血栓彈力圖、平均血小板體積/血小板計數比值和纖維蛋白原水平對復發性流產的預測價值

于鵬躍，趙鳳蓮，張曉華，趙麗娟，趙麗艷

(吉林大學第二醫院檢驗科，吉林 長春 130041)

復發性流產(recurrent spontaneous abortion, RSA)是指妊娠28周之前連續發生3次或3次以上的自然流產，其病因復雜，是影響女性生殖健康的重要疾病，育齡期婦女的發病率為1%～3%[1-2]。近年來，血栓前狀態(prethrombotic state, PTS)與RSA的關系日益引起國內外學者的關注[3-4]。研究[5]顯示：PTS與RSA的發生有關。血栓彈力圖(thromboelastography, TEG)能動態監測凝血和纖溶的整個過程，完整顯示凝血過程中各部分間的作用及相互關系，反映真實的凝血情況[6]，目前已在RSA早期診斷及治療監測中得以廣泛應用。血小板在內源性或外源性刺激作用下發生的黏附、聚集和釋放反應，是參與血栓和止血的重要環節，血小板異常活化在RSA人群中多見，血小板相關參數的檢測包括血小板計數(platelet count, PC)和平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)的測定，這2項指標整合在一起可以全面評估血小板功能狀態。MPV/ PC升高被認為是很多疾病的危險因素，有研究[7-8]證實其與心肌梗死、貧血和肝細胞癌等有關聯，但其在評估RSA中的作用尚未進行深入研究。血漿纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)作為一種急性時相蛋白，是血栓形成的重要參與成分，作為血栓性疾病的篩選指標進行輔助評估。本研究旨在比較早期RSA患者與健康婦女在非妊娠期間TEG各參數、MPV/PC比值和FIB水平的差異，為此類患者臨床的早期診斷及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2019年1月在吉林大學第二醫院生殖科就診的206例RSA患者為觀察組，年齡21～45歲，平均年齡(32.36±4.55)歲，其診斷標準為有反復流產病史且在妊娠28周之前連續發生3次或3次以上的自然流產。納入標準：臨床明確診斷為RSA的患者，就診時未懷孕，距上次流產3個月以上，經相關檢查排除解剖、內分泌、免疫功能、生殖道感染和染色體異常等疾病。選取同期行孕前檢查的健康婦女92人為對照組，年齡23～42歲，平均年齡(32.87±3.82)歲，既往無不良妊娠史，至少有1次正常妊娠，現為未孕狀態。2組受試者年齡和體質量等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：有糖尿病、甲狀腺疾病和自身免疫性疾病等病史；就診前2個月內使用避孕藥、抗凝或促纖溶藥物或有其他檢查項目異常者。

1.2 TEG指標檢測 采集受試者月經結束后第3天空腹靜脈血2.7 mL，放入含有109 mmol·L-1枸椽酸鈉0.3 mL的真空抗凝管(9∶1)中，充分混勻后用于TEG檢測。檢測儀器為美國Haemoscope公司的TEG-5000血栓彈力圖分析儀。將標本輕輕顛倒混勻5～10次，取1 mL抗凝全血置于含有高嶺土試劑的樣本管內，上下顛倒混勻5次，放置5 min。調試，平衡儀器，固定樣本杯，選定測試類型為“CK-Citrated kaolin”后，取340 μL高嶺土活化的抗凝全血移至已加入20 μL CaCl2的樣本杯中，啟動檢測，觀察記錄參數。反應時間(R值)：從樣品被加入儀器開始到形成纖維蛋白凝塊所消耗的時間(min)，是反映凝血因子綜合作用的指標，正常參考值5～10 min；凝固時間 (K值)：從反應時間終點開始，到描記圖振幅達到20 mm所消耗的時間 (min)，是反映血凝塊形成速率的指標，正常參考值1～3 min；凝固角(α角): 于描記圖最大曲線弧度作切線，切線和水平線的夾角即為α角，是反映血凝塊形成及加固速率的指標，正常參考值53°～72°；最大振幅 (MA值): TEG的最大切應力系數 (mm)，是反映正在形成血凝塊的強度的指標，正常參考值為50～70 mm。TEG檢測于采血后2 h內完成。

