基于農村公共衛生視角的中央與地方事權的劃分

陳思宇

【摘? ?要】 在現代社會公平是不可回避的問題，在公共衛生領域同樣如此。通過對比相關數據發現政府對于農村公共衛生投入不足，城鄉間的公共衛生服務水平差距明顯;其次省際間分化更為嚴重。對以上問題，首先，必須建構明確的事權劃分原則和細則適度上移共享事權，使得事權與支出責任相匹配;其次，需通過中央的宏觀調控之手加大對農村衛生領域的投入，縮小省際間的公共衛生服務水平差距。

【關鍵詞】 公共衛生;事權劃分;農村

中圖分類號：S-0? ? ? ? ? ? ? ?文獻識別碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：2096-1073（2020）01-0018-21

1? 問題的提出

明晰中央與地方事權的劃分并與之匹配相應的支出責任是建立高效民主的現代財政制度的重要內容。2016年國務院發布《國務院關于推進中央與地方財政事權和支出責任劃分改革的指導意見》（國發〔2016〕49號）（下稱指導意見）指出，“要逐步減少并規范中央與地方政府的事權，根據基本公共事務的受益范圍、影響程度、構成要素等分解細化各級政府承擔的職責，將公共衛生、公共文化、基本養老保險等具有地域管理信息優勢的基本公共服務確定為中央與地方共同財政事權，并明確各承擔主體的職責。”愿景雖好，但目前在公共衛生領域中央政府財政資金投入少、省級政府將事權下壓至市縣級，而市縣政府承擔主要事權并缺乏足夠的財政資金已成為不爭的事實。這樣一來所形成的“矩形”型的法律體系導致事權的重疊，而理想的“倒金字塔”型法律體系則未能有效建立，“倒金字塔”型法律體系能夠按照各級政府的權力配置大小。劃分各級政府事權，有助于權責明晰，明確各級政府需承擔的責任。

在城鄉公共衛生領域中，這個問題更加復雜。政府將有限公共資源大部分投向了城市，政府成為城市公共服務的供給主體。但對農村公共服務供給則有失其主導地位。 因此，如何使中央、省、市縣政府在公共衛生領域事權與支出責任達到平衡、城鄉間分配合理以符合國務院指導意見的精神則成為亟待解決的問題。

2? 我國政府間公共衛生事權劃分現狀

一般而言，基本公共服務指的是在一定的社會經濟條件下，涵蓋全體公眾的并滿足公眾最低資源的公共服務。推進基本公共服務均等化不同于推行一般的公共服務，基本公共服務的主體具有廣泛性、服務的內容具有根本性、覆蓋范圍更完整，旨在為全體公眾提供保障基本生存和發展的安全網，令每一位成員能獲得與所處時代社會經濟發展水平相適應的發展起點。基本公共服務均等化的邏輯起點是公正，在基本公共服務相對較弱的領域和地區，中央應進行宏觀調控，實現與較強地區的平衡，縮小差距;核心內容是改革發展成果共享，即由全體公眾創造出的社會財富應最終流入到所有參與者手中;最終歸宿則是保障人的尊嚴，意味著不僅物質上的基本保障對公眾來說很重要，同時心理、文化上的建設也同樣意義深刻，即在設計基本公共服務均等化時也要體現人文關懷，體現人性的“體面”。

2.1? 公共衛生事權的下沉

由表1可以看出中央在公共衛生領域的支出比重在28%至30%，2012年最低為28.17%，2009年最高為31.88%（預防甲型H1N1型流感）;地方政府比重大致在70%左右。換句話說，中央與地方政府的公共衛生事權劃分大致是3：7，較多的事權都積壓在地方政府，地方政府承擔較重的壓力。事權重不是關鍵，如果有相匹配的財政資金來地方政府“花錢辦事”也不是大問題。然而事實卻是，自94年分稅制改革以來，中央與地方的角色就調換了。94年以前實行財政包干制，地方政府只要上解一定比例的財政資金剩余資金即可自行分配。地方政府因此積極性高漲，不斷繁榮發展當地經濟來增加財經資金，地方政府財政資金也不斷充裕起來。與此同此中央政府則處于囊中羞澀的局面。94年分稅制改革，中央加大對財政資金的汲取能力，取消原本的“財政包干制”，將稅種劃分為中央和地方兩大稅種，通過對稅種和稅收分成的劃分將財政資金不斷收入囊中，至此以后中央政府錢袋逐漸鼓了起來，而地方政府則口袋癟癟。

中央與地方角色互換之后，事權的歸屬并沒有隨財政資金的上解一樣也向上級政府上移。相反，財政事權繼續向下級政府下壓。到如今，事權下壓和財政上解的逆向運轉令地方政府頭疼不已。一面是多如牛毛的事務，一面是空空如也的荷包，巧婦難為無米之炊成了地方政府的真實寫照。一旦地方政府無法提供足夠的基本公共衛生服務，毫無疑問損害的是公眾的利益。

