結(jié)直腸癌患者的臨床診療進(jìn)展

陳海東

(欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000)

結(jié)腸直腸癌(carcinoma of colon and rectum)是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率較高，在我國居惡性腫瘤第四位[1]。結(jié)直腸癌早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而出現(xiàn)排便血、腹瀉、排便習(xí)慣改變、局部腹痛、貧血等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康及生命安全[2]。診斷及治療時(shí)機(jī)是決定結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)鍵，早期診斷并及時(shí)采取合理的治療方案進(jìn)行治療在延長患者生命期限中具有重要意義[3]。隨著科技及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)階段結(jié)直腸癌診療均有顯著進(jìn)展，本研究就結(jié)直腸癌診斷及治療方法進(jìn)行綜述。

1 診斷方法

1.1直腸指診：結(jié)直腸癌主要表現(xiàn)為便血、排便習(xí)慣改變、局部腹痛等，其癥狀與痔瘡、腸炎等相似，極易誤診。直腸指診是肛直腸疾病最有效、簡單的檢查方法之一，是早期發(fā)現(xiàn)、初步診斷直腸癌的重要方法，多數(shù)直腸癌是經(jīng)直腸指診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。直腸指診不僅可發(fā)現(xiàn)直腸病變腫塊，還能確定腫塊大小、位置、形態(tài)，為手術(shù)方式的選擇提供參考。但直腸指診診斷結(jié)果準(zhǔn)確性與醫(yī)生專業(yè)能力和臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，臨床多用于癌前病變篩查及初步診斷。

1.2結(jié)腸鏡：結(jié)腸鏡是一種常用腸道內(nèi)窺鏡，主要是用于結(jié)腸、痔瘡病變檢查診斷，還可對(duì)部分腸道疾病進(jìn)行治療。臨床可經(jīng)肛門探入，對(duì)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸等處黏膜形態(tài)進(jìn)行直觀觀察，對(duì)結(jié)直腸病變做出初步診斷，對(duì)可疑病灶也可直視下采集活體組織進(jìn)行檢查，在鑒別結(jié)直腸良惡性病變尤其是微小病變中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。解新玉等研究結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡在結(jié)腸癌檢查診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)合Bristol糞便分型更可以提高結(jié)腸癌檢出率[4]。

1.3影像學(xué)檢查：X射線鋇劑灌腸、磁共振和螺旋CT均是常見的結(jié)直腸癌診斷方法，其成像效果各具特點(diǎn)，在結(jié)直腸癌診斷中各具優(yōu)勢(shì)。X射線鋇劑灌腸在發(fā)現(xiàn)直腸癌小病灶中具有明顯優(yōu)勢(shì)，磁共振在結(jié)直腸癌分期及預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值高，CT仿真結(jié)腸鏡能夠提高結(jié)直腸癌術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。因不同影像學(xué)技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于疑似結(jié)腸癌高危患者臨床多建議進(jìn)行聯(lián)合診斷，以根據(jù)豐富的信息做出更準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。于明珠等[5]研究結(jié)果顯示，采用磁共振與螺旋CT聯(lián)合檢查能夠提高結(jié)腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性，為治療方案的制定及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供重要參考信息。

1.4腫瘤標(biāo)志物：腫瘤標(biāo)志物是由宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞刺激所產(chǎn)生，或惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生，或特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞的物質(zhì)，在癌癥篩查、診斷、預(yù)后評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。癌胚抗原是最常見腫瘤標(biāo)志物，在多種惡性腫瘤疾病中廣泛表達(dá)，在腸癌中缺乏特異性，臨床多用于輔助診斷及預(yù)后評(píng)估。糖抗原19-9是一種在消化系統(tǒng)腫瘤中具有一定特異性的腫瘤標(biāo)志物，在結(jié)直腸癌患者中明顯升高。研究顯示，癌胚抗原、糖抗原19-9能夠預(yù)測(cè)病理分化程度及預(yù)后情況，而癌胚抗原則可作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的獨(dú)立因素[6]。

2 治療方法

2.1外科手術(shù)：外科治療是腸癌根治性治療首推療法，可通過將原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶切除達(dá)到根治或減輕癥狀效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于腹腔內(nèi)手術(shù)治療中，能夠在內(nèi)窺鏡輔助下清晰識(shí)別各解剖平面、血管走形、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等，有利于淋巴結(jié)的徹底清掃，減少術(shù)中失血量及對(duì)周圍組織的損傷，術(shù)后恢復(fù)快，瘢痕小，具有較高的美學(xué)價(jià)值，患者易于接受[7]。殷凱等研究結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸癌可發(fā)揮兩種內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢(shì)，提高手術(shù)精確性及安全性，特別是在單鏡難以定位的病變中應(yīng)用價(jià)值更高[8]。但因結(jié)直腸功能的特殊性及手術(shù)創(chuàng)傷性，患者術(shù)后常有胃腸道功能紊亂、排尿功能障礙或排便功能改變；對(duì)于肛門非保留患者臨床一直在研究、設(shè)計(jì)人工肛門，以盡可能減輕手術(shù)對(duì)患者的影響。

