朱鎮華教授運用皂角刺治療慢性鼻竇炎經驗

鄧晗薇，朱鎮華

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

慢性鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是以鼻塞、鼻流濃涕、量多不止、頭面部脹痛為表現的耳鼻喉科常見疾病，近年來慢性鼻竇炎的發病率明顯提高，目前我國慢性鼻竇炎的平均患病率約為8%[1]，西醫治療慢性鼻竇炎目前尚缺乏十分有效的治療手段，其復發率仍高達15%～46%，嚴重影響患者的生活質量并增加其經濟負擔。

朱鎮華教授系湖南中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科主任醫師、教授、博士研究生導師，為國家中醫藥管理局“十二五”重點專科、學科帶頭人，從事臨床、教學、科研工作近30年，在運用中醫藥治療鼻竇炎、慢性咽喉炎、感音神經性聾等耳鼻喉疑難疾病上積累了豐富的臨床及理論經驗，尤其對慢性鼻竇炎有深入的研究。朱鎮華教授從中醫角度認為，慢性鼻竇炎的發病主要與“風寒”“熱”“濕”之邪有關，臨床治療過程中擅用皂角刺祛風拔毒、開竅排膿，以肅清鼻竇中的風寒、濕熱之邪。

1 病因病機

慢性鼻竇炎在中醫范疇屬于“鼻淵”一病，亦有“腦淵”“腦漏”之稱，為耳鼻喉常見病、多發病之一。病機為風寒外襲，邪壅肺系，肺失宣降，郁而化熱，素體濕盛，濕熱搏結，循經上犯鼻竅，發為本病。《外科正宗》卷四云：“腦漏者，又名鼻淵。總由風寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成。其患鼻流濁涕，或流黃水，點點滴滴，長濕無干，久則頭眩虛暈不已”[2]，指出鼻淵乃是風寒與濕、熱之邪共同導致。

1.1 本病初期與風寒、熱邪相關

風邪淫勝，四季常有，常犯皮毛，無孔不入。風易夾寒邪致病，風寒之邪傷人易多從皮毛而入，而肺主皮毛，故風寒之邪首傷肺系。《素問·宣明五氣》有“五臟化液……肺為涕”之說。風寒襲肺，導致肺之宣發肅降功能失常，體內津液代謝失調，水液潴留，涕液泛溢，量多不止。又因人“陽常有余，陰常不足”，故人外感風寒之后，極易從陽入里化火生熱，表現為風寒束肺，邪氣久羈，郁久化熱化火，成肺熱熾盛之象，肺熱灼蒸，亦煉清涕化濁。《醫學準繩六要》中也曾曰：“清涕時出，久變為濁。所謂外寒束內熱，論極有理……郁熱既久，頓發不開……火邪炎上，孔竅壅塞。”[3]

綜上，朱教授認為本病濁涕下量多不止與外感風寒及其邪入里化熱息息相關。

1.2 本病與濕邪的聯系

如若平素不節飲食，嗜食膩味之品，易內生濕邪，而當肺經郁熱循經上攻時，濕熱之邪搏結于鼻竅中，則發為鼻淵。因濕邪其性重濁，加之熱邪灼灼，故涕液的色質多為黃濁不清，兼有腥臭；其次濕性黏滯，濕邪不去則影響氣機，表現為涕液排出不暢，附著難移，導致了病情纏綿難愈的特點。

2 用藥經驗

2.1 皂角刺祛風開竅，引藥上行

朱教授在治療慢性鼻竇炎中，對皂角刺的性味、功效了如指掌，運用得心應手。皂角刺，性辛溫，歸肺、肝經。朱教授認為，對于慢性鼻竇炎的治療，特別是證屬肺經蘊熱者，應抓住皂角刺歸肺經的特質，發揮其祛風引經藥的作用，然單次不宜超過10 g，唯恐過燥傷陰。皂角刺祛風開竅，《本草綱目》記載：“皂莢刺能引諸藥性上行，治上焦病。”[3]故朱教授在銀翹散的基礎上，在運用辛涼宣肺、解毒清熱藥的同時，于眾多祛風藥中，選皂角刺為開路先鋒，引諸藥循肺經上行鼻竅，直達病所，事半功倍。

