掌側入路鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端復雜關節內骨折的臨床研究

李強，程毅，江共濤，鄭超，徐南云

（江西省南昌市洪都中醫院骨傷科；南昌330006）

橈骨遠端復雜關節內骨折常見于高能量創傷或低能量創傷伴骨質疏松患者， 造成橈骨干骺端和關節面粉碎及移位， 橈骨短縮， 有時處理較困難。 以往常以手法整復骨折外固定治療，但大多數復雜關節內骨折往往因復位不理想或復位丟失致效果不理想。我科于2015 年6 月-2018 年12 月采用掌側切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療32 例橈骨遠端復雜關節內骨折患者， 取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男21 例，女11 例，年齡18-63 歲；左側10 例，右側22 例；均為閉合性骨折；合并糖尿病2 例，高血壓病4 例，心血管疾病3 例，5 例合并其他部位骨折或損傷； 骨折類型按AO/ASIF 骨折分型：B3 型4 例，C1 型6 例，C2型12 例，C3 型10 例。 所有患者均為術前行骨折手法整復后骨折復位不理想或復位再丟失， 術前行腕關節正側位片及CT 掃描+三維重建， 并將合并的基礎病調整至合理水平， 高血壓患者血壓控制在150/100mmHg 以內， 糖尿病患者控制在空腹血糖8mmol/L，餐后2h 血糖13mmol/L 以內。 受傷至手術時間3-10d。

1.1.1 納入標準 ⑴骨折類型符合上述診斷標準，有明確手術指征，無明顯手術禁忌癥，并接受手術治療的患者；⑵閉合性骨折，且無重要血管神經損傷的患者；⑶年齡18-70 歲，無長期吸煙史；⑷無嚴重基礎疾病及可耐受手術治療的患者；⑸手術切口附近無皮膚病變的患者。

1.1.2 排除標準 ⑴開放性骨折的患者； ⑵合并重要神經、血管損傷的患者；⑶局部有皮膚病變、嚴重軟組織挫傷、骨筋膜室綜合征的患者；⑷哺乳、妊娠期患者；⑸合并惡性腫瘤的患者；⑹嚴重肝腎功能不全不能耐受手術患者；⑺長期大量吸煙者；⑻糖尿病、高血壓控制不佳的患者；⑼精神異常不能配合治療的患者。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉或全麻，抬高患肢驅血后充氣止血帶止血， 采用掌側改良Henry 入路，沿橈側腕屈肌與血管神經束之間隙進入，向兩側牽開后顯露旋前方肌。銳性切開旋前方肌近橈骨附著處， 保留約0.5cm 寬度以便內固定后縫合修復，鈍性剝離后顯露橈骨遠端掌側骨面及關節面。清理骨折端后直視下復位骨折，用克氏針臨時固定，對于部分背側粉碎嚴重不易復位的可采用背側經骨折線雙平面克氏針交叉固定（Kapandji 技術），從而恢復橈骨的長度、關節面的平整、掌傾角及尺偏角，C臂機透視下證實骨折復位滿意后，選擇合適的解剖型鎖定加壓鋼板，鋼板遠端不超過分水嶺，先在滑動孔中部鉆孔，用普通螺釘臨時固定鋼板，以便調整鋼板位置。 再次C 臂機透視下證實鋼板位置良好后選擇長度合適的鎖定螺釘固定， 取出普通螺釘。對于骨質壓縮嚴重復位后骨缺損較多者給予植骨。 固定完成后常規活動腕關節，檢視內固定的穩定性。 修復旋前方肌覆蓋鋼板，放止血帶止血后沖洗傷口，常規放置細引流管1 根，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 術后24h 行預防感染治療并拔除引流管。 術后第2d 開始主動行患肢肩肘及各手指關節功能鍛煉， 內固定可靠者術后不用外固定，1周后開始主動行腕關節功能鍛煉。 對于骨質疏松較嚴重、 骨缺損較多及粉碎嚴重的C3 型患者，術后短臂石膏托固定2 周，石膏托不超過掌指關節，以利手部活動， 拆除石膏托后再行腕關節功能鍛煉。

