論中晚期惡性腫瘤“神不使”病機

何 偉 胡 勇 佟雅婧

（陜西中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，陜西咸陽712046）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“神不使”理論揭示了疾病不愈的根本原因及機制，即機體因疾病、體質(zhì)及治療等因素作用，使發(fā)揮“神使”的物質(zhì)基礎(chǔ)衰微，全身氣機及氣化失常，心神不能驅(qū)使精氣營血及針藥之氣，達于臟腑組織器官經(jīng)絡(luò)，并作出相應(yīng)的生理及治療反應(yīng)。中晚期惡性腫瘤為病變快速發(fā)展期，患者受到多種復合病理狀態(tài)影響，表現(xiàn)出多臟腑功能虛衰，生活質(zhì)量嚴重下降，中西醫(yī)治療效果不理想，即轉(zhuǎn)入神不使狀態(tài)，加速導致死亡不良結(jié)局。結(jié)合中晚期惡性腫瘤的常見病理狀態(tài)，闡發(fā)“神不使”病機特征，梳理調(diào)神法在惡性腫瘤臨床防治中的應(yīng)用現(xiàn)狀，對于豐富惡性腫瘤的臨床辨治法則，提高患者的生存質(zhì)量及延長生命周期，具有重要的理論指導及臨床實踐意義。

1 “神不使”理論內(nèi)涵溯源

“神不使”理論出自《素問·湯液醪醴論》“帝曰：何謂神不使?岐伯曰：針石，道也。精神不進，志意不治，故病不可愈。今精壞神去，榮衛(wèi)不可復收。何也？嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”。指出營衛(wèi)運行布散失常是發(fā)生“神不使”的重要病機，并主要由兩大原因?qū)е拢海?）軀體性原因。久病臟腑形體衰憊，氣血精微虛敗，傷及生命精元根基，營衛(wèi)生化乏源，運行失和，失去“神使”的物質(zhì)發(fā)揮基礎(chǔ)。（2）精神性原因。因“精神不進，志意不治”，未能最大限度發(fā)揮抗病能動性；或未能以患者病證及神機為本，使得“標本不得”“邪氣不服”，導致營衛(wèi)運行及交會失常，軀體不能順應(yīng)神氣策應(yīng)，失去“神使”的功能調(diào)節(jié)基礎(chǔ)。

“神不使”之“神”，多解釋為人神、心神、神氣[1]，定義較為籠統(tǒng)而泛化，未能揭示發(fā)揮神使的關(guān)鍵核心環(huán)節(jié)，而以“神機”立論“神不使”之“神”，更為符合人體生命活動及病理改變的復雜性調(diào)控機制。《素問·五常政大論》云：“根于中者命曰神機，神去則機息。根于外者，命曰氣立，氣止則化絕。”指出神機所發(fā)始于事物內(nèi)部，為激發(fā)生命活動的內(nèi)部動力，若神去則生化之機停止。氣立則根源于事物外部，為維系生命活動所需的外部能量，若氣不接續(xù)則生化滅絕。張介賓則從動物與植物的種屬之分，血氣與草木的本體之異，內(nèi)因與外因的動力之別，分論生命活動的根本機理，認為“凡物之動者，血氣之屬也，皆生氣根于身之中，以神為生死之主，故曰神機。物之植者，草木金石之屬，皆生氣根于形之外，以氣為枯榮之主，故曰氣立。”但就動物而言，其生命活力也有賴于氣立，使飲食及呼吸出入有序，清濁化泄有度，營血精氣充盈于內(nèi)，神機根基牢固。故神機與氣立，血氣相感，神形相召，內(nèi)外相因，密不可分。神機以生命的主宰及內(nèi)在動力為核心內(nèi)涵，涵蓋了腎中精元促進生命發(fā)生演化，調(diào)控各臟腑生理功能等作用，以及心中神明調(diào)節(jié)精神、意識、思維活動，統(tǒng)領(lǐng)五藏神以馭臟腑組織器官活動等功能，故“神機”可簡指人體發(fā)揮并調(diào)節(jié)生命活動的機要所在。

