中醫治療糖尿病腎病氣陰兩虛證概況

楊乾韜，田朝暉，向建軍*

(1.湖北民族大學，湖北 恩施 445000；2.恩施土家族苗族自治州中心醫院，湖北 恩施 445000)

糖尿病腎臟疾病(Diabetic kidney disease，DKD)是由糖尿病所致的慢性腎臟病(CKD)，是糖尿病微血管主要并發癥之一，具有很高的致死和致殘率。糖尿病腎病屬中醫“消渴”范疇，近代中醫命名為“消渴腎病”。近年來，中醫藥憑借其獨特的理論及治療方法，在糖尿病腎病治療方面進行了大量研究并取得了一定的臨床成果。氣陰兩虛是糖尿病腎病最常見證型，也是其基本病機[1-3]。現就中醫藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的研究近況綜述如下。

1 病因病機

《臨證指南醫案·三消》載：“三消一證……其實不越陰虧陽亢……”，表明陰虛是糖尿病腎病的病機關鍵。陰損及陽，陰虛日久則必定傷及陽氣，造成氣陰兩虛。《圣濟總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷……開闔不利，能為水腫”，表明糖尿病日久，腎氣虛，腎失開闔，運化無力，水濕內停而出現水腫，氣陰兩虛是導致水腫的主要因素。方水林教授提出糖尿病腎病Ⅳ期的基本病機是氣陰兩虛、痰熱瘀結，陰虛致血行澀滯，氣虛則血行無力，血液停滯脈中，無法暢流，形成瘀血，認為氣陰兩虛是導致血瘀的主因，治療應當從虛從瘀入手[4]。聶莉芳教授認為以蛋白尿為主要表現的早期糖尿病腎病，其病機分為氣陰兩虛型和肝腎陰虛型，治療以滋養肝腎、補氣養陰為主[5]。趙進喜教授認為糖尿病腎病病機為本虛標實，虛責之于氣陰虛、陽虛、陰陽兩虛，其核心是氣陰兩虛兼瘀，氣陰兩虛則貫穿疾病的整個過程，主要表現為肝腎氣陰兩虛證和肺腎氣陰兩虛證[6]。栗德林教授認為氣陰兩虛貫穿糖尿病腎病發展全過程，提出糖尿病腎病的發病機制是按照陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛發展[7]。國醫大師張琪教授指出糖尿病腎病早期主要以氣陰兩虛證多見，治療以參芪地黃湯加味為基本方[8]。陳冰等[9]指出糖尿病腎病的發病基礎是氣陰兩虛。氣陰兩虛則血行不暢而成瘀，瘀阻腎絡，腎絡瘀阻又可進一步加重病情，腎絡瘀阻既是病因也是病理產物。因虛致瘀，瘀阻腎絡，貫穿于疾病的發生與發展，糖尿病腎病早期主要以氣陰兩虛為主。段力等[10]研究發現氣陰兩虛貫穿于2型糖尿病及其并發癥發生發展過程，認為氣陰兩虛是糖尿病腎病的主要病機。

2 中醫藥治療

目前，現代醫學治療糖尿病腎病主要以調飲食、降血糖、調血脂和控制血壓等基礎治療為主，暫無特效療法，其遠期療效并不理想。中醫藥以其獨特的理論在糖尿病腎病的治療中發揮了重要作用，特別是在糖尿病腎病早期，其治療效果顯著，能有效延緩疾病進展。針對糖尿病腎病氣陰兩虛證，現代中醫學者做了大量臨床研究，其治療主要有專方治療、時方治療、自擬方治療、成藥治療和中醫外治法等。

