慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺康復的臨床研究進展*

蔡康華

天津市第一醫院內科 300232

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbationof chronic obstructive pulmonarydiseases, AECOPD)為全球發病率和死亡率第四的疾病[1]，AECOPD是慢性阻塞性肺疾病(COPD)進行性加重的階段，也是影響COPD患者健康的主要疾病狀態。AECOPD發生后患者的肌無力、缺氧、呼吸困難等癥狀進一步加重，出現肺功能下降，運動耐力減退，使患者運動能力和生活質量下降，同時增加了死亡率[2]。研究表明，AECOPD每年發作3次或3次以上的患者，5年生存率僅為30%[3]。近年來，人們對肺康復在急性期，無論是AECOPD住院期間還是住院后不久，其中的作用越來越感興趣。研究也表明，在AECOPD發生期間和/或AECOPD后期進行肺康復的必要性是明確的[4]。 Cochrane系統回顧在COPD疾病發作期的肺康復的20個隨機對照試驗，發現肺康復改善了患者的功能能力和與健康相關的生活質量[5]。因此，對于 AECOPD患者而言，及早進行肺康復治療對其意義重大。

肺康復(Pulmonary rehabilitation，PR)是COPD治療的重要組成部分，GOLD指南將PR推薦為治療 COPD的重要措施，目的是改善患者的呼吸困難情況，減少住院風險，提高運動耐力以及生存質量，提高社會適應能力。2013年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)對肺康復進行了定義，其是根據患者病情做一個詳細的評估，從而進行一系列的有計劃的個體化干預措施，包括運動訓練、教育行為改變，生理和心理狀況的改善等，其目的在于提高慢性肺部疾病患者生理和心理條件，提高患者長期堅持以促進健康的習慣和生活質量[6]。目前盡管明確了肺康復在AECOPD中的重要性和必要性，那如何對AECOPD患者進行早期肺康復鍛煉，國內外研究從各自領域角度進行了論證研究，但未有系統闡述。同時目前國內呼吸內科醫生對PR的了解有限，也是導致AECOPD患者接受PR治療率低的主要原因，因此需要研究合適、安全的PR方案[7]。本文綜合了近5年來的研究和報道，從肺康復的安全評估、康復時機、康復治療方法幾方面分別進行綜述，為臨床醫師提供幫助。

1 慢阻肺急性期PR的安全評估

COPD多為老年高齡患者, 常存在運動的潛在危險因素,在急性期進行PR前應進行安全評估。Mei He等[8]選取94名患者進行隨機對照研究，入院的患者被隨機分為PR組和常規對照組。結果表明PR組6min步行距離(6MWD)、靜息動脈血氧飽和度(SpO2)、運動博格呼吸困難評分明顯改善。此外，PR組總CRQ-SAS評分有較大改善，CAT評分較低。PR組的ADL-D和BODE指數也有顯著改善。在完成這項試驗的患者中，無嚴重的不良事件，住院時間也沒有增加。Knaut C等[9]研究也表明，對11例AECOPD老年患者進行入院72h有氧踏車鍛煉，運動15min后患者呼吸頻率、末梢指脈氧、呼吸困難指數改變無顯著差異，結果表明運動是安全的。上述研究為AECOPD住院患者實施早期PR提供了安全可行的證據，說明臨床醫師無論AECOPD患者有多嚴重，都應在AECOPD發生后對患者加強PR。

2 慢阻肺急性加重期PR的時機

PR在急性期，無論是AECOPD住院期間還是住院后不久，其中的作用都是不容忽視的。Puhan MA等[10]研究發現，AECOPD患者在病情穩定后進行PR可以改善肺功能，降低患者再次急性加重的頻率，提高患者的生存質量。He M等[11]研究表明，對AECOPD住院患者進行PR可明顯提高患者的運動功能和生活質量，改善肺功能。有研究表明，AECOPD患者入院后病情初步穩定的平均時間為(4.3±2.1)d，大部分患者這時即可開始康復運動[12]。說明AECOPD病情相對穩定后可開始進行PR，具體時機視病情而定。

3 PR物理治療

AECOPD患者痰液分泌多，老年患者排痰能力差直接影響預后。目前通過物理療法[13]促進痰液排出，能夠改善呼吸困難，縮短住院時間，是臨床患者比較能接受的肺康復治療方案。目前常用的方法有高頻胸壁振蕩排痰系統(High-frequeneychest wall oscillation，HFCWO)和側臥位聲門開放呼氣(Expiration with the glottis open in the lateral posture，ELTCOL)。

3.1 HFCWO治療 HFCWO是一種氣道清除系統，其原理是能使充氣的胸帶和空氣脈沖主機由管子相連，迅速地充氣和放氣，氣體高頻率交替地出入背心,使胸壁產生振動，促進痰液向氣道移動、排出[14]。HFCWO系統能均勻地作用于整個胸壁，通過力學的原理使痰液松解，逐漸向中間大氣道移動，通過胸壁振蕩刺激纖毛的擺動頻率，促進分泌物排出[15]。