1.3 PC和MPV測定及MPV/ PC比值計算 采集受試者清晨空腹靜脈血2 mL，注入含有EDTA-2K抗凝劑的真空管內，利用日本希斯美康全自動血細胞分析儀Sysmex-XN2000進行PC和MPV的測定，試劑為原裝配套熒光染液、溶血劑和稀釋液，PC參考值為(125～350)×109mmol·L-1，MPV參考值為7～11 fL。最后計算2組受試者MPV與PC的比值。

1.4 FIB水平檢測 采集受試者空腹靜脈血2.7 mL，放入含有109 mmol·L-1枸椽酸鈉0.3 mL的真空抗凝管(9∶1)中，3 000 r·min-1離心10 min后，取上清乏血小板血漿用于FIB的測定。測定儀器為美國沃芬公司ACL-TOP全自動凝血分析儀，本實驗室FIB檢測方法為WHO推薦的Clauss法，所用試劑為原裝配套測定試劑，FIB參考值為2～4 g·L-1。

2 結 果

2.1 非孕狀態下觀察組和正常對照組受試者TEG各參數 與對照組比較，觀察組患者K值降低(P<0.05)，α角和MA值升高(P<0.05)，R值差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組受試者TEG參數Tab.1 TEG parameters of subjects in two groups

2.2 2組受試者PC、MPV和MPV/ PC比值及FIB水平 與對照組比較，觀察組患者PC、MPV和MPV/ PC 比值及FIB水平明顯升高 (P<0.05)。見表2。

表2 2 組受試者PC、MPV和MPV/PC比值及FIB水平Tab.2 PC, MPV, MPV/PC ratios and levels of FIB of subjects in two groups

2.3 2組受試者MA值、MPV/PC比值和FIB水平預測RSA的ROC曲線分析 采用ROC曲線評價MA值、MPV/PC比值和FIB水平能否作為RSA患者輔助診斷及預測的一個潛在標志，結果顯示：MA值、MPV/PC比值和FIB水平的AUC分別為0.694、0.673和0.735，95% CI分別為0.629～0.758、0.612～0.733和0.679～0.791，當MA值的臨界值(Cut-off value)為64.15 mm時，靈敏度和特異度分別為70.9%和66.3%;當MPV/PC比值的Cut-off值為0.035 5時，靈敏度和特異度分別為65.5%和58.7%;當FIB水平的Cut-off值為3.15 g·L-1時，靈敏度和特異度分別為72.5%和70.3%。見表3和圖1。

表3 MA值、MPV/PC比值和FIB水平預測RSA的ROC曲線參數Tab.3 ROC curve parameters of MA value, MPV/PC ratio and FIB level in prediction of RSA

A: MA value; B: MPV/PC ratio; C:FIB level.圖1 MA值、MPV/PC比值和FIB水平預測RSA的ROC曲線Fig.1 ROC curves of MA value,MPV/PC ratio and FIB level in prediction of RSA