2.2 皂角刺祛風止癢

若為慢性鼻竇炎伴過敏性鼻炎者，平素還會伴有鼻眼瘙癢，喜挖鼻揉眼，噴嚏連連等癥狀。王興龍等[4]發現伴有過敏性鼻炎會使慢性鼻竇炎的炎癥狀態加重，引起慢性鼻竇炎病情的加重或反復，影響治療效果，使病程日久、遷延難愈，因此，治療過敏性鼻炎對病情的好轉與控制就顯得尤為重要。姚繼元《本草匯言》載曰：“皂角刺性銳力利，治癘風癩疾，身疙瘩……并一切風癬風瘡，瘙癢風屑。”[5]此時朱教授常用參苓白術散為基礎，同樣添上一味皂角刺，發揮其祛風止癢的作用，再配伍黃芪、防風、石菖蒲、細辛，既祛風止癢又健脾祛濕、益氣固表，增強體質，治療效果甚佳，有效降低了復發率。朱教授將皂角刺加入益氣健脾的方中，用其治療過敏性鼻炎鼻眼癢、打噴嚏的癥狀，恰是對《本草匯言》皂角刺條的靈活運用。

2.3 皂角刺通竅、消腫、排膿

《本草品匯精要》載曰：“凡癰疽未成者，能引之以消散；將破者，能引之以出頭；已潰者，能引之以行膿”，指出皂角刺能夠促進膿液排出。然慢性鼻竇炎所導致的膿涕，量多且黃稠，易稽留于鼻竇中難以排出，故朱教授在組方時加入皂角刺，正是抓住了其能夠通竅排膿的功效，對膿涕順暢排出，病情好轉及緩解病人癥狀均有幫助。

3 現代藥理研究

3.1 抑菌抗炎作用

在慢性鼻竇炎的致病因素中，金黃色葡萄球菌感染最為多見。現代藥理研究發現，皂角刺的水提取物及醇提取物對金黃色葡萄球菌具有抑菌作用，而且隨著濃度越高，抑菌作用越強[6]。還有研究者發現皂莢皂苷水溶液不僅對金黃色葡萄球菌有抑制作用，還對大腸桿菌、綠膿桿菌等均有抑菌作用，且濃度達到一定程度就能完全阻止其生長繁殖[7]。Kai等[8]提出皂角刺水提物可降低(COX)-2及炎性細胞因子mRNA表達，從而發揮抗炎作用。

3.2 抗病毒作用

有研究顯示，鼻病毒在CRS患者中的分離率要顯著高于健康對照人群，CRS患者對病毒先天性免疫的異常可能與嗜酸粒細胞性炎癥有關[9]。有研究者從皂角刺中提取出白樺脂酸型三萜，通過實驗發現其抗HIV活性強烈，具有顯著的抗病毒作用[10]。陸華英等[11]使用外敷皂角醋液治療多位流行性腮腺炎患者，治愈率達100%，從臨床試驗角度亦佐證了皂角刺具有抗病毒作用。

3.3 提高免疫力

2018年《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南》中提出免疫缺陷是CRS的易感因素，伴發免疫缺陷的患者CRS復發次數多，同時可伴有其他系統的感染性疾病。免疫缺陷參與CRS的可能機制有T淋巴細胞功能障礙、免疫球蛋白缺失或功能下降、補體系統異常[9]。王占彬等[12]使用皂角刺的乙醇提取物作用于肉仔雞及韓雯等[13]使用皂樹皂角苷浸泡大菱鲆，發現皂角刺提取物可以提高T、B淋巴細胞轉化率，促進外周血中白細胞的吞噬活力，對免疫系統有促進作用。此外，研究還發現皂角刺具有抗氧化、抗腫瘤、抗凝血等作用。以上從慢性鼻竇炎的致病因素及皂角刺的藥理作用角度，論證了朱教授選用其治療慢性鼻竇炎是有效且正確的。

