PDCA循環(huán)管理法在婦幼專科醫(yī)院抗菌藥物管理中的應用

鐘 巧，王明浩，蔣紹艷，沈嘉茵，高曉玲，梁謝菊

(1. 南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院醫(yī)院感染管理科，廣東 深圳 518028; 2. 南方醫(yī)科大學第一臨床學院，廣東 深圳 518028； 3. 南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518028)

深圳市婦幼保健院屬于婦幼專科醫(yī)院，就診人群以嬰幼兒童及妊娠期、哺乳期婦女為主，抗菌藥物的應用管理在醫(yī)院管理工作中尤顯重要。近年來，細菌耐藥、多重耐藥菌感染已成為人類不可回避的、威脅全球公共衛(wèi)生安全的嚴峻問題[1-2]。為進一步促進抗菌藥物合理使用，遏制細菌對抗菌藥物耐藥，保證醫(yī)療質量安全，該院以推進三甲婦幼醫(yī)院評審復審為契機，運用計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action) 即PDCA循環(huán)管理方法[3]，在前期開展系列抗菌藥物專項治理并已取得的階段性成果基礎上，制定新一輪的抗菌藥物專項管理方案。對抗菌藥物管理措施的成效進行分析，探討婦幼專科醫(yī)院抗菌藥物專項管理的長效機制。

1 資料與方法

1.1 數據來源 利用深圳市婦幼保健院信息系統(tǒng)，收集2014年8月—2018年7月全院抗菌藥物臨床應用數據。以使用抗菌藥物金額比例、門急診使用抗菌藥物金額比例、住院患者使用抗菌藥物比例、住院患者抗菌藥物使用強度、接受抗菌藥物治療患者微生物檢驗標本送檢率、Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物使用率為考察指標，對比分析開展專項管理前后抗菌藥物控制指標的變化。

1.2 指標計算公式[4]全院使用抗菌藥物金額百分率(%)=全院使用抗菌藥物總金額(元)/全院使用藥物總金額(元)×100%。門急診患者使用抗菌藥物百分率(%)=門急診使用抗菌藥物人次/同期門急診總人次×100%。住院患者使用抗菌藥物百分率(%)=出院患者使用抗菌藥物總例數/同期出院總例數×100%。住院患者抗菌藥物使用強度=住院患者抗菌藥物消耗量(累計DDD數)×100/(同期出院患者人數×同期患者平均住院日數)(注：DDD為抗菌藥物的限定日劑量)。接受抗菌藥物治療患者微生物檢驗標本送檢率(%)=使用抗菌藥物治療的住院患者微生物標本送檢例數/同期使用抗菌藥物治療的住院患者總例數×100%。I類切口手術圍手術期抗菌藥物使用率(%)=接受I類切口手術預防性使用抗菌藥物例數/同期接受I類切口手術總例數×100%。

1.3 管理方法與應用 運用PDCA管理循環(huán)調查分析現狀，查找抗菌藥物應用管理中的問題，設立改進目標，制定相應管理措施，反復剖析現狀與目標之間存在差距的主要原因，調整監(jiān)管措施，比較分析PDCA方法應用前后的效果。2014年8月—2015年7月為實施PDCA循環(huán)前，2015年8月—2018年7月為實施PDCA循環(huán)后。

1.3.1 計劃(P) 分步制定目標、調查現狀、分析問題，并擬定計劃。在分析全院2014年8月—2015年7月抗菌藥物管理指標的基礎上，以12個自然月為一個循環(huán)周期，以符合國家要求的抗菌藥物應用指標[4]達標為終極目標。采用柏拉圖分析法和魚骨圖[5]進行要因分析，得出抗菌藥物臨床應用存在的主要問題為如下：(1)醫(yī)務人員對抗菌藥物規(guī)范合理應用的概念不夠清晰；(2)抗菌藥物分級管理制度未嚴格執(zhí)行；(3)不合理抗菌藥物處方的處罰條例未嚴格落實執(zhí)行；(4)信息系統(tǒng)的合理用藥程序未及時更新。

根據現狀存在的主要原因，制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項管理方案，分三步走:(1)開展抗菌藥物專項培訓及合理用藥宣教;(2)對門急診及住院抗菌藥物的應用情況進行定期督查;(3)采用通報與獎懲相結合的措施，提高抗菌藥物合理使用的水平。