2.1 專方治療

參芪地黃湯作為益氣養陰的經典方劑，被中醫學者廣泛用于臨床辨證為氣陰兩虛證糖尿病腎病患者的治療，療效顯著，安全可靠。參芪地黃湯出自《雜病源流犀燭》，為清代沈金鰲著。原方組成為人參、黃芪、茯苓、熟地、山藥、丹皮、山萸、生姜、大棗等，功效為益氣養陰，滋腎健脾。王鳴瑞等[11]用參芪地黃湯治療早期糖尿病腎臟病氣陰兩虛證，對符合條件的205例DKD患者隨機分為兩組，研究組(103例)，對照組(102例)，對照組予以二甲雙胍與卡托普利，研究組在對照組基礎上加服中藥湯劑參芪地黃湯，兩組均治療3個月。結果為兩組患者相關生化指標(尿m-ALB、β2-MG、Cys-C)均顯著降低，研究組明顯低于對照組(P<0.05)，治療總有效率研究組為92.23%，相比對照組的77.45%，療效明顯提高(P<0.05)，表明參芪地黃湯可減少蛋白尿，改善腎功能，提高療效。李明等[12]予參芪地黃湯隨機對照常規西藥治療氣陰兩虛型糖尿病腎病105例，研究組治療總有效率為88.68%高于對照組的70.08%，且治療后研究組腎功能指標(24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白/肌酐)、 HbAlc、血清炎癥因子(CRP、TNF-α、IL-6)低于對照組(P<0.01)，表明參芪地黃湯能減輕DKD患者炎癥反應、改善血糖和腎功能，從而提高療效，延緩早期DKD的進展。張敏等[13]將72例氣陰兩虛型早期DKD患者隨機分為兩組，均接受飲食控制及降糖、調血脂等基礎治療。對照組服用纈沙坦，每次80 mg，每日一次，研究組在對照組基礎上加服參芪地黃湯治療，每日1劑，水煎至200 mL，早晚分服，兩組均治療8周。結果為實驗室指標(BUN、SCr、UAER、空腹血糖、尿微量白蛋白)、中醫證候均較治療前顯著降低(P<0.01)，研究組降低水平優于對照組(P<0.05)，且無明顯不良反應。表明參芪地黃湯聯合纈沙坦可減少DKD患者尿蛋白，有效改善腎功能，對氣陰兩虛型DKD患者安全有效。

2.2 時方治療

談健[14]用加味六味地黃湯治療糖尿病腎病，中醫辨證為氣陰兩虛證。選取43例符合條件的患者，隨機分為兩組：研究組(22例)，對照組(21例)。對照組予常規西藥治療，研究組在對照基礎上加服加味六味地黃湯治療，兩組均治療8周后觀察相關生化指標(血尿素氮、肌酐、空腹血糖及尿蛋白)來判定療效。結果為兩組患者治療后FBG、尿蛋白、Cr及BUN均下降，且研究組生化指標下降幅度大于對照組(P<0.05)，證明加味六味地黃湯對糖尿病腎病氣陰兩虛型有較好療效。寇瑋蔚等[15]用清心蓮子飲加減治療氣陰兩虛型早期DKD患者，對照組予以常規控制高血糖、高血壓、高血脂等基礎治療，研究組在對照組常規治療基礎上予清心蓮子飲，并隨癥加減，每日1劑，療程為4周，連續治療2～3個療程。結果為相關生化指標(24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、β2微球蛋白、胱抑素C)較治療前明顯降低，且研究組明顯優于對照組(P<0.05)，證明清心蓮子飲聯合西藥治療糖尿病腎病早期氣陰兩虛證，可明顯降低患者尿蛋白的排出。王劍峰[16]予黃芪葛根湯隨機對照常規西藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛兼瘀阻腎絡患者50例，研究組總有效率92.00%，西藥常規治療組總有效率68.00%，且研究組24 hUP、CHOL、TG、LDL-C低于對照組(P<0.05)，表明黃芪葛根湯能改善糖尿病腎病患者腎臟微循環，效果顯著。

2.3 自擬方治療

俸維[17]用加味芪黃飲治療早期糖尿病腎病，中醫辨證為氣陰兩虛證，將60例患者隨機分為兩組，兩組均采用常規西醫治療，研究組同時加服加味芪黃飲，總療程為8周。結果為研究組總有效率86.67%顯著高于對照組(總有效率70%)(P<0.05)，表明加味芪黃飲聯合常規西藥治療早期DKD氣陰兩虛證療效顯著。王東等[18]用糖腎康顆粒治療糖尿病腎病氣陰兩虛證，將符合條件的60例DKD患者隨機分為兩組，對照組予西醫基礎治療(糖尿病腎病飲食、降血糖、控血壓等)，研究組在對照組治療基礎上加服糖腎康顆粒，兩組均治療8周。結果為研究組治療總有效率(86.67%)大于對照組(63.33%)(P<0.05)，兩組腎功能指標(尿白蛋白與肌酐比值(MA/Cr)、24 h尿蛋白定量(U-Pro/24 h))及炎癥指標(血清C反應蛋白、IL-6、IL-18)均較治療前降低，且研究組優于對照組(P<0.05)，表明糖腎康顆粒治療糖尿病腎病氣陰兩虛證療效顯著，能夠降低患者尿蛋白，改善臨床癥狀。楚淑芳等[19]用滋腎降糖丸治療糖尿病腎病氣陰兩虛證，將60例符合條件的患者隨機分為兩組，對照組采用常規西藥治療，研究組在對照組基礎上加服滋腎降糖丸，每日3次，每次6 g，兩組均治療1個月。結果為滋腎降糖丸可顯著降低血清Galectin-3水平，同時也可降低血壓和尿蛋白，并能有效改善中醫證候、腎功能、脂代謝和胰島素抵抗等，療效較好。