2.2? 城鄉之間公共衛生差異明顯

衡量基本公共服務均等化程度必須要有評價體系，在公共衛生領域主要從投入和產出進行比較，投入類主要指標包括每千人擁有的公共衛生機構數量、每千人可提供的公共衛生床位以及每千人可接觸的公共衛生人員;產出類則由主要傳染病發病率指標衡量。在對比城鄉間差異時主要根據“每千人擁有的公共衛生機構數量”這項基本評級指標判斷，同時側重“服務可及性”。有了一定數量的衛生機構我們才可以說為公眾提供必要的、便利的場所;而“服務可及性”是指在一定區域內提供了一個范圍的公共衛生服務機構，考慮公眾獲取這些公共衛生服務的距離和時間。公眾獲取公共衛生服務的距離、時間越短，說明政府提供公共衛生服務越便利。

2.2.1? 東、中、西部地區分化趨勢較大? ? 從每千人擁有的公共衛生機構這項指標來看，我國每千人擁有的公共衛生機構數量最多的是西藏，每千人擁有0.06787家公共衛生機構;最低的是河南每人僅擁有0.006791家公共衛生機構，二者之間相差近十倍。當然這項指標僅僅考慮人口密度與機構數量的比，人口密度大的地區數值會較低，因此經濟發達的區域例如北上廣深并不占優勢，這與人們的直觀感受有些差距。因此地廣人稀的西藏、新疆則毫無優勢。按照每百平方公里所設立的公共衛生服務機構的數量來看，最高的是上海多達204.58家，其次是北京102.63家，而最少的是西藏只有1.56家，上海是西藏的131倍，差距十分懸殊。費用少則說明公共衛生支出占家庭收入的支出比重低。2003年國家衛生發布相關數據指出，在農村地區，有36%的農民“應去就診未去就診”，65%的農民“應該住院而未住院”。

財政部編撰的《財政年鑒》調查了2010～2016年不同地區擁有的衛生技術人員數，數據顯示其總體的趨勢是各地區每千人擁有的衛生技術人員數在不斷上漲，但是省際間的差距頗大。東部北京市與西藏自治區每千人擁有的衛生技術人員數為4.49人/千人相比，差距達到2.5倍。不僅僅是東部經濟發達的地區與中部、西部差異明顯，同屬經濟發達地區的北京上海差距也不容忽視。以2016年的數據為例，北京市每千人擁有的衛生技術人員數為10.77人/千人，上海市為7.36人/千人，北京大約是上海的1.5倍。

2.2.2? 城市農村投入差距較大? ? 衛生費用支出總額及人均衛生費用的多寡可以反映城市與農村之間的差異。從整體上看，雖然農村人均衛生費用由2004年的301.6元上升到1412.21元，增長近3.6倍，改革措施取得顯著成效。但不容置疑的是，農村人口的人均費用總量仍遠低于城市居民，到2014年城市居民的人均費用支持依舊比農村人口高出近0.9倍。

表2可以看出在相當便利的距離下即小于一公里范圍內，農村占比56.7%，城市占比71.0，農村低于城市14.3個百分點;而在較不便利的距離下即醫療機構離家庭在3km、4km及超過5km，農村占比均高于城市占比。

在時間上，城市和農村居民去醫療機構就診的總體差距并不明顯，城市僅比農村高出4%左右，但不同地域的農村與農村之間差距較大。在東部農村時間小于15分鐘就以比例最高，占比90.4%，其次是中部81.1%，最差的是西部僅69.1%。也就是說東部農村比西部農村多達21.3%的人群可以在距家15分鐘的診所就醫。這遠比城市與農村的整體差距大多了，因此農村與農村尤其是東、西部地區之間的差異不可忽視（見表3）。

因此城鄉醫療衛生資源配置失衡多年來一直是阻礙我國醫療衛生事業發展的問題，關系著我國社會整體的穩定發展。當前，我國城鄉醫療衛生資源分配狀況整體上表現為農村地區投入少、水平低、城鄉之間差異過大等問題。 而我國城鄉衛生資源配置不平衡的原因主要是體制和政策慣性的影響，好的體制和政策是促成城鄉衛生資源公平分配的重要因素，反之，不好的體制和政策會制約城鄉醫療衛生資源配置公平。

