宮頸癌放療后陰道損傷的研究進展

佘宇佳，葉明俠，孟元光

解放軍總醫院第一醫學中心 婦產科，北京 100853

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，放療是其主要治療方法之一。一項對于282例宮頸癌患者的研究顯示，放療后陰道放射性損傷的總發生率為84.4%(238/282)[1]。目前對于宮頸癌放療后不良反應的研究和報道主要集中于膀胱和腸道等部位，對陰道損傷的關注相對較少。以接受放療3個月為節點，陰道放射性損傷可分為急性和慢性不良反應[2]。急性不良反應多出現于放療期間，可導致放療非計劃性中斷或治療計劃的修改；晚期不良反應潛伏期較長，常造成機體組織器官的不可逆損傷，嚴重影響患者生活質量。本文就放療后陰道急、慢性損傷及相關處理作一綜述。

1 放療后陰道的急性不良反應

1.1 病理學改變 在顯微鏡下可以觀察到，放療后的陰道的病理學改變遵循慢性治療并發癥在微血管系統中發生變化的一般原則：毛細血管萎縮，微循環受損，進而導致繼發性黏膜萎縮，部分毛細血管擴張。靠近放射源的陰道上皮在放療后大部分壞死脫落，盡管之后損傷逐漸修復，但未見分化良好的鱗狀上皮細胞。黏膜下層的腺體萎縮，導致有潤滑作用的黏液分泌減少，肌層也開始出現纖維化。根據患者的年齡、激素狀況、腫瘤大小、照射劑量和個人衛生狀況，陰道大體改變可表現為黏膜蒼白，或者出現潰瘍和壞死，嚴重的可以進展至瘺管形成(直腸陰道瘺，膀胱陰道瘺，尿道陰道瘺)。除了這些普遍的變化外，放療導致的治療相關性卵巢功能受損也會加深陰道黏膜及血管改變的程度[3-6]。

1.2 臨床表現 宮頸癌患者在放療后出現外陰紅斑、脫皮；血管的擴張以及陰道壁脆性的增加，使得患者在放療后接受婦科檢查或者性交時發生接觸性出血、陰道疼痛。卵巢功能的受損使得雌激素水平下降，導致絕經前女性的更年期變化。與此同時，在放療過程中，腫瘤組織的破潰以及陰道細胞的壞死脫落，使得大量壞死組織在陰道堆集，為陰道內細菌滋生提供了環境，加之患者免疫力低，陰道自潔能力差，導致嚴重的陰道炎癥[7]。

1.3 處理方法 1)陰道沖洗：陰道沖洗的原理是將提前配置好的陰道沖洗液灌入陰道，在水壓差的作用下，沖刷清除堆集在陰道內的壞死脫落組織，從而減少放療后陰道感染的發生。影響陰道沖洗效果的因素很多，包括沖洗的方法、沖洗的器械、沖洗液的種類、溫度等。沖洗方法目前主要有兩種，一種是直接用一次性婦科陰道沖洗器進行沖洗，另外一種是先用陰道窺器暴露宮頸，然后將沖洗液灌入陰道。沖洗的器械包括一次性灌腸袋，可調水溫的改良沖洗器以及婦科臭氧治療儀。有人認為在宮頸癌放療期間使用婦科臭氧治療儀進行陰道沖洗，在減少了陰道繼發感染的同時，也降低患者的不適感，縮短沖洗時間[8]。常見沖洗液包括碘伏溶液、高錳酸鉀溶液、新潔爾滅、過氧化氫溶液、復方黃松洗劑以及兩種藥物的聯合沖洗[9-10]。沖洗液溫度一般以38℃ ～ 42℃為宜，過高或過低的溫度均會加重患者的不適感[11]。2)控制感染：陳建紅等[7]對356例接受近距離放療的宮頸癌患者研究表明，患者的陰道感染率為19.1%，分離陰道分泌物的病原株發現，66.7%感染菌為G+菌，多數為大腸埃希菌和奇異變形菌，G-菌占29.3%，4%為真菌感染；同時藥敏結果表明病原菌對于常用的抗菌藥物有一定的耐藥性。因此在臨床中對感染的患者還應及時采集分泌物標本送檢，針對檢查結果合理使用抗菌藥物。3)外用雌激素：有研究表明，陰道沖洗后在陰道放入復方甲硝唑栓(內含甲硝唑及人參莖葉苷、維生素E)聯合雌激素軟膏，可以促進陰道上皮的修復和再生[12]。

