小劑量阿司匹林對子癇前期高危孕婦發生子癇前期的預防作用及其機制

孫紅霞，蔡娛飛，馬 哲，袁 捷，張立梅，楊 賀，馬奎麗，沈營營

(1.北華大學藥學院藥理教研室，吉林 吉林132013；2.北華大學附屬醫院婦產科，吉林 吉林132011)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disease of pregnancy, HDP)簡稱妊高癥，是產科常見的并發癥，國內孕婦發病率約為10%，其中約20%的HDP隨妊娠病程發展為子癇，子癇在妊娠相關疾病死亡率中約占13%，也是導致孕產婦死亡的主要原因[1]。子癇發病后極難處理，臨床上主要的治療方案就是終止妊娠。因此早期監測、干預以預防子癇的發生是治療的重點。目前，國內外關于應用小劑量阿司匹林(low-dose aspirin,LDA)預防孕婦子癇前期(preeclampsia,PE)的發生雖有報道[2-3]，但對LDA具體劑量及用藥孕周尚有爭議，研究結果不盡相同，存在著地域性差異[4-5]，且對LDA預防PE的機制尚缺乏系統性研究。因此本文作者針對具有PE高危因素的孕婦給予75 mg·d-1LDA進行干預，以明確其在干預PE中的作用并探討可能的干預機制，為臨床中LDA預防PE發生提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月—2018年12月北華大學附屬醫院收治的具有PE高危因素的患者112例，經與患者協商后按照隨機數字表法分為觀察組54例和對照組58例。患者納入標準：就診時起始孕周16～22 周、單胎、宮內篩查胎兒結構正常，具有發展為PE的高危因素(至少滿足以下1項)：有慢性高血壓病史；既往無高血壓和腎臟病病史，但本次妊娠20周前血壓偏高，收縮壓>140 mmHg或(和)舒張壓>90 mmHg，尿蛋白陰性；既往有妊娠PE史。排除標準：①伴有糖尿病、心臟病、高血壓、嚴重的精神疾病和慢性腎炎等內科并發癥；②患者伴有胎盤前置、胎盤早剝、先兆流產等妊娠并發癥；③過敏體質者；④雙胎或者多胎妊娠；⑤伴有重癥肌無力者。觀察組患者平均年齡(28.5±1.5)歲，體質量(65.3±2.5)kg，孕次(2.4±0.2)次，產次(0.5±0.6)次，首次不良結局8例，妊娠高血壓史12例，發病孕周(28.4± 1.1)周；對照組患者平均年齡(28.7±1.3)歲，體質量(63.3±2.1)kg，孕次(2.5±0.3)次，產次(0.4±0.3)次，首次不良結局7例，妊娠高血壓史14例，發病孕周(28.5±1.2)周。2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經北華大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，所有入選患者均對本研究知情，且簽署知情同意書。

1.2 方 法 對2組患者進行定期正規產檢。觀察組患者初次就診完善各項檢查、排除用藥禁忌后即開始睡前口服LDA(75 mg·d-1)，從孕16～22周起到孕36周停藥。對照組患者不服用上述藥物，只進行常規圍產期保健，接受孕期指導，合理飲食，合理安排體息，適當鍛煉。一旦發生PE，及時進行常規治療。2組患者均定時監測血壓、體質量，檢測血尿常規、肝腎功能和凝血功能等，測量宮高、腹圍增長情況，仔細詢問孕期情況，做好胎兒宮內的監測，追蹤隨訪2組孕婦分娩情況和新生兒情況。

1.3 觀察指標 經過嚴密的醫療護理和臨床觀察，收集2組患者發生PE的孕周、分娩孕周、分娩方式、新生兒出生體質量和母兒并發癥如胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)、胎兒窘迫、胎盤早剝及心肝腎功能異常等指標。采集2組患者空腹靜脈血3～5 mL用于檢測外周血中抗凝因子：采用免疫分析儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)和凝血酶時間(thrombin time,TT)，計算凝血酶原活動度(prothrombin activity,PTA);檢測血小板(platelet,PLT)計數、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)和D-二聚體(D-dimer,D-D)水平。取分娩后的無菌胎盤組織(在胎盤母體面距離臍帶附著處2～3 cm取材，避開機化灶、鈣化灶和出血灶等)，用無菌生理鹽水反復沖洗，分割成1 cm×1 cm×1 cm組織塊，保存于液氮中，采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測2組患者胎盤組織中的炎癥因子白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrotic factor-α,TNF-α)、環氧酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)、血栓素A2 (thromboxane A2,TXA2)和P-選擇素(P-selectin)水平。實驗步驟和操作依據試劑盒說明書要求進行。