3? 劃分事情財權加大對農村衛生的財政支持

3.1? 法律層面的事權劃分

所謂“劃分”就是把相同屬相的事物放在一起，與不同屬性的事物相隔加以區別，這樣就必須要有“界限”即劃分的“依據”。然我國劃分“依據”缺失導致中央與地方事權劃分不明晰，在衛生領域也不例外。十八屆四中全會決定提出各級政府事權規范化、法律化，就規范化而言，事權法律制度的完善（狹義的“法律化”）當然是核心要求。《憲法》作為一國的根本大法，宜對公共衛生事權劃分做出原則性規定，從憲法層面賦予事權劃分的正當性。《憲法》可以根據基本公共衛生事務的受益范圍、影響程度、構成要素等以列舉式和概括式的方法劃分事權，其他法律可以在憲法的基礎上獲得倚靠制定相關的實施細則。同時，將事權的劃分納入《憲法》的另一層含義也包括當上級政府侵害下級政府事權時，例如將本應該由上級政府的事權推脫給下級政府，將屬于中央與地方的共享事權范圍任意擴大或縮小減輕自身事權時應賦予下級政府憲法訴訟權抵抗上級政府的侵害行為。畢竟，對于下級政府來說，已劃分完整的事權既是義務亦是權利。

3.2? 適度上移公共衛生事權

上移公共衛生事權的同時，中央政府也應注意到同樣嚴峻的問題是東、中、西部政府間公共衛生服務的明顯差異化。這種差異化程度早已超出公共衛生服務均等化可忍受的范圍，東部中部以及西部起點的不平等，導致的是對東、中、西部公眾身心健康相關醫療、衛生、保健領域的保護程度的結果不平等。對于東部經濟發達地區的公眾來說，起點高意味著保護程度高，公眾可以接受較高水平的醫療、衛生服務提高對生命安全的保障;對于中西部經濟不甚發達的地區，尤其是西部地區，起點低意味著公眾只能享受較低水平的公共衛生服務。如果對公眾的生命安全的保障無法做到相對平等那么難以實現改革發展成果共享的理念。因此，在此問題下，中央政府應加強宏觀調控，通過加大支付轉移的力度或援助建立公共衛生服務機構配置相關專業人員等方式以實現公共衛生服務均等化的目標。

規范的事權劃分，無法脫離支出責任的合理配置而獨立存在。十八屆三中全會決定提出“事權與支出責任相適應”。其目的是解決某些屬于中央的事權卻讓地方花錢買單;某些屬于地方的事權由中央承擔;還有一些事權確屬地方政府，但地法政府實在缺錢只能求助于中央政府。因此，法律劃分各級政府事權是前提，下一步的因“事”設“財”的工作可以保障政府事權的規范運行。

3.3? 加大財政支持農村衛生事業發展

農村醫療衛生的健康穩定發展離不開中央及各級政府的財政支持，單純靠老百姓自身解決難題無異于登天、癡人說夢。首先，各級政府需要加大在這領域加大財政支出。但問題在于省級政府與省以下政府在公共衛生領域的事權則更為嚴重、畸形。承擔較多事權的省級政府大致只承擔20%的事權，將近80%的事權都下沉到市、區級政府。顯然，市、區政府并沒有足夠的財政資金支撐這項工作。有研究表明，市、區一級的政府財政資金80%依賴于省級政府的支付轉移。省以下政府公共衛生事權和支出責任的不斷下壓、財政資金的上解力度由加大，使得本因同增同減的卻演變成了逆向運動，導致市區級政府無力提供良好的公共衛生產品和服務。因此，省級政府與省以下政府之間亦需調整財權、事權劃分，明確政府主體責任，規范各層級政府間在籌資機制、監管機制上的責任，同時打破衛生資源配置上過度市場化，合理引導基層醫療機構衛生資源政策投入。 縮小省際間的公共衛生服務水平差距。

其次，誠然加大財政投入是解決城鄉醫療衛生資源差距問題的最直接、見效最快的方法。但倘若政府財政僅在資金上投入，則難以從根本上解決問題。根據學者近年的研究表明，農村醫療衛生發展緩慢、滯后不僅在于“財”更重要的是無“才”。換句話說，就是指在醫療設施及醫護人員素質等方面較為欠缺。很多經濟發達的東部地區政府其在財政上投入并不少，但就是由于醫護人員出于自身發展的考慮，其認為在大城市、大醫院更能得到能力的提升及可觀的薪酬待遇。這導致農村醫療機構留不住人才，也容易使得農村醫療機構服務質量、就醫滿意度下降。因此政府需要引導衛生資源合理分配，充分體現出衛生投入公平性，確保財政投入的高效率。在用于改善農村醫療機構的薪酬待遇及晉升方面制定靈活的政策，把人才留住、留好。同時，改善農村衛生資源匱乏的現狀，資金重點用于如購買藥品、醫療設 備、衛生人員的培訓等方面。

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（編輯：李丹）