2 放療后陰道的遠期不良反應

2.1 病理學改變 陰道上皮萎縮，毛細血管擴張，結締組織增生，陰道黏膜皺襞減少，子宮旁和盆腔組織纖維化，陰道壁粘連，陰道狹窄縮短，彈性變差[13]。

2.2 臨床表現 患者主要表現為陰道干澀、狹窄、縮短[14-15]。一項對188例接受放療的宮頸癌患者的回顧性研究表明陰道狹窄最常發生在治療后的第1年，并且與狹窄風險增加相關的唯一預后因素是年齡，年齡超過50歲狹窄風險增加[16]。一項關于139例宮頸癌患者放療后研究顯示，宮頸癌高級別臨床分期和接受近距離放療(brachytherapy，BT)結合盆腔外照射(external beam radiotherapy，EBRT)的患者，其陰道的狹窄程度更高[17]。也有研究顯示，后裝放療劑量對損傷的發生及程度有明顯影響[1]。數據顯示，宮頸癌放療兩年內陰道狹窄的概率為22%，且隨著時間推移狹窄的概率及嚴重程度逐漸增加[16-18]。由于陰道的縮短狹窄，使得患者在性交時出現疼痛、出血，進而導致患者對性交產生恐懼。研究發現約60.9%的患者在放療后1年性欲明顯減低[19]。大約1/5的患者在放療后出現程度不等的焦慮抑郁等心理問題[20]。

2.3 處理方法 1)放療后的陰道縮短、狹窄：目前主要的方法是在陰道內放置陰道擴張器或者陰道模具來擴張陰道，阻止陰道狹窄的進一步發展。許多陰道擴張器治療指南提倡在盆腔放療期間和之后進行常規的陰道擴張，達到預防陰道狹窄的目的。英國婦科腫瘤護士論壇建議“在不定期的時間段內每周進行3次”[21]。澳大利亞的指南建議，在患者可以承受擴張的情況下，盡快開始使用陰道擴張器，并且在可能的情況下持續3年或者終身使用”[22]。一項對于116例癌癥患者(非轉移性宮頸癌、子宮內膜癌、直腸或肛門癌)的研究比較了接受放療前后陰道擴張器尺寸的變化，發現在放療后使用擴張器6個月和12個月，分別有73%和82%的患者擴張器尺寸回到放療前水平，因此在放療后條件允許的情況下應盡早使用擴張器[23-24]。但是患者對于陰道擴張器使用的依存性不高，常見的原因有：缺乏對擴張器功能的理解；使用后出現相關陰道癥狀(主要是出血和不適)；醫療方面的原因(化療后的疲勞、住院治療和尿道感染)等。一項針對60例婦科癌癥患者為期12個月的研究報告顯示，接受教育干預后僅35%的患者在12個月后仍能堅持每周使用2 ～ 3次陰道擴張器[25]。然而，有研究者認為在放療后使用陰道擴張器的有效性有待商榷：首先，在放療后的婦科隨訪中，雖然醫生會常規收集陰道變化的詳細信息，但是目前尚無統一的臨床分級標準，陰道變化的描述及測量有較多的主觀判斷，缺乏強有力的證據去證明其有效性；其次，在放療后陰道會出現脫皮和炎癥等創傷反應，若進行陰道擴張會導致新生組織的撕裂，進而加重炎癥反應。也有病例報告指出，盡管發生率很低，但是陰道擴張后會導致瘺管的發生[26]。因此，放療后不久進行的擴張反而會造成更多瘢痕的形成。若放療后的炎癥反應已經得到有效控制，擴張器的使用可能會預防陰道狹窄的發生[27]。有研究指出，加強盆底肌肉鍛煉可以加速局部組織血液循環，加快炎癥的吸收，增加盆底肌肉收縮力及彈性，對于緩解陰道狹窄也有一定的效果[28]。2)對于放療后的心理問題：術后對患者需進行相關知識的宣教，以便患者盡早恢復正常性生活。親密關系有利于患者心理健康，規律的性生活對陰道狹窄攣縮有一定的改善作用[29-31]。

3 結語

放療作為宮頸癌的主要治療方法，其對腫瘤的殺傷作用不斷提高，在使患者生存時間大大延長的同時，隨之而來的不良反應也是不可避免的。這些損傷給患者帶來了巨大的生理和心理傷害，嚴重降低了生活質量。陰道作為常見的損傷部位，目前對于其放療后損傷的特點以及治療手段無統一的意見和共識。因此，在使用放療控制腫瘤進展的同時，也應積極研究和探討有效的措施來預防和治療放療后陰道的并發癥，改善放療患者的生活質量及預后情況。