肺結核“反暈征”的HRCT 分析

陳春華，樊敏，劉侃，黃朝斌，程搖搖，陳巧娜

(江西省武寧縣人民醫院放射科，武寧332300)

根據WHO《2017 年全球肺結核病報告》結核仍有1040 萬的新發病例，170 萬人死于結核病，我國列全球第三,所以結核病的防控仍然是我國傳染病的防控工作重點[1]。 根據2017 年版我國肺結核診斷標準影像檢查為重要手段,而之前對肺結核出現的“反暈征”認識較少，本研究回顧性分析18 例肺結核HRCT 中出現“反暈征”的一些特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集我院2010 年3 月-2017 年3 月臨床確診的18 例HRCT 表現為“反暈征”的肺結核，男12 例，女6 例，年齡25－65 歲，平均41.6 歲; 臨床癥狀輕度咳嗽咳痰10 例， 發熱2例，咯血3 例。 所有病例均有2 次以上CT 檢查，即治療前后有對比影像， 根據中華人民共和國衛生行業標準ws288-2017 肺結核診斷標準確診。

1.2 儀器與方法 采用GE 公司Lightspeed plus4的胸部高分辨率掃描方式， 層厚與層間距均為1mm, 并用高分辨率算法重建0.5mm 層厚和層間距，肺窗且1800HU 窗寬、700HU 窗位，縱隔窗用300HU 窗寬，45HU 窗位，HRCT 圖 片由2 位副主任醫師根據“反暈征”定義（反暈征表現為局灶性、圓形或半月形、中央為磨玻璃密度不透光區，外周完全或基本完全，3／4 以上，環繞高密度實變陰影，環壁厚度至少2 mm[2-4]。）界定入組病例,并對HRC T 的病變分布特點及影像特征進行討論分析得出一致結果。

2 結果

2.1 總體結果 肺結核所致反暈征環壁或內部均可見小結節，100%小結節，結節的直徑2mm 左右，單發反暈征1 例占6.4%，多發者占93.6%，分布兩上肺16 例，單肺分布2 例，兩肺彌漫分布5 例；合并空洞形成4 例均分布于上肺，合并縱隔淋巴結結核6 例,合并纖維化及鈣化病灶5 例，合并實變影2例，出現“樹芽征”10 例。

2.2 反暈征的特點 暈環直徑10-58mm 不等，環完整17 例，環不完整1 例，環厚度4-8mm，反暈環整體以2-5mm 的小結節病灶為主，環壁密集，中心部分稀疏，兩上肺分布為多16 例，單肺分布2 例，兩肺彌漫分布5 例。

2.3 合并空洞特點 4 例空洞均位于上肺，3 例能見與支氣管相連接， 空洞大小12.5-37.4mm，壁厚≤5mm，內壁較光滑，無壁結節影，空洞內無氣液平面，空洞周圍多見小斑片或小結節狀衛星病灶。

2.4 合并縱隔淋巴結核特點 縱隔淋巴結結核6例，直徑為11-28mm，邊緣清晰，分布無融合改變，淋巴結中心密度稍低， 略呈靶征， 較邊緣區的CT值為40HU 稍低，淋巴結未見明顯鈣化灶。

3 討論

肺結核的影像表現取決于病理生理，結核分枝桿菌引起慢性感染屬于特殊性炎癥，可引起細胞免疫反應和Ⅳ型變態反應， 具備一般炎癥的滲出、壞死和增生3 種基本變化，滲出性病變：主要表現為漿液性或漿液纖維素性炎；增生性病變：形成具有診斷價值的結核結節，由上皮樣細胞、郎罕多核巨細胞以及外周聚集的淋巴細胞和少量增生的纖維母細胞構成，典型者結節中央有干酪樣壞死；變質性病變：上述以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發干酪樣壞死，結核壞死灶由于含脂質較多呈淡黃色、均質細膩，質地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。干酪樣壞死對結核病病理診斷具有一定的意義。 結核病形成“反暈征”的病理基礎是疏密程度不同的小結節為干酪樣肉芽組織，環壁結節密集，結節多為小葉中心結節或小葉間隔結節， 提示淋巴管或支氣管播散， 可與其他病理形式肺結核同時存在，即可出現空洞、干酪性肺實變、纖維化鈣化等， 臨床癥狀及體征不如滲出性病理型肺結核典型，HRCT 表現仍然是肺結核常見部位兩上肺尖后段、兩下肺背段分布的小結節組成反暈征，可合并空洞、斑片狀干酪樣壞死及鈣化或纖維化病灶，結節直徑2mm，小葉中心結節，可呈樹芽征[5,6]。

反暈征是一種特殊的胸部CT 征象，影像學顯示中心低密度磨玻璃影， 外周為高密度實變影環繞， 最早(1996 年) 由Voloudaki 等用于描述2 例COP 當時稱為閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的CT 影像表現。 由于反暈征與包繞瀉湖的環狀珊瑚礁相似，1999 年Zompatori 等用環礁征來描述COP患者的反暈征象。 2003 年Kim 等首先將該征象命名為反暈征，并提出可作為COP 的特異診斷征象。為避免歧義，2008 年美國Fleisehner 放射術語學會將這一征象統一稱為反暈征[4,5]。 需要指出的是，反暈征與仙女環征既有聯系又有區別， 后者由Marlow 等描述結節病患者中央為正常肺組織外周環繞病變組織的影像征象， 其病理基礎為病變中央肉芽腫性病變通過自行修復恢復了正常組織結構， 而外周為新發的炎性肉芽腫最初認為是隱源性肺泡炎（COP）的特異性表現，但隨后不斷有研究發現反暈征亦可出現在多種感染及非感染性疾病、腫瘤及非腫瘤疾病中，如侵襲性肺真菌感染、肺結核、肺孢子菌病、肺炎鏈球菌肺炎、軍團菌肺炎、肺癌、類風濕性關節炎、血管炎、肺栓塞等[6]，臨床治療規范化療與其他影像表現的治療無差別[7]。

因而鑒別主要與可形成反暈征的結節病，結節病是非干酪肉芽腫炎癥導致的全身性疾病，典型表現為肺門、縱隔淋巴結腫大，肺實質受累時多表現為雙肺多發沿淋巴管分布的結節,形成反暈征的病理基礎也是多發分布疏密不一的結節,結節分布以淋巴道為主， 所以與存在淋巴道播散的肺結核很難鑒別， 更多需要肺結核的其他影像表現及臨床其他資料，穿刺活檢有時很必要[8,9]。 所以加深肺結核出現的反暈征少見影像的認識,有利于肺結核少見表現的診斷。 臨床中出現以小結節為主反暈征，分布特點符合肺結核分布特點時，結節多為小葉中心結節，沿支氣管或淋巴管播散，伴有/無肺結核其他影像表現，且臨床癥狀較輕的年輕人時，要想到肺結核的診斷[10]，當然也要排除有“異病同影”的結節病的診斷。 另外本組病例量有限，總結出反暈征的特征不一定全面和客觀。