2 結果

本組32 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6-18個月，平均11.5 個月。 所有患者切口均一期愈合，骨折均達到骨性愈合，無一例發生切口感染、骨折不愈合、內固定松動、骨折再移位等并發癥。 術前有4 側患者存在不同程度的正中神經損傷癥狀，術后隨訪10 周癥狀均消失。 末次隨訪根據Dienst腕關節功能評定標準評定療效: 優19 例, 良11例, 可2 例，優良率為93.8﹪。

3 討論

橈骨遠端復雜關節內骨折屬不穩定骨折，骨折往往粉碎較嚴重，存在關節面粉碎塌陷、橈骨嚴重短縮， 治療不當可導致畸形愈合及創傷性關節炎等，嚴重影響腕關節功能。 保守治療效果往往不理想,原因在于手法復位很難達到精準恢復關節面平整及橈骨長度，關節面常常遺留一定的臺階，即使早期復位良好，因外固定不能對抗軸向負荷，后期常出現骨折復位丟失,而單純外固定支架治療雖可有效對抗軸向負荷,但對碎骨塊特別是關節面骨塊的復位難以恢復，因此，對于不穩定性橈骨遠端骨折采用切開復位內固定手術治療已成共識[1-3]。

橈骨遠端骨折手術入路主要分為掌側入路和背側入路。 背側入路雖然位置表淺顯露方便，但因其自身解剖因素影響了鋼板的正常放置， 術后易導致肌腱粘連、激惹，甚至斷裂，而且對掌側移位的關節骨塊很難處理。 掌側入路軟組織覆蓋良好，骨面平坦， 對于內固定物的放置與塑形有著良好的空間， 對向背側移位的骨折塊也可進行有效的固定，且效果優于背側鋼板[4]，而且掌側骨皮質的質量在多數骨質疏松的患者中依然較好， 骨折后大多仍可以找到有助于復位的解剖標志， 該入路具有解剖結構簡單，組織損傷小，術后并發癥少，有利于腕關節功能恢復等優點。 雖然掌背側聯合入路鋼板固定可以達到更佳的穩定性[5]，但依舊對背側伸肌腱存在一定的干擾[6]，且損傷較大。 中間柱是橈骨的基石， 對橈骨遠端的穩定性起著重要作用， 單一掌側入路采用筏釘技術即可同時對橈側柱和中間柱進行有效固定。 掌側入路還可對腕管起到一定的減壓作用， 可有效緩解術后腫脹及引起的疼痛不適，改善術前存在的神經癥狀[7]。

橈骨遠端掌側鎖定鋼板為解剖型設計， 螺釘孔的位置與角度均經過精確的設計， 螺釘和鋼板的鎖定結構使其成為一個整體， 起到了內支架的作用， 為骨折提供了良好的角穩定性和軸向穩定性， 固定后骨折在軸向載荷的傳導上與完整橈骨無統計學差異[8]，故不易發生再移位，可早期進行功能鍛煉， 尤其適用于干骺端粉碎性骨折和骨質疏松者[9,10]，而且術中不必剝離骨膜，減少了骨折端血供的破壞，有利于骨折的愈合，符合BO 原則。

注意事項: ⑴鎖定螺釘不宜采用電動鉆入鎖緊， 鎖緊時需采用改錐， 且最好使用扭力限制改錐， 防止鎖定螺釘與鋼板之間發生冷焊接或鎖止過緊。 ⑵螺釘的長度以達到但不穿出背側皮質為最佳，避免刺激和損傷背側伸肌腱。 ⑶術后常規修補旋前方肌， 雖然有研究表明修補與否的中長期療效差異不明顯， 但對患者早期的功能恢復有幫助[11]。 ⑷術中除了常規正側位透視外，還應透視切線位， 有助于全面判斷螺釘是否穿破關節面及穿出背側皮質[12]。 ⑸對于嚴重粉碎伴壓縮的C3 型骨折術中要植骨， 對腕關節早期功能恢復具有積極作用[13,14]。

綜上所述， 采取掌側入路鎖定加壓鋼板內固定術治療橈骨遠端復雜關節內骨折具有顯露方便、有利于骨折復位及固定、固定可靠、能早期功能鍛煉等優點，且術后并發癥少，功能恢復快，可盡早恢復生產生活工作，總體療效明顯，是橈骨遠端復雜關節內骨折的一種良好治療方式。