2.4 成藥治療

李曉倩等[20]用倍生顆粒治療氣陰兩虛型DKD，對符合條件的80例患者隨機分為兩組，對照組36例，研究組44例，兩組均予基礎治療(糖尿病健康教育、降血糖、血壓、血脂等)，對照組予貝那普利，10 mg/天，每日1次，研究組則在此基礎上加服倍生顆粒，10 g/天，每日2次，治療總療程兩組都為12周。結果為研究組的臨床癥狀及血清 SCr、24 hUAlb及血清NGAL水平得到明顯改善，表明加用倍生顆粒治療DKD具有更好的療效。程可佳等[21]用腎康注射液治療氣陰兩虛型糖尿病腎病，對符合條件的60例患者隨機分為2組，每組均為30例。對照組予以常規西藥治療，研究組在對照組治療基礎上加用腎康注射液，每日1次，4周為1個療程，兩組均治療1個療程后觀察糖化血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、GFR等生化指標，結果為腎康注射液在改善GFR及尿蛋白方面優于對照組，表明腎康注射液可有效延緩腎臟病進展。王應祥等[22]選取Ⅲ～Ⅳ期糖尿病腎病氣陰兩虛型40例，隨機分為兩組，用參麥注射液聯合西藥治療作為研究組，對照組采用常規西藥治療，治療30天后觀察相應生化指標。結果為連續治療30天后，尿微量白蛋白、腎功能(血肌酐、血尿素氮、尿酸)兩組均有改善(P<0.05)，且研究組優于對照組。表明參麥注射液聯合常規西藥治療氣陰兩虛型DKD患者，能有效改善患者的腎臟功能，延緩疾病進展，提高療效。

2.5 中醫外治法

中醫外治法具有毒副作用小、操作簡便易行、易于普及和被大眾接受等特點，臨床應用日益增多，取得了不錯的療效。陳露等[23]選取120例氣陰兩虛型DKD患者隨機分為兩組，對照組予以健康教育、調血糖、調血脂等基礎治療，研究組在對照組基礎上予以中藥自擬方(桂枝、紅花、當歸、透骨草、路路通等各30 g)熏蒸雙足，每晚1次，每次30 min(熏10 min、洗20 min)，1個療程為10天，1個療程結束后停止熏蒸2天，再接受1個療程治療，共治療2個療程。結果為治療總有效率研究組(95%)>對照組(75%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且未發生明顯不良反應。表明中藥熏洗雙足聯合辨證施護治療DKD氣陰兩虛患者安全、有效。宋濤[24]選取60例社區DKD氣陰兩虛患者，隨機分為兩組，對照組采用常規西藥加參芪地黃湯治療，研究組在對照組治療基礎上加上位貼敷和八段錦，穴位貼敷每周3次，時間為 2～6 h/次，八段錦 20 min/次，每日1次，兩組均治療8周。結果為研究組降低相關生化指標(尿β2微球蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐)優于對照組，二者比較有顯著性差異(P<0.01)，表明中醫內外三聯模式療法能有效改善患者的腎功能，治療DKD氣陰兩虛證療效明顯。薛艷暉等[25]選取84例氣陰兩虛型早期糖尿病腎病患者隨機分為兩組，對照組予纈沙坦膠囊及糖尿病基礎治療，研究組在對照組治療基礎上加用王不留行子貼壓耳穴聯合乾坤丹Ⅵ號治療，兩組均治療12周。結果為研究組總有效率為90.48%，對照組為 71.43%，且中醫證候轉陰率研究組明顯優于對照組(P<0.05)，表明耳穴貼壓聯合中藥方劑治療氣陰兩虛型DKD患者可提高療效。

3 中醫治療糖尿病腎病的展望

綜上所述，氣陰兩虛既是糖尿病腎病的基本病機，也是最常見證型。氣陰兩虛雖伴隨糖尿病腎病發病全過程，但其證型在糖尿病腎病早期更多見，中醫藥辨證治療糖尿病腎病早期也多以益氣養陰為主，兼以其他療法。糖尿病腎病氣陰兩虛證的治療充分體現了中醫學“同病異治”的辨證論治思想，也體現了中醫學治療疾病標本兼顧、方藥靈活、一病多方的優勢。但也存在一些不足：中醫藥治療糖尿病腎病的研究多集中在治療期，預后研究評價較少；療效評價標準不統一；缺少多中心大樣本的臨床研究。為了更好地傳承祖國醫學，發揮祖國醫學治療糖尿病腎病的長處，我們應借鑒現代醫學的優秀研究方法，取長補短，進行多中心大樣本研究，為糖尿病腎病防治提供參考依據。