群組活動(dòng)，發(fā)揮了現(xiàn)場(chǎng)群組管理的群組氛圍，凸顯現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)解疑、同伴支持、個(gè)性化護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而體現(xiàn)了人性化、趣味性、組織性，讓患者有很好的歸屬感；持續(xù)3個(gè)月“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息平臺(tái)隨訪運(yùn)用了有效的信息支持體系進(jìn)行現(xiàn)代化手段的慢病隨訪管理，對(duì)尿失禁患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的有效的追蹤管理，全方位提升患者盆底肌訓(xùn)練依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者盆底肌訓(xùn)練依從性良好率高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 群組管理下的盆底肌訓(xùn)練更有利于提高患者的肌纖維肌力及改善患者的控尿功能

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組治愈率I類肌93.5%、II類肌91.3%，與對(duì)照組I類肌68.9%、II類肌66.7%治愈率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；觀察組尿失禁程度輕于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析可能原因：群組管理使患者獲取更多康復(fù)知識(shí)，提高盆底肌訓(xùn)練依從性，患者盆底肌訓(xùn)練時(shí)能有意識(shí)地對(duì)盆底肌群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，提高盆底神經(jīng)興奮頻率，從而加強(qiáng)控尿能力；隨著肌纖維肌力增強(qiáng)，不僅可以為膀胱、尿道提供有效的支撐，還可以增強(qiáng)尿道括約肌的力量[2]，因此出現(xiàn)上述效果。