1.3.2 實施(D) 實施階段以完善制度與確定指標為主要任務，配合宣傳培訓、信息化管理、預警監(jiān)控、監(jiān)察評估、臨床多學科協作為主要手段。進一步修訂醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理實施細則，建立由質控、院感、醫(yī)務、藥劑、檢驗、信息、紀檢、臨床等多部門聯合的專管小組。嚴格限定抗菌藥物目錄品種≤40種，使用目錄外抗菌藥物需執(zhí)行臨時采購流程。落實執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，明確各級臨床醫(yī)生處方權限。與各科室逐年簽訂責任狀，嚴控抗菌藥物使用率；加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測；落實抗菌藥物處方點評制度,實行每月專項督查與評價；建立相應的通報和獎懲制度, 促進抗菌藥物合理應用。

針對婦幼專科醫(yī)院特點，分別對婦、產、兒專業(yè)開展抗菌藥物專項系列培訓，重點宣傳《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[6]。

為配合醫(yī)院等級評審的信息化建設要求，率先將抗菌藥物專項管理工作實行信息化管理。主要工作包括：(1)啟用合理用藥軟件，對醫(yī)生的不合理用藥問題進行警示，規(guī)范抗菌藥物的處方行為。(2)建立陽光用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)，按照國家、省、市相關文件要求，對抗菌藥物使用情況等相關指標進行動態(tài)監(jiān)控。(3)通過信息技術實行動態(tài)預警，包括藥品用量動態(tài)分析，以及醫(yī)生所在科室用藥情況的動態(tài)監(jiān)控。(4)實行信息技術權限設置，通過信息系統(tǒng)對不同級別醫(yī)生的抗菌藥物處方權進行限定，專門設定“特殊使用級”抗菌藥物的處方流程。

根據國家《抗菌藥物臨床應用管理辦法》文件的要求[7]，明確微生物標本送檢要求，開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布監(jiān)測信息，建立細菌耐藥預警機制，應對不同的細菌耐藥水平。

專門成立抗菌藥物處方點評組，由感染、藥學等相關專業(yè)技術人員組成，定期開展抗菌藥物臨床應用合理性、適宜性評估工作，對用量異常增長、疑似存在不合理應用的藥物品種進行處方點評及藥物專項點評，當發(fā)現存在不合理用藥時及時采取干預措施，并向全院公示。處方點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據。

為提高我院臨床感染性疾病的治療能力及抗菌藥物合理臨床應用水平，充分發(fā)揮臨床藥師指導臨床合理用藥的重要作用[8]，對于特殊感染患者，實行由醫(yī)院感染科、藥劑科、微生物室、臨床專家聯合會診，以多學科協作的形式為臨床用藥提供技術支持。

1.3.3 檢查(C) 抗菌藥物專項工作小組按照計劃制定的各項檢查標準，對抗菌藥物的使用情況進行督查；定期對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)察點評情況開展專項會議討論。為落實監(jiān)察與點評成效，實行抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。根據監(jiān)察情況對各科室和醫(yī)生個人抗菌藥物用量、使用強度、使用比例進行全面評估，對于未達到相關目標要求并存在嚴重不合理用藥情況者，由質控科、醫(yī)務科、紀檢監(jiān)察室聯合召集科室主任和個人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

1.3.4 處理(A) 每月將點評結果和獎罰情況于院內《醫(yī)療業(yè)務通訊》上公示，并反饋給各臨床科室且要求整改。每12個月進行一次年度分析總結，針對未達標的項目，由管理領導小組及專項工作小組協商討論，調整管理方案，進入下一個PDCA循環(huán)，保持干預成果的持續(xù)性，不斷優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物合理應用水平，力爭符合國家抗菌藥物專項管理的目標要求。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SAS 9.2軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗和χ2趨勢分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2014年8月—2018年7月深圳市婦幼保健院住院人次年平均增長率為5.40%，住院費用年平均增長率為5.87%，Ⅰ類切口手術例數年平均增長率為4.98%。醫(yī)院抗菌藥物管理的各項指標呈逐步下降的趨勢(均P<0.05)。見表1。

表12014年8月-2018年7月某院抗菌藥物使用情況

Table1Antimicrobial use in a hospital from August 2014 to July 2018

2.2 使用抗菌藥物金額比例 通過開展抗菌藥物應用專項整治活動，2014年8月—2018年7月期間，醫(yī)院使用抗菌藥物金額比率由16.69%下降至7.69%，呈下降趨勢(P<0.05)。其中，門急診使用抗菌藥物比率由13.18%下降至6.75%，住院患者使用抗菌藥物比率由58.63%下降至38.21%(均P<0.05)。