2 結 果

2.1 2組妊娠患者PE發生率和分娩情況 與對照組比較，觀察組患者PE發生率明顯降低(P<0.01)，分娩孕周明顯延長(P<0.05)，新生兒體質量明顯增加(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者PE發生率、發病孕周、分娩孕周和新生兒體質量Tab.1 PE incidence, gestational age of onset, gestational age of delivery and neonatal birth weights of patients in two groups

2.3 2組患者妊娠結局 2組患者分娩方式(剖宮產、陰道分娩和引產)比較差異無統計學意義(P>0.05)。在圍生兒結局方面，觀察組患者早產率低于對照組，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者足月產率明顯升高(P<0.01)，胎死宮內、治療性引產和死產率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者妊娠結局Tab.2 Pregnancy outcomes of patients in two groups [n(η/%) ]

2.4 2組患者凝血功能和血小板參數 為進一步確定LDA在PE發生中的作用，根據是否發生PE將觀察組和對照組患者分為PE(+)和PE(-)組。分別與對照組PE(+)和PE (-)患者比較，觀察組PE(+)和PE (-)患者PT和APTT均升高(P<0.05)，除PE(+)患者APTT外差異均有統計學意義(P<0.01)；分別與對照組PE(+)和PE (-)患者比較，觀察組PE(+)和PE (-)患者PTA、FIB和D-D水平降低(P<0.01)，PLT計數升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者凝血功能指標、PLT計數和FIB及D-D水平Tab.3 Coagulation function indexes,PLT counts and levels of FIB and D-D of patients in two groups

2.5 2組患者胎盤組織中IL-6、TNF-α、COX-2、TXA2和P-selectin水平 分別與對照組PE(+)和PE(-)患者比較，觀察組PE(+)和PE(-)患者胎盤組織中IL-6、 TNF-α、 COX-2、TXA2和P-selectin水平明顯降低(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組患者PE胎盤組織中 IL-6、 TNF-α、 COX-2、TXA2 和P-selectin水平Tab.4 Levels of IL-6, TNF-α, COX-2,TXA2, and P-selectin in placenta tissue of patients in two groups

3 討 論

PE是由多種因素引起的涉及體內多個系統的復雜的綜合征，約占妊娠的4 %，其不良妊娠結局有子癇、FGR、胎盤早剝、早產和死胎等，PE是導致孕婦圍生期疾病的主要原因，也是孕產婦死亡的主要原因之一[6-7]。PE極難治療，所以早期的預防監測至關重要。一些前期的臨床研究[8-10]顯示：早期干預可明顯改善有PE高危因素的孕婦癥狀及其妊娠結局，降低其諸多如FGR、早產和死胎等不良結局的發生。

本研究結果顯示：觀察組患者經LDA干預后，PE發生率明顯降低，分娩孕周延長，新生兒出生體質量明顯增加，足月產率增加。

孕婦在正常妊娠時血液處于凝血和抗凝系統平衡的狀態。早發型重度PE患者凝血和抗凝系統平衡被打亂，凝血系統亢進，處于病理性高凝狀態，這種情況為抗凝治療提供了依據[11-12]。諸多臨床研究[13-15]表明：有PE高危因素的孕婦使用LDA在某種程度上可預防PE的發生，改善妊娠結局和新生兒預后。APTT和PT是反映機體內源性和外源性凝血功能的指標。PE患者全身小血管痙攣，導致血管內皮缺血受損，釋放一系列凝血因子和促凝血物質，使得外源性/內源性凝血系統處于較高水平，降低PT和APTT值[16-17]。PTA是PT的另外一種表現形式，PT值越低，PTA 百分率就越高，由于PE患者血液呈現高凝狀態，隨著PT的縮短，PTA漸漸增加。本研究結果表明：與對照組比較，觀察組患者PT和APTT均升高，PTA明顯降低，說明LDA干預可改善PE高危患者的血液高凝狀態；PLT具有維持血管內皮完整性和黏附、聚集、釋放、促凝及收縮血塊的功能。PE患者全身小血管痙攣、患者血管內皮受損，暴露出血管內膜下基質成分如膠原等，PLT可黏附到受損的血管內皮上，促進凝血酶生成。消耗的PLT導致PLT計數降低，本研究結果顯示：經LDA干預后觀察組患者PLT計數較對照組升高，說明LDA可抑制PE高凝狀態對PLT的消耗作用。FIB與凝血酶活性有關，正常妊娠晚期孕婦FIB水平升高，而PE患者FIB水平升高更明顯。FIB在PLT聚集過程中起重要作用，PLT被激活時，其膜上的纖維蛋白受體(FR)與FIB連接形成PLT聚集體，最終形成血栓，并伴隨妊娠進展，胎盤合成的大量纖溶酶原激活物抑制因子2(PAI-2)抑制體內纖溶活性，使FIB水平升高。本研究結果顯示：與對照組比較， LDA干預后觀察組患者FIB水平明顯降低，與蔣勵帥[18]的研究結果一致。D-D是纖維蛋白降解的產物，是特異性的纖溶過程標記物，其主要反映纖維蛋白溶解功能。D-D的出現一般早于較其他因子，故在彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)早期就有較高陽性率。D-D是血液處于高凝狀態的分子標志物，其水平升高預示機體處于高凝狀態，有血栓形成。KOBAYASHI等[19]研究顯示：PE患者D-D水平明顯升高。本研究結果表明：對照組患者D-D水平明顯高于LDA干預后的觀察組，與MARIETTA等[20]和胡進霞等[21]的研究結果一致。

