18例兒童癔病性弱視的臨床特征分析

王國艷，張建新，于鑫悅，楊青華

解放軍總醫院第一醫學中心 眼科，北京 100853

癔病性弱視又被稱為“醫學上無法解釋的視覺喪失”、“非器質性視覺喪失”、“功能性視覺喪失”、“癔病性視覺喪失”、“非生理性視覺喪失”、“人為性視覺喪失”、“心因性視覺喪失”、“非有機性視力喪失”、“視覺轉換障礙”，屬于軀體轉換障礙的一種，眼科門診中兒童患者最常見，約占眼科門診患者總數的1% ～ 5%[1-9]。其表現為視力或視野喪失，或二者兼而有之，誘發因素包括情緒壓力、突發應急事件、創傷、抑郁和焦慮等[10]。本病極易誤診為“急性球后視神經炎”、“中樞盲”、“裝病”等。本研究對18例就診于解放軍總醫院第一醫學中心眼科的癔病性弱視患者的臨床特征進行分析，為減少誤診提供參考。

資料與方法

1 資料來源 選取2017年3月- 2019年6月來本中心就診的18例癔病性弱視患者的臨床資料，其中門診15例，住院3例；男6例，女12例，年齡8 ～ 12歲，平均9.83歲。納入標準：主訴視力下降，可以配合檢查，排除器質性疾病，眼科主客觀檢查結果分離，發病之前有心理誘因，經心理暗示等治療后視力恢復正常且回訪時未出現眼科或其他醫學問題。排除標準：有器質性病變；診斷為裝病。

2 方法 分析疾病的誘因、主訴、既往診治過程，完善主觀視力、裂隙燈、眼底照相、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視野、圖形視覺誘發電位(pattern visual evoked potential，P-VEP)等相關檢查指標，分析治療及隨訪情況。

結 果

1 主訴及誘因 患者均以視力下降為主訴，其中1例為單眼視力下降，余17例為雙眼視力下降，3例伴復視；患者發病之前均可以找到誘發情緒波動的事件，其中2例為與父母關系緊張、4例曾受老師體罰、3例曾有外傷、9例家庭成員增加(其中2例伴有發熱史、1例曾有外傷史)。見表1。

2 眼科檢查 18例中17例為雙眼視力下降，1例為單眼，視力范圍為0.15 ～ 0.5，平均0.30。6例雙眼視野向心性縮窄伴P-VEP雙眼P100波峰時值輕度異常。所有患者的裂隙燈、眼底照相及OCT等客觀檢查均未見明顯異常。見表1。

3 診斷方法 18例患者經全面的眼科檢查后，排除潛在的器質性疾病，表現為主客觀檢查結果分離，經心理暗示治療后視力恢復至正常，隨訪時視力維持正常，最終診斷為癔病性弱視[3]。

4 診療及隨訪 6例既往因視力下降、P-VEP雙眼P100波峰時值輕度異常誤診為“視神經炎”患者中，4例眼部有外傷史，2例有家庭成員增加伴有發熱史。18例中，3例住院行心理暗示及營養神經、改善循環等治療后視力提高至正常，其余患者于門診行心理疏導、心理暗示后視力恢復至正常。所有患者隨診1個月，視力維持在1.0 ～ 1.2，平均1.07。見表1。

討 論

隨著現代社會生活節奏的加快，面對來自社會和家庭的雙重壓力，兒童癔病性弱視的患病率有上升趨勢[11]。盡管任何年齡的兒童都可能受到影響，但最常見于8 ～ 13歲的青春期前和青春期兒童，女孩患病的平均年齡為10歲，男孩患病的平均年齡為8歲[12-13]。本組18例中女12例，男6例，女孩平均年齡9.75歲，男孩平均年齡10歲，與文獻報道基本一致[14]。

本研究18例中17例以雙眼視力下降為主訴，其中3例伴有復視。與既往研究中最常見表現為視力或視野喪失或二者兼而有之這一結論一致?；颊甙l病之前均可以找到誘發情緒波動的事件，其中2例為與父母關系緊張、4例曾受老師體罰、3例曾有外傷、9例有家庭成員增加(其中2例伴有發熱史、1例伴外傷史)。這一結果也表明，兒童經常會遇到社會壓力，通常與家庭的磨難，甚至在學校遭遇的困難有關[3,12,15]。區別于既往研究結果的是，本研究中半數患者誘因為家庭成員增加。經分析，伴隨著二胎時代的到來，之前的獨生子女生活突然被終止，導致他們對現實不滿，而其生理及心理均未發育成熟，于是本能地選擇逃避，將矛盾沖突和責難轉向自己，出現各種各樣的軀體不適或疾病狀態來達到內心的平衡，心理學上稱為“逃入疾病”[16]。

本研究中，患眼視力范圍為0.15 ～ 0.5，這一結果與患者主訴視力下降一致。6例患者視野向心性縮窄伴P-VEP檢查雙眼P100波峰時值輕度延遲。癔病性弱視的典型視野表現為單側或雙側視野狹窄，同側偏盲、異側偏盲和中央暗點[10]。本研究中異常的視野報告顯示假陰性率及固視丟失率均超過標準范圍，考慮與患兒配合不佳相關，視野向心性縮窄與癔病性弱視相符合。P-VEP可以證實視覺通路的完整性，且對客觀測量視敏度有幫助，當懷疑癔病性弱視時可以輔助診斷[3,17]。雖然臨床上關于P-VEP能否作為非器質性病變的客觀檢查依據仍存有爭議。但本研究中18例均行P-VEP檢查，其中12例結果顯示無明顯異常，6例雙眼P100波峰時值輕度延遲，這一結果表明P-VEP在癔病性弱視的輔助診斷中的地位仍不可輕視[18]。

本病極易被誤診為“急性球后視神經炎”、“中樞盲”、“裝病”等。臨床上要鑒別癔病性弱視和視神經炎，主要依據以下幾點：1)前者眼前節和眼底無異常，后者在急性期可出現瞳孔散大，視盤充血、水腫等；2)前者視野主要表現為向心性收縮，后者視野檢查有中心暗點；3)前者VEP檢查多無明顯異常，后者VEP P100(P1)波潛伏期延長，振幅降低；4)前者行動自如，不受限制，后者有行動障礙；5)暗示治療對前者有效，對后者無效[11]。本研究中，6例既往于外院誤診為“視神經炎”并治療，發熱是該疾病誤診為視神經炎的重要因素。另外，癔病性弱視還需要與裝病相鑒別，裝病患者為了達到預期的目的而夸大自己的癥狀，如獲得經濟利益、評殘等，且更多發生在成人患者中[9,19-20]。

本研究中，3例患者住院予保守治療，包含積極心理暗示、營養神經、改善循環等，其余行門診心理疏導、心理暗示治療，18例視力均恢復至正常，隨診1個月視力無降低，這一結果印證暗示治療對兒童癔病性弱視治療有效。

綜上所述，兒童癔病性弱視多發生于大齡兒童，尤其是女童，均有潛在心理誘因，隨著二胎政策放開，家庭成員增加導致的疏忽與來自社會和家庭的雙重壓力成為兒童癔病性弱視的比例逐漸增加的新誘導因素。外傷和發熱史容易導致該疾病誤診。臨床上，醫生要提高對該病的認識，結合患者主客觀眼科檢查結果，排除器質性病變及裝病后，可考慮癔病性弱視的診斷。