2.2放射治療：盡管外科技術(shù)持續(xù)、迅速發(fā)展，但腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，故在腸癌治療中需考慮綜合治療。外科手術(shù)配合放射治療是目前效果較好、應(yīng)用較多的一種綜合治療方法，能夠提高手術(shù)切除率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長生存期限[9]。但放射療法在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)還會(huì)對(duì)病變周圍正常組織、器官造成不良反應(yīng)，臨床需精準(zhǔn)確定靶區(qū)、照射劑量及治療療程以提高治療安全性。王武峰等研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸癌患者術(shù)后采用改良短程放療能夠減少放射治療的不良反應(yīng)，縮短患者住院時(shí)間，并能夠達(dá)到常規(guī)放療相同效果[10]。

2.3化學(xué)治療：化學(xué)治療是癌癥治療主要方式，也是晚期癌癥患者最主要治療方法，5-氟尿嘧啶是現(xiàn)階段腸癌標(biāo)準(zhǔn)化化療基礎(chǔ)，聯(lián)合化療及輔助化療方案基本上均包含5-氟尿嘧啶[11]，而聯(lián)合化療和輔助化療效果優(yōu)于5-氟尿嘧啶單獨(dú)治療，能夠提高患者生存率[12]。但化療藥物屬于細(xì)胞毒性藥物，會(huì)造成正常組織細(xì)胞的損傷，不良反應(yīng)明顯。而化療不良反應(yīng)與給藥方案、劑量、次序、間隔時(shí)間相關(guān)，臨床需根據(jù)患者情況選擇合適的藥物配伍，嚴(yán)格把控給藥次序、劑量、療程。蔡月等研究結(jié)果顯示，在結(jié)直腸癌患者中采用改良劑量的mFOLFOXIRI方案(氟尿嘧啶+奧沙利鉑+伊立替康)進(jìn)行化療具有良好的短期療效，且安全性更高[13]。

2.4靶向治療：分子靶向治療是以腫瘤細(xì)胞特性改變?yōu)榘悬c(diǎn)，針對(duì)已明確的致癌位點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療，給藥后分子靶向治療藥物會(huì)特異性選擇致癌位點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤生長[14-15]。西妥昔單抗、貝伐珠單抗、阿帕替尼等是用于結(jié)直腸癌分子靶向治療常用藥物，在延長晚期癌癥患者生存期中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。李東玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)西妥昔單抗和貝伐珠單抗在晚期結(jié)直腸癌患者中療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)輕，患者耐受度高，而西妥昔單抗會(huì)導(dǎo)致皮疹和骨髓抑制，需加以預(yù)防干預(yù)。

2.5免疫治療：腫瘤免疫治療的靶目標(biāo)是免疫系統(tǒng)，是通過激活人體免疫系統(tǒng)，依靠自身機(jī)體免疫機(jī)能殺傷癌細(xì)胞組織〔17〕。干擾素是臨床常用免疫制劑，具有調(diào)節(jié)免疫、抑制細(xì)胞增殖及抗腫瘤作用，在結(jié)腸癌患者中能夠通過活化傷害性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，減輕化療的不良反應(yīng)。卞俊杰等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸癌患者中干擾素誘導(dǎo)跨膜蛋白3呈過度表達(dá)狀態(tài)，而抑制干擾素誘導(dǎo)跨膜蛋白3表達(dá)能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫，抑制癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡。

2.6中醫(yī)治療：中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常用療法，在調(diào)理生理機(jī)能、免疫中效果顯著，輔助放化療能夠增強(qiáng)抗腫瘤效果，并能增強(qiáng)患者免疫力，減輕放療、化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高患者治療耐受性。姚嵋方等研究發(fā)現(xiàn)，采用自擬中藥灌腸輔助化療能夠提高自然殺傷細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平，增強(qiáng)化療效果，且引起的化療不良反應(yīng)更低、程度更輕[19]。以上研究證明中醫(yī)藥輔助治療在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值，但中醫(yī)講究辯證治療，臨床還需根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方案，以達(dá)到最佳治療效果。

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病率高，危害性大，精確診斷、合理治療是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。隨著影像學(xué)及內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，以及分子生物學(xué)研究的深入，為結(jié)直腸癌的根治提供更多可能。但過去50年來，結(jié)直腸癌術(shù)后生存率并未顯著提高，這與早期確診率低及術(shù)后復(fù)發(fā)率高相關(guān)。臨床在不斷完善診療方法的同時(shí)，還需加強(qiáng)結(jié)直腸癌的預(yù)防管理及癌前病變篩查，以提高早期確診率，減少結(jié)直腸癌的發(fā)生，改善患者預(yù)后。