3.2 ELTGOL治療 ELTGOL是采用側臥位，把聲門打開求呼吸的一種氣道排清技術。適合意識清楚排痰困難的患者，尤其是AECOPD患者，可促進痰液引流，減少急性發作次數。目前，ELTCOL被認為是分泌功能受損患者的一種新的有效手段，較單一的體位引流更能有效地延長氣道分泌物的排出[7]。

4 PR運動鍛煉

運動訓練是綜合性肺康復方案的基石，是不可或缺的組成部分，是改善COPD患者肌肉功能的最佳方法[16]，從而能改善呼吸困難, 提高運動耐力和心肺功能。包括呼吸訓練、耐力訓練、阻力訓練和神經肌肉電刺激等。

4.1 呼吸訓練 呼吸訓練方法有多種，包括縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練、呼吸肌訓練、咳嗽訓練等，呼吸訓練通過在呼吸時拉伸胸壁的呼吸肌來減少胸壁僵硬，并有助于擴大呼氣流量和減少休息時肺的過度膨脹[17]。此外，通過減少胸壁硬度和增加其靈活性，減少肺在休息時的過度膨脹可能產生更大的膈肌靈活性。因此，這種效果能提高運動能力，包括嚴重的AECOPD患者都能完成他們的鍛煉?？s唇呼吸和膈呼吸等訓練方法，目的是改變呼吸肌的補充，研究表明，這些訓練能改善呼吸肌的功能，可以減少呼吸困難，另外還可以改善6min步行距離(6MWD)[18]。

4.2 耐力訓練 指的是一般耐力訓練，大多為有氧訓練，目的是通過訓練，提高心肺功能。通常應用于PR的癥狀限制運動訓練，屬于低強度運動。中度至高強度運動可能不適合于呼吸功能受損的急性患者。在其他研究中，低強度運動已被發現有利于AECOPD患者[19]。根據肺功能分級制定訓練強度，對于重度AECOPD患者可以采用間歇訓練法，研究表明間歇訓練對重度慢阻肺患者是獲益的。

4.3 阻力訓練 阻力訓練是一種對抗阻力訓練，可以增強體能，促進新陳代謝，改善心肺功能。呼吸阻力訓練可以提高呼吸肌功能，減少呼吸肌纖維的萎縮，從而使肺的通氣功能改善。有研究表明，通過手臂力量訓練可減輕患者的手臂疲勞感，改善呼吸困難，提高外周肌肉力量，使手臂運動能力以及日?；顒幽芰Φ靡蕴岣遊20]。

4.4 神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)是一種替代康復技術，通過電流刺激特定肌肉收縮，達到鍛煉四肢肌肉的目的，增加運動能力。適用于功能嚴重受損或不能活動的患者。Giavedoni S等[21]研究表明，對于AECOPD的患者進行NMES是安全可行的。根據最近的一項薈萃分析,它可以顯著提高該亞組患者的6min步行距離,可增加37m(P<0.001)[22]。

5 PR健康教育

健康教育是AECOPD康復過程中不容忽視的部分，應貫穿肺康復始終。有效的健康教育可以提高患者及家屬對COPD的認識和自我監測的能力，減少急性加重次數，提高生活質量[23]。教育內容包括急性加重的預防、情緒和焦慮管理、正確使用任何處方呼吸藥物、疫苗接種以及由呼吸護士提供的營養的重要性等。AECOPD易合并焦慮、抑郁，健康教育應注意患者心理動態，及時給予干預。呼吸護士還提供COPD加重的認識、家庭和社會支持信息。此外，呼吸內科醫生定期檢查患者的用藥情況。同時加強患者的自身管理也非常重要，這樣能幫助患者掌握更有效地管理疾病的技能，應該鼓勵使用自我管理戰略。在隨訪過程發現通過健康管理，包括改變健康行為、改善精神狀態、增加體力活動以及早期識別癥狀和急性加重(AECOPD)的體征，對控制COPD急性發作被認為是有益的[24]。

6 總結

AECOPD患者的肺康復訓練需將呼吸科、康復科、心身疾病科等多個科室聯合管理，是多學科的個體化綜合管理。綜上所述，在COPD急性加重發生后，進行肺康復是非常有必要的，應在患者病情相對穩定情況下進行，具體時機依病情而定。肺康復的方法、手段有多種，可以結合康復儀器進行鍛煉，具體怎樣選擇適合患者的方法還需臨床醫生結合患者病情、經濟狀況、依從性等方面綜合考慮后進行使用。在進行肺康復訓練之前，對患者做好安全評估，避免不良事件發生同樣重要。目前臨床上在AECOPD發生后，肺康復在與健康相關的生活質量和運動能力方面產生的益處已經被認可。然而，臨床工作上實際AECOPD發生后進行肺康復的轉診率和完成率很低，因此迫切需要進一步研究如何增加和改善AECOPD后的康復可及性。