3 討 論

流行病相關調查資料[9]顯示:除生殖器畸形、內分泌因素、遺傳因素、免疫因素和感染因素等，仍有一半以上RSA發病機制尚不清楚，在醫學上稱為不明原因復發性流產 (URSA)。妊娠時孕婦體內的凝血狀態與妊娠前比較會發生一系列改變，包括凝血因子增多、抗凝物質減少和纖溶系統活性降低等，上述改變可有效減少產婦分娩時出血的風險，但同時亦增加了血栓形成的風險[10]。研究[11]顯示：孕婦體內高凝狀態與RSA的發生有密切關聯，這種高凝狀態破壞了胎盤內纖溶和凝血的平衡狀態，使子宮絨毛微小血管和螺旋動脈發生病變，致使胎盤血栓形成,胎盤正常供血受到阻礙，最終導致RSA。有專家[12-13]認為：連續發生2次流產就應重視，并予以評估，因為其再次流產的風險與3次者相近，存在4次及4次以上流產的患者，若未接受有效治療，多數會再次流產。目前，對妊娠期婦女PTS的實驗室檢查尚無明確的診斷標準，對防治RSA發生也尚無特異性的檢測指標，因此如何評判妊娠婦女是否處于高凝狀態值得研究和探索。TEG檢測能夠綜合評估患者高凝和低凝狀態，準確判斷患者的凝血異常類型，鑒別凝血因子缺乏、血小板功能不良和纖溶亢進等[14]。其中，R值縮短見于凝血因子活性增強，延長見于凝血因子缺乏或活性減低，也見于臨床的抗凝治療；K值縮短和α角增大提示FIB功能增強，反之則提示FIB功能減弱;MA值升高見于血小板功能增強，MA值降低見于血小板功能減弱或數量異常減低。MA后30 min振幅減少百分率(Ly30)及MA后30 min內血凝塊溶解的百分比(EPL)是檢測纖溶活性的指標，其水平升高見于纖溶亢進。其中，MA值用來評估血小板功能，對于PTS的評估、血栓性疾病的診斷以及指導臨床抗血小板藥物的治療均具有重要作用。國外研究[15]報道：應用TEG指標對有RSA病史人群凝血狀態進行評估, 與對照組比較，RSA患者凝血功能在非孕期已出現高凝狀態;當MA值>64 mm時提示存在高流產風險，若未經治療自行妊娠, 其流產比率遠高于正常育齡期婦女。在本研究中，RSA患者TEG檢測指標 K值減低、α角增大和MA值升高，均提示此類人群處于高凝狀態。

血小板來源于骨髓巨核細胞，釋放至外周血后參與機體的止凝血功能，PC和MPV測定是血常規檢測的2個血小板參數。PC是指單位容積循環血液中血小板的數量，MPV是指單個血小板的平均體積。在PTS和血栓性疾病中，PC和MPV升高是2個危險因素。血栓的形成導致纖溶亢進，大量成熟血小板被破壞,刺激骨髓巨核細胞增生,釋放出數量較多的大體積血小板，可以產生更多的血管活性因子,使血小板的聚集功能增強，促進血栓形成[16-18]。MPV/ PC比值是整合了血小板大小與數量的復合指標, 能夠更好地評價血小板參與止凝血的狀態。目前多種疾病被證實與MPV/ PC比值有關聯[19]，但尚無其與RSA有關聯的數據。本研究證實RSA患者的MPV/ PC比值明顯升高，說明其在RSA患者中具有臨床價值。

FIB是由肝臟合成參與機體凝血過程的蛋白質，在凝血酶作用下降解為纖維蛋白單體，繼而交聯成穩定的纖維蛋白，有加強血栓凝塊強度的作用。FIB水平升高可以加速血小板的聚集,促進血栓的形成。目前，MPV 和 FIB 在急性冠脈綜合征診斷及分層中的意義已被證實[20-21]。本研究中，觀察組患者FIB水平明顯高于對照組，與TEG檢測中的 K 值和 α角結果相符合，表明FIB水平升高可以作為RSA患者PTS的評估指標之一。

本實驗選取了2組間比較差異有統計學意義的指標MA值、MPV/ PC比值和FIB水平，分別繪制用于RSA預測指標的ROC曲線，結果顯示：MA值、MPV/PC比值和FIB水平的AUC分別為0.694、0.673和0.735，表明三者對于RSA均有良好的臨床預測價值。

血栓性疾病是機體血管病變、血小板活化、凝血因子活性增強、抗凝和纖溶功能減弱等多因素共同作用的結果[22]。在血栓形成之前，上述因素就已經出現不同程度的改變，通過實驗室檢測對其進行評估可以盡早發現PTS，并進行臨床干預。本研究結果表明：RSA患者的K值、α角、MA值、MPV/ PC比值及FIB水平在非孕狀態時均已發生改變，這使患者再次妊娠處于流產高風險狀態。在妊娠過程中監測上述指標對改善RSA患者的高凝狀態也具有治療評估意義。有研究[22-23]表明：對早期習慣性流產患者使用阿司匹林和低分子肝素鈣結合治療能改善患者體內多種生理指標水平，使患者完成足月產，可在臨床上進行推廣使用。本研究存在一定的局限性，如所選取的樣本量較少和未對患者進行隨訪，下一步還需要進行更完善的、更大樣本量的研究來驗證本研究的結果。