經(jīng)鎖骨下切口免充氣胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭天然間隙入路腔鏡甲狀腺腺葉切除的體會(huì)

左勇，黃濤，張超，劉艾輝，劉恒，劉志霞

（江西省高安市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，高安330800）

我院2019 年5 月-2019 年8 月對9 例甲狀腺微小癌患者，采用腔鏡下經(jīng)鎖骨下切口，免充氣、不游離頸部皮瓣， 通過游離患側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭兩頭之間的天然間隙，進(jìn)入患側(cè)頸部肌三角。 用普外科全方位自動(dòng)拉鉤，將患側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭，和胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌，向前方牽起，建立手術(shù)空間顯露甲狀腺，進(jìn)行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 術(shù)中可以完全顯露甲狀腺腺葉及其毗鄰結(jié)構(gòu)， 顯著降低了手術(shù)難度，確保了手術(shù)安全，解決了腔鏡甲狀腺手術(shù)中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺保護(hù)等技術(shù)難點(diǎn)，加之術(shù)后頸部無手術(shù)疤痕，手術(shù)切口部位隱蔽，患者術(shù)后體驗(yàn)明顯優(yōu)于開放手術(shù)，取得了滿意的臨床效果。 現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例患者中，男1 例，女8 例，年齡31-50 歲，均無頸部放射史，術(shù)前彩超檢查均提示：患側(cè)頸部未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，結(jié)節(jié)位于單側(cè)腺葉內(nèi)，無甲狀腺外侵犯，TI-RADS 評估 4a 或4b 類。結(jié)節(jié)單發(fā)的8 例，多發(fā)結(jié)節(jié)的1 例；結(jié)節(jié)最大徑0.4-1.0cm。 術(shù)前超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告：發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞7 例,發(fā)現(xiàn)細(xì)胞增生活躍1 例,報(bào)告大量淋巴細(xì)胞背景下的正常濾泡細(xì)胞1 例。 9例患者術(shù)中冰凍病理報(bào)告：甲狀腺微小乳頭狀癌8例,乳突狀癌合并橋本甲狀腺炎1 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 腹腔鏡高清顯示系統(tǒng)， 腹腔鏡手術(shù)用的分離鉗、剪刀、超聲刀、高頻電刀、雙極電凝、普外科使用的腹部全方位自動(dòng)拉鉤等。

1.2.2 手術(shù)方法 患者體位：患者取平臥位，肩部墊薄枕使頭輕度后仰，患側(cè)上肢外展，顯示器置于患者健側(cè)頭側(cè)，術(shù)者和助手位于患側(cè)。手術(shù)切口：在患側(cè)鎖骨下兩橫指處，以患側(cè)鎖骨中線為中點(diǎn)，平行鎖骨做約5cm 切口。 手術(shù)方法：切開皮膚后，高頻電刀切開皮下脂肪組織， 直達(dá)胸大肌肌膜淺面，沿胸大肌肌膜淺面向甲狀腺方向游離皮瓣， 越過鎖骨，再稍游離便可顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭以及其前內(nèi)側(cè)的胸骨頭，皮下隧道建立完畢。 全方位自動(dòng)拉鉤將皮瓣向前牽起，在腔鏡下，超聲刀在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭之間的自然間隙游離，將兩者分開，進(jìn)入患側(cè)頸部肌三角，自動(dòng)拉鉤前移至胸鎖乳突肌胸骨頭深面， 將胸鎖乳突肌胸骨頭向前牽起，顯露肩胛舌骨肌上腹，沿其淺面向內(nèi)側(cè)游離，進(jìn)一步顯露并游離患側(cè)胸骨甲狀肌外側(cè)緣，再次將自動(dòng)拉鉤內(nèi)伸至胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌深面，將其一并向前方牽起，患側(cè)甲狀腺腺葉以及氣管食管溝完全暴露在視野中。 腔鏡下，用超聲刀按甲狀腺下極血管、峽部、甲狀腺上極血管的次序，依次切斷上述結(jié)構(gòu)，解剖顯露喉返神經(jīng)后，行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除。再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后手術(shù)區(qū)域放置負(fù)壓球引流管，從切口引出。鎖骨下切口用4-0 可吸收線皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)用時(shí)和開放手術(shù)相比沒有差異，手術(shù)過程出血量少于5ml。 負(fù)壓球引流管均在術(shù)后第2d 拔除，所有患者術(shù)后第3d 均順利出院。