2.3 病原微生物送檢情況 微生物檢驗標本送檢率由30.27%逐年上升至82.12%，呈上升趨勢(P<0.05)。

2.4 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物情況 Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率從新專項開展前的45.12%，下降至管理后的8.13% ，呈下降趨勢(P<0.05)，并已達到國家衛(wèi)計委對Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率≤30%的要求。Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的用藥指征、遴選品種、用藥時機、用藥時程基本符合相關文件的要求。

3 討論

深圳市婦幼保健院為三級甲等專科婦幼醫(yī)院，現有床位數600張。按照PDCA的循環(huán)管理原則，在此輪抗菌藥物專項管理工作中，通過不斷摸索并優(yōu)化管理手段，逐步形成一套切合我院實際的抗菌藥物精細化管理模式。在4個PDCA循環(huán)管理周期中，第一、第二個周期重點對Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用率進行管理，第三、第四個周期重點對接受抗菌藥物治療患者微生物檢驗標本送檢率進行管理。Ⅰ類切口手術是抗菌藥物預防使用不規(guī)范的重災區(qū)[9]，在管理過程中涉及多個專業(yè)[10]，并受到手術室凈化條件、醫(yī)囑下達和執(zhí)行責任歸屬(臨床科室還是手術科室)、藥品交接、預防用藥指征、藥物遴選、用藥時機、用藥療程等多方面影響。為進一步降低Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用率，質控科聯合醫(yī)務科、護理部、藥劑科、手術室及臨床科室共同分析討論，并制定相應的措施，落實執(zhí)行。臨床病原微生物檢測對于指導臨床遴選抗菌藥物、調整藥物治療方案、發(fā)現多重耐藥菌及推測細菌耐藥趨勢均具有重要意義。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率是一個重要的指標。為提高臨床病原微生物的送檢率，質控科聯合微生物室到各臨床科室宣講并明確指出，抗菌藥物治療的遴選應以臨床微生物標本檢查結果為依據，因此，需要不斷提高微生物標本，尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率[11]；同時還提醒臨床，檢出多重耐藥菌是抗菌藥物病因治療和防控多重耐藥菌播散的前提[12]，提高微生物標本送檢率，正確送檢標本是關鍵。

通過行政管理措施結合多部門協作的模式，醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的各項指標均達到國家標準并趨于平穩(wěn)。在抗菌藥物使用比例、使用強度逐步下降的同時，醫(yī)院手術切口感染率基本持平。分析結果提示，PDCA循環(huán)管理方法在抗菌藥物應用管理應用中有效可行，并逐步建成符合抗菌藥物管理發(fā)展的長效機制。

通過本輪PDCA管理分析發(fā)現，醫(yī)院仍然存在抗菌藥物不合理應用的現象，其主要原因是信息化系統(tǒng)不完善所致。因此，完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設，提高臨床用藥決策支持、用藥干預效率、合理用藥率，加強信息系統(tǒng)的數據分析能力，提高臨床工作效率，降低不良事件和細菌耐藥的發(fā)生率，實現抗菌藥物臨床應用全程信息化管理，是該院抗菌藥物合理應用管理下一步大力推進的工作目標。

作為婦幼專科醫(yī)院，醫(yī)院所面對的主要是妊娠期、哺乳期、新生兒、嬰幼兒童等特殊人群，其特殊的生理情況決定了抗菌藥物的臨床應用需謹慎。該院一直高度重視抗菌藥物的管理工作，并將抗菌藥物管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的一項重要內容，納入到日常工作安排中。已有的成效分析結果顯示，此管理方法有效。目前，在國際上更推行抗菌藥物科學化管理(AMS)策略的大風向下，該院抗菌藥物的管理體現更多的是以行政手段為主導的多部門合作。所謂AMS[13]，就是通過行政管控，感控參與，以及建立感染科醫(yī)生、臨床微生物檢驗人員、臨床藥師組成的三大技術支撐體系，實現臨床治療和感染預防的最佳效果及減少不必要的醫(yī)療支出的抗菌藥物管理目標。AMS通過多學科協作診療(MDT)模式提高診療質量水平，促進抗菌藥物的合理使用，減少和遏制細菌耐藥，從而達到提高抗感染治療水平，實現提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全的目標[14]。近日，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[15]，通知中明確提出，推進感染性疾病多學科診療及關注兒童、老年人、孕產婦等特殊人群的用藥監(jiān)測。由此可見，多學科協作與特殊人群管理正是該院抗菌藥物管理的要點。

在下一步工作中，將繼續(xù)使用PDCA循環(huán)管理工具，結合抗菌藥物AMS策略與國家政策要求，加強抗菌藥物管理多學科協作機制的建設，進一步完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理的長效機制。