“使”主要指“使令”。《說文解字》謂：“使，伶也。按，伶者，令也。”《管子·樞言篇》云：“令者，發(fā)號也。使，從也。”心為中央君主，以令四方，心神通達光明，發(fā)動神機，達于各臟腑組織器官而行使號令。同時，使令發(fā)出布達，亦有賴于神氣行使通道的通暢，《素問·靈蘭秘典論》云：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”，即神機策動神氣，循經(jīng)絡(luò)、三焦及玄府等使道，布達各臟腑及其體竅，發(fā)揮激發(fā)、調(diào)節(jié)、榮養(yǎng)等作用，使機體處于形神合一的內(nèi)外和諧狀態(tài)。

總之，“神不使”涉及神機發(fā)揮的精氣血盛衰與運行，及營衛(wèi)周流為代表的全身氣機及氣化。其中，精氣血津液虛竭，神機失去發(fā)出的物質(zhì)基礎(chǔ)，筋脈肉皮骨虛損，神氣失于行使的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，導致心神不明，神機不發(fā)或異發(fā)；營衛(wèi)不行，氣血瘀滯，使道閉塞不通；不能正常調(diào)節(jié)臟腑生理功能，使之順從各種治療措施而作出相應(yīng)的反應(yīng)，導致治療效果不顯或無效，病情驟進而危厄，甚或生機滅亡。

2 中晚期惡性腫瘤的“神不使”病機

中晚期惡性腫瘤處于病變的急性進展惡化期，因腫瘤細胞嚴重劫掠機體氣血精微，侵襲破壞臟腑組織形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能，導致患者形體骨肉瘦削，精神衰敗頹廢，神機不能發(fā)用或異發(fā)，并失于清寧內(nèi)守，使得神氣不得行轉(zhuǎn)或摶轉(zhuǎn)失常，終致療效不顯。

2.1 營血運行遲滯，神機不發(fā) 心主身之血脈，保障陰血在脈內(nèi)正常循行，使心神通達光明，寧靜內(nèi)守，并適時發(fā)動神機，以使人體及天地陰陽變化協(xié)調(diào)一致。若血脈不調(diào)，則營血凝滯，運行遲滯，則神機開闔不利，發(fā)用失常，神氣不行。惡性腫瘤患者普遍存在高凝狀態(tài)，主要由腫瘤細胞，或手術(shù)、放化療、分子靶向等抗腫瘤治療，損傷血管內(nèi)皮，激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生微循環(huán)障礙、血流變異常、血液凝固性增高等病理變化，是形成血栓、栓塞的根本原因，可明顯降低患者生存質(zhì)量，并危及生命[2]。其與中醫(yī)學血瘀證候表現(xiàn)極為相似，采用活血化瘀藥物可改善惡性腫瘤的高凝狀態(tài)，抑制腫瘤細胞的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移，增加放化療敏感性，減低毒副作用及抗耐藥[3]。

2.2 血氣生化虛竭，神機不用 《靈樞·決氣》云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，指出中焦水谷精氣，奉心之神氣，赤化而生成血液，即心神化氣成形作用促進營血化生。而《靈樞·營衛(wèi)生會》進一步指出“血者，神氣也”，指出血與神密切聯(lián)系。心神可發(fā)動神機，號令神氣，激發(fā)脾胃運化，納運飲食精微，化生血氣，以濡臟養(yǎng)神。若臟腑精氣陰血衰微，心神幽暗，神機不用，神氣不化，血氣乏源而虛竭，臟腑體竅攝納無權(quán)，則日漸虛衰瘦弱，表現(xiàn)出惡病質(zhì)狀態(tài)。惡病質(zhì)狀態(tài)常見于惡性腫瘤晚期階段，以不能被營養(yǎng)支持所緩解的進行性肌肉萎縮為臨床特點[4]，嚴重降低患者生活質(zhì)量，影響治療效果、縮短生存時間[5]，而從調(diào)和營衛(wèi)論治，可改善生活質(zhì)量，增進食欲，增加體量[6]，說明調(diào)和營衛(wèi)運行交會，可激發(fā)神機及神氣運轉(zhuǎn)，有助于營衛(wèi)生化及正氣來復，可在一定程度上延緩惡病質(zhì)發(fā)展。