3 討論

近年來，甲狀腺分化癌的發(fā)病率逐年增高，其中95%為甲狀腺乳頭狀癌， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36-80%，女性患者所占比例較高[1]，手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一， 分化型甲狀腺癌的切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍目前雖有分歧， 但對符合以下條件的：無頸部放射史、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無甲狀腺外侵犯、無其他不良類型、腫塊小于1 厘米的患者，行腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃基本達(dá)成共識(shí)[2]。 但隨著生活水平的提高，越來越多的年輕甲狀腺腫瘤患者， 不愿接受開放手術(shù)留下的頸部手術(shù)疤痕，而腔鏡甲狀腺手術(shù)切口可以放在胸前、腋下、 鎖骨下方等隱蔽部位， 這些部位可被衣物遮擋，且切口較小，其良好的美容效果，越來越受到廣大患者歡迎[3]。 其中，以經(jīng)鎖骨下切口的腔鏡甲狀腺手術(shù)， 皮下游離距離最短， 游離皮瓣創(chuàng)傷最小。 傳統(tǒng)經(jīng)鎖骨下切口，腔鏡甲狀腺手術(shù)，是在完全游離患側(cè)頸前皮瓣后，助手拉鉤牽起皮瓣，再沿胸鎖乳突肌前緣與頸前肌間溝橫斷頸前肌， 沿頸白線上下切開[4]顯露甲狀腺。 或者在胸鎖乳突肌內(nèi)緣切開封套筋膜，不斷頸前肌，經(jīng)過胸鎖乳突肌與頸前肌間隙分離，向外上牽開胸鎖乳突肌，向內(nèi)上方牽開頸前肌[5]，進(jìn)入頸部肌三角，顯露甲狀腺進(jìn)行手術(shù)。 這兩種頸部肌三角入路，手術(shù)空間建立在頸部皮瓣下頸前肌群的淺面。 不僅要使用器械牽拉皮瓣， 而且還要額外使用器械牽拉胸鎖乳突肌和頸前肌，即使如此，由于沒有合適的手術(shù)器械，完全顯露甲狀腺腺葉非常困難， 手術(shù)過程中無法展現(xiàn)甲狀腺葉全貌、以及甲狀腺的毗鄰關(guān)系，術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露、甲狀旁腺的保護(hù)、以及淋巴結(jié)清掃都是無法解決的技術(shù)難點(diǎn)。 因此，已有的發(fā)表的論文資料顯示， 傳統(tǒng)的經(jīng)鎖骨下切口腔鏡甲狀腺手術(shù)，基本上是對甲狀腺良性腫瘤，進(jìn)行腔鏡輔助下的，甲狀腺部分切除手術(shù)。 為解決傳統(tǒng)經(jīng)鎖骨下切口無法進(jìn)行甲狀腺腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的問題，自2019 年5 月開始，結(jié)合我院現(xiàn)有設(shè)備條件，我們采用經(jīng)鎖骨下切口，不充氣，不游離頸部皮瓣，改由游離胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭之間的天然間隙，進(jìn)入患側(cè)頸部肌三角，用全方位自動(dòng)拉鉤，將胸鎖乳突肌胸骨頭，以及患側(cè)胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌，向前方牽起，在患側(cè)甲狀腺前方建立手術(shù)空間， 順利對九例符合手術(shù)條件的甲狀腺微小癌患者， 進(jìn)行甲狀腺腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)區(qū)域顯露滿意，腔鏡下操作直觀簡單，顯著降低了手術(shù)難度，確保了手術(shù)安全。 加之術(shù)后頸部無手術(shù)疤痕， 手術(shù)切口部位隱蔽，患者術(shù)后體驗(yàn)明顯優(yōu)于開放手術(shù)，獲得了滿意的臨床效果。 我們體會(huì)，經(jīng)鎖骨下切口，免充氣，沿胸鎖乳突肌胸骨頭、 鎖骨頭之間的天然間隙進(jìn)入頸部肌三角，進(jìn)行腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)。 這種新的腔鏡下甲狀腺顯露方法， 與原有的手術(shù)方式比較，除了免充二氧化碳?xì)怏w外，還有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴新的方法不游離頸部皮瓣， 進(jìn)一步減少了游離皮瓣帶來的創(chuàng)傷， 避免了術(shù)后頸部皮膚水腫帶來的不適。 ⑵新的方法完全經(jīng)頸部肌肉間的天然間隙進(jìn)入，術(shù)中不損傷頸前肌肉，僅將肌肉與皮膚一起向前提起建立手術(shù)空間，真正做到了微創(chuàng)。 ⑶新的方法， 是在患側(cè)甲狀腺前方建立手術(shù)空間， 手術(shù)中， 甲狀腺腺葉以及其毗鄰結(jié)構(gòu)、 以及氣管食管溝、胸骨后組織完全暴露在眼前。 另外，由于是從甲狀腺側(cè)方進(jìn)行手術(shù)操作， 因此切斷甲狀腺上下極的血管、切斷峽部、解剖喉返神經(jīng)、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、保護(hù)甲狀旁腺，均能在腔鏡直視下完成，加上腔鏡的放大作用，采用新的手術(shù)方法，術(shù)者的操作體驗(yàn)，和開放手術(shù)相比，在喉返神經(jīng)顯露、以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、 甲狀旁腺保護(hù)等操作時(shí)更有優(yōu)勢。

總之，針對合適的甲狀腺微小癌患者，采用腔鏡下，經(jīng)鎖骨下切口，免充氣，由胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭兩頭間自然間隙， 進(jìn)入患側(cè)頸部肌三角建立手術(shù)空間， 進(jìn)行甲狀腺腺葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，方法簡單，學(xué)習(xí)曲線短，甲狀腺及其毗鄰結(jié)構(gòu)暴露充分， 解決了腔鏡甲狀腺手術(shù)中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺保護(hù)困難等技術(shù)難點(diǎn)，使臨床上基本棄用的、經(jīng)鎖骨下切口腔鏡甲狀腺手術(shù)，重新煥發(fā)活力，使更多的患者獲益，確實(shí)是一種值得推廣的臨床新技術(shù)。