4 病案舉隅

患者，男，30歲，2019年2月8初診。以發現反復鼻塞、流膿涕、前額脹痛4個月伴發熱2 d為主訴，發病前有受涼史，在家自服四季感冒膠囊、布洛芬混懸液等2天，發熱癥狀已解，仍鼻塞，流大量膿涕，前額部脹痛。為求進一步診療，至湖南中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科門診就診，查體：三測正常，鼻腔黏膜充血，雙下鼻甲腫脹，雙側中鼻道及咽后壁可見大量黏膿性分泌物，通氣差。前額及鼻根部有明顯壓痛。輔助檢查：血常規WBC11.7×109/L，N%82.3%，L%16.4%；鼻竇CT示：雙側額竇炎、篩竇炎。刻診：鼻塞、流大量膿涕，前額部脹痛，咯吐黃痰，無發熱，無視物不清，無眼球運動障礙，納寐可，大便干，小便色黃。舌質紅，苔黃，脈數。朱教授認為該患者外感風寒之邪，肺失宣降，邪氣久羈，從陽化火生熱，與濕邪搏結，沿肺經上攻鼻竅，熏蒸黏膜，可見一派熱象。西醫診斷：慢性鼻竇炎急性發作期；中醫診斷：鼻淵，肺經蘊熱證，治以疏風泄熱，通竅宣肺。處方：銀翹散加減，用藥：金銀花10 g，連翹10 g，石菖蒲10 g，桔梗9 g，薄荷3 g，辛夷6 g，蒼耳子6 g，荊芥6 g，麻子仁9 g，甘草6 g，共7劑，日一劑，水煎，早晚分服。

二診：2019年2月17日，患者自訴，服完上方7劑，鼻塞、前額部脹痛，咯痰較前減輕，二便已調，仍流膿涕。查體大致同前，前額及鼻根部壓痛較前減輕。問診時，知患者近期性情急躁，喜太息，聞其語速快，查舌脈，舌紅，苔黃，脈弦數，合并肝氣郁滯之象，上方去荊芥、薄荷、麻子仁，處方以金銀花10 g，連翹10 g，石菖蒲10 g，桔梗9 g，辛夷6 g，蒼耳子6 g，皂角刺 6 g，柴胡9 g，郁金9 g，甘草6 g，7劑。

三診：2019年2月26日三診，患者復查血常規正常，無鼻塞，無前額及鼻根處脹，甚少咯痰，無膿涕，流少量清稀涕液，心情舒暢。舌淡紅，苔白，脈細。查體：鼻腔黏膜淡紅，雙下鼻甲腫脹明顯減輕，中鼻道及咽后壁無明顯膿性分泌物積留。上方去金銀花、連翹、蒼耳子、桔梗、柴胡、郁金，處方以黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，黃芪10 g，防風 10 g，雞內金6 g，辛夷6 g，皂角刺 6 g，石菖蒲10 g，甘草6 g，7劑善后。后隨訪半年，患者未見復發。

按：朱教授認為該患者初診時以外感風寒后，肺失宣肅，蘊久生熱，鼻竅中濕熱搏結為病機，故予以金銀花、連翹辛涼透邪，解毒清熱，用少量薄荷取“上焦如羽，非輕莫舉”之意，搭配荊芥發散表邪，“無濕不成痰”故予以石菖蒲化濕開竅，蒼耳子、辛夷以通鼻竅緩解鼻塞，桔梗、甘草宣肺祛痰，麻子仁潤腸通便。二診時諸癥狀皆有好轉，余流膿涕未見改善，添皂角刺一味通竅排膿，同時患者心情郁怒，出現肝郁之象，故以柴胡、郁金疏肝行氣，清心解郁。三診時除少量清稀涕液外，諸癥皆除，至此可知，病情向愈，今后關鍵在于防止疾病復發，故加入多味補益脾肺、益氣固表的中藥善后，以增強體質。

5 結語

朱教授認為，運用中醫藥治療慢性鼻竇炎精準辨病辨證是治病的關鍵，然選藥精當更是基本。通過遍讀醫書古籍、藥典，對中藥的功效及條文爛熟于心，臨證時才能靈活運用，突破思維的局限，一藥多用。然“師古而不泥古”還需緊跟中藥的現代藥理研究，做到推陳出新、精準出擊。朱教授運用皂角刺治療慢性鼻竇炎正是對上述思想的實踐，一味皂角刺卻能大大增強慢性鼻竇炎的臨床療效，對慢性鼻竇炎的頑癥及兼癥皆行之有效，然運用時需謹慎皂角刺的燥熱之性，用量宜輕。