2.3 升降出入郁滯，神氣不行 《類經(jīng)·湯液醪醴病為本工為標》明言：“凡治病之道，攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣。故施治于外，則神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。”即神機所發(fā)號令，必賴神氣行使，神氣升降出入，無臟不入，無器不達，氣行血隨，氣血調(diào)和，則神志愉悅而體魄健壯。若臟腑衰敗，升降出入郁滯，心神不振，神機不行，無力策應(yīng)神氣，則神志抑郁或焦慮。惡性腫瘤患者焦慮發(fā)生率為21.6%，抑郁發(fā)生率為44.2%[7]，嚴重影響日常生活質(zhì)量，導致機體對治療反應(yīng)性下降，與惡性腫瘤的病死率呈正相關(guān)[8]。

2.4 營衛(wèi)循行失常，神氣不轉(zhuǎn) 寐寤與氣血盛衰、營衛(wèi)運行狀態(tài)密切相關(guān)，而神機運轉(zhuǎn)神氣，以化生營衛(wèi)氣血，調(diào)節(jié)營衛(wèi)內(nèi)外周流，使人體處于晝寤夜寐交替狀態(tài)，有利于正氣旺盛，精力充沛，體力強健。若氣血虛衰，肌肉枯槁，營衛(wèi)運行逆亂，則處于“晝不精，夜不暝”的寐寤失常狀態(tài)。研究顯示高質(zhì)量睡眠對NK細胞活性和循環(huán)輔助性T細胞數(shù)量均有積極影響[9]，故嚴重失眠不僅影響生活質(zhì)量，也可降低機體免疫力，尤其是腫瘤相關(guān)性睡眠障礙，亦稱癌因性失眠，與抑郁焦慮狀態(tài)共同作用，促進腫瘤的進展與轉(zhuǎn)移。而在惡性腫瘤晚期處于惡病質(zhì)狀態(tài)或腦轉(zhuǎn)移階段，精氣營血津液大傷，營衛(wèi)陰陽出入之機郁閉，晝夜時刻不得睡眠，而神氣耗傷殆盡，神機日漸停息，為油枯燈盡、生機滅亡之兆。

2.5 正氣異化，神機異發(fā) 惡性腫瘤多發(fā)于中老年群體，隨著“年四十而陰氣自半也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），腎精衰減較為明顯，正氣虛損已現(xiàn)，經(jīng)飲食、勞倦、六淫、情志、藥物等因素誘導，觸冒毒邪，使正氣異化，神機異發(fā)，氣化失度，生命節(jié)律失常。正氣異化即為邪氣，在惡性腫瘤常表現(xiàn)為基因突變狀態(tài)。因惡性腫瘤是一種具備生命力特征及屬性的特殊邪氣，基因突變狀態(tài)既是其產(chǎn)生的主要原因，也是其抵抗神機使令，逃脫正氣祛殺，躲避針藥神氣的主要方式，因其具備完整形態(tài)及獨特功能，類似于病理性臟器，呈侵襲性占位生長狀態(tài)，可劫掠臟腑經(jīng)絡(luò)體竅之精氣血肉，使神機漸衰，生機漸滅。

2.6 正虛邪擾，神機不寧 心神喜清靜內(nèi)守，貴在通暢光明，才可使神機外達，摶轉(zhuǎn)神氣。若精血津液等正氣之本虧耗，內(nèi)外邪氣頻擾心神，神機不寧，外應(yīng)天時失節(jié)，內(nèi)調(diào)臟腑失律，則易使機體處于免疫低下狀態(tài)。尤其是中晚期肺癌，神機發(fā)用本已虛滯，經(jīng)放射及化學治療后，往往脾胃氣虛明顯，營衛(wèi)生化乏源，加之肺氣陰大傷，無力宣肅氣機，不能發(fā)越衛(wèi)陽達于肌表及皮毛，營衛(wèi)生會失和，無力抗御外邪入侵，稍遇寒溫不調(diào)，即感邪而發(fā)病，促進了肺癌病變進展。同時，惡性腫瘤免疫低下狀態(tài)，也是導致腫瘤細胞免疫逃逸，近端侵襲播散及遠端轉(zhuǎn)移的重要原因，對于判斷患者預(yù)后和抗腫瘤治療療效有一定的意義[10]。