近年來，PE發病的炎癥機制再次受到重視。越來越多的學者[22]認識到：PE是母體對妊娠的一種過度性炎癥反應，血管內皮細胞損傷是PE患者白細胞、凝血系統和補體系統等多種因素共同參與的血管內過度性炎癥反應的一部分。研究[23-25]顯示：PE患者表現為炎癥反應過度激活，炎癥介質、炎性細胞因子明顯增多，多種致炎細胞因子，如TNF-α、P-selectin和IL-6等在PE患者血液中和胎盤中表達增加，提示炎癥反應在PE的發病過程中起重要的作用。本研究結果表明：PE患者的內皮細胞被激活，炎性細胞趨化聚集到炎癥部位，并表達COX-2等炎性因子，產生IL-6和TXA2，導致炎性反應及血管收縮，PLT聚集使血液處于高凝狀態。阿司匹林是COX的特異性抑制劑，能不可逆地抑制COX-1尤其是COX-2的活性，從而抑制TXA2的產生。本研究中，經LDA干預后觀察組患者胎盤組織中COX-2、TXA2、IL-6和TNF-α水平明顯降低。P-selectin可通過與白細胞表面P-selectin糖蛋白配體結合使中性粒細胞激活，釋放多種活性酶和細胞因子，介導白細胞的趨化作用等一系列生物學效應，啟動炎癥反應和血栓形成過程，并對進一步擴大血栓的形成具有關鍵作用[25]。本研究結果表明：LDA通過降低胎盤組織中P-selectin水平，阻滯其介導的炎癥反應及血栓擴大化過程。

LDA預防PE的可能機制：① PE發病機制包括子宮螺旋動脈重鑄障礙、胎盤供血不足、缺血缺氧和釋放細胞毒性物質，最終導致炎癥反應、血小板聚集和血管收縮[27]。PE患者體內活化的PLT使得收縮血管的TXA2與擴張血管的前列環素2(PGI2)之間比例失衡，并且這一失衡自胚胎種植后很短時間內即開始發生，是胎盤淺著床和缺氧所致[28]。LDA可通過抑制環氧酶(COX)的活性發揮作用，從而誘導TXA2和PGI2之間的平衡轉換，抑制TXA2的形成、減少PLT的激活和聚集，但不影響內皮細胞生成PGI2，從而在平衡血管舒縮、抑制PLT聚集中起到積極的作用[29]。②抗炎作用。通過抑制COX活性，減少諸多炎癥介質和炎癥因子的產生，預防PE發生。③LDA還可通過減少血漿抗凝血酶Ⅲ和抑制纖維結合蛋白生成，發揮降低血液高凝狀態的作用，進而達到促進胎盤功能恢復正常、防止PE發生的效果[30-31]。

綜上所述，對有PE高危因素的孕婦在胎盤成熟之前應用LDA，能有效預防子癇的發生，其作用機制是通過調解血管舒縮狀態，抗PLT活化作用，改善PE患者的血液系統高凝狀態，調節凝血系統、抗凝系統和纖溶系統的穩定性，減少諸多炎癥細胞因子和炎癥介質的表達而發揮抗炎作用。