3 中晚期惡性腫瘤“神不使”的臨床治療

“神不使”對現(xiàn)代多種身心性疑難雜癥的診斷及防治，具有重要的理論指導價值，尤其在惡性腫瘤的辨治過程中，維系“神使”狀態(tài)或逆轉(zhuǎn)“神不使”狀態(tài)，是中醫(yī)藥治療惡性腫瘤取得良好療效的關(guān)鍵，也是現(xiàn)代醫(yī)學克服腫瘤治療耐藥性，促進基因靶向藥物療效穩(wěn)定持續(xù)的重要方法。

基于目前惡性腫瘤治療重形輕神的時弊，眾多中醫(yī)藥學者紛紛提出“神傷”貫穿于惡性腫瘤的發(fā)病全程，而“調(diào)神”是防治惡性腫瘤的關(guān)鍵，并擬定了系列調(diào)神治療方法，如楊永等[11]強調(diào)心神之變是癌毒發(fā)生的始動和促進因素，元神之變、異常情志與過度欲望均與癌毒有關(guān)。殷東風[12]運用形神醫(yī)學指導腫瘤的診治，認為中晚期惡性腫瘤，形存減少，神傷隨之加重，故以減少神傷的程度和速度為治療重點，以達到形神相對統(tǒng)一。李蕊等[13]則采用回顧性研究方法，驗證了食管癌患者從腫瘤根治期到臨終關(guān)懷期，“神”的治療隨著疾病的進展越來越多。劉海濤等[14]提煉出守神以調(diào)神、順四時以調(diào)神、針刺調(diào)神、藥石調(diào)神、導引調(diào)神、音樂調(diào)神、推拿療法、認知行為干預(yù)等調(diào)神防治癌癥八法，以期完善現(xiàn)有的癌癥綜合防治體系，促進惡性腫瘤整體防控效果的提高。陳熠[15]注重采用避其毒氣、舒暢情志、呼吸精氣、保精御神、飲食調(diào)理、血氣養(yǎng)神、調(diào)和陰陽、補虛瀉實、疏通經(jīng)氣等調(diào)神九法，使病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，以延長壽命。其針對膀胱癌濕熱下注、腎陰虧虛的病機特點，主以調(diào)神解郁、滋陰清熱，以解郁方合六味地黃湯加減治療，對控制膀胱癌的轉(zhuǎn)移、復發(fā)效果顯著[16]。

通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“神不使”的經(jīng)義探討，尤其是對“神不使”之“神”的內(nèi)涵闡發(fā)，可以發(fā)現(xiàn)目前防治惡性腫瘤的調(diào)神諸法，多限于心神、情志、心理等狹義之神范疇，未就“神使”發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)、功能特點、病理狀態(tài)而施治。因此，中晚期惡性腫瘤“神不使”狀態(tài)的治療，應(yīng)緊緊圍繞“神不使”發(fā)生的基本病因病機，同時注重糾正或改善患者所處的不同病理狀態(tài)，以促進“神不使”狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)。針對氣血精肉衰敗之惡病質(zhì)狀態(tài)，當助其后天生化之源泉；營血運行遲滯之高凝狀態(tài)，當和其津血運行之使道；氣機郁滯之抑郁焦慮狀態(tài)，當暢其上下內(nèi)外之滯氣；營衛(wèi)循行失常之失眠狀態(tài)，當復其內(nèi)外循行之常序；正氣異化之基因突變狀態(tài)，當固其調(diào)節(jié)形神之穩(wěn)態(tài)；正虛邪擾之免疫低下狀態(tài)，當扶其日漸虛衰之正氣。保證神機開闔發(fā)令有度，神氣運轉(zhuǎn)周流如常，使機體對體內(nèi)外治療刺激做出療效性策動反應(yīng)。

4 結(jié)語

縱觀“神不使”研究的整體情況，數(shù)量偏少，內(nèi)容單一，十分缺乏圍繞“神使”及“神不使”機制的實驗研究，以及多病種“神不使”臨床證治經(jīng)驗總結(jié)，亟須大樣本的“調(diào)神”法逆轉(zhuǎn)“神不使”狀態(tài)的臨床試驗研究，以夯實“神不使”理論基礎(chǔ)，拓展其臨床應(yīng)用范疇。