新型冠狀病毒肺炎胸部CT影像學特征分析

汪 鍇， 康嗣如， 田榮華，王 艷， 張小舟， 李紅梅

1. 武漢科技大學附屬孝感醫院骨Ⅲ科，孝感 432000

2. 武漢科技大學附屬孝感醫院醫學影像科，孝感 432000

2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫院陸續接診多例具有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現已證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。我國目前參照“國衛辦醫函[2020]66號”命名為新型冠狀病毒感染的肺炎，并于2020年1月20日，國家衛健委發布2020年1號公告，將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和措施。至2020年1月25日我院共收治新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎；novel coronavirus pneumonia，NCP)確診病例32例，回顧性分析30例完整CT影像學資料，對進一步了解NCP在肺部的影像學表現及病情進展有一定的參考價值，以利于提高對本病的臨床防控水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院截至2020年1月25日收治的有完整病歷并經我院新冠肺炎專家組確認的32例NCP患者的臨床資料。其中25例具有武漢市居住史、旅游史或與武漢人員接觸史，另7例無明確流行病史。男性16例、女性16例。本組患者均有發熱(最高體溫范圍為37.5～39.8℃)，其中伴咳嗽15例、胸悶2例、頭痛1例。白細胞計數在正常范圍30例，白細胞計數降低1例(1.46×109/L)，白細胞計數升高1例(26.24×109/L)。超敏C反應蛋白檢測32例(0.78～186.10 mg/L)，升高25例，正常范圍7例?；颊咭话闩R床資料見表1。

表1 32例新冠肺炎患者的臨床資料

-代表未行胸部CT復查

1.2 檢查設備與方法 所有患者均行CT胸部影像學檢查，采用GE Discovery CT 750 HD CT掃描機，檢查范圍是全肺螺旋CT掃描,管電壓為120 kV、管電流為320 mA、FOV為500 mm、層厚為5.00 mm。采用標準肺窗(窗位-430～-530 HU，窗寬1 100～1 300 HU)、縱隔窗(窗位35～40 HU，窗寬300～350 HU)，后處理重建層厚為1 mm。我院單獨隔離急診樓CT機承擔肺炎感染及疑似感染患者檢查，檢查通過路徑安排專人看守，禁止無關人員通過。CT檢查安排過程中的傳染防護措施：CT機房要求相對獨立和通風良好；患者要求帶口罩，必要時穿隔離衣；操作技術人員要求按病房要求穿隔離衣，帶口罩、帽子和手套；使用一次性檢查床單和足套，檢查完后及時處理和更換；工作結束后對機房工作環境及機器本身進行消毒，用紫外線燈照射并開門通風1 h以上。

1.3 診斷標準 (1)流行病學史：發病前兩周內有武漢市旅游史或居住史或發病前14 d內曾經接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發病。(2)臨床表現：①發熱和(或)上呼吸道感染癥狀；②發病早期白細胞總數正?；蛘呦陆?，或淋巴細胞計數減少；③早期呈多發小斑片樣影及間質改變，以外周帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。(3)痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本經反轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測病毒核酸陽性；或病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.4 圖像分析 由兩名高年資放射科醫師獨立閱片，結果分為未見異常、可疑和異常。對有異常的CT片進一步觀察病灶位置(所處肺葉、段)、數目及形態、密度等。根據CT結果中肺炎性浸潤密度的高低，分為磨玻璃樣和實變。磨玻璃樣定義為肺組織局部透亮度減低，陰影很淡，密度不均，其間可見肺紋理結構，一般只在肺窗上顯示，而縱隔窗不顯示，或陰影大小明顯比肺窗所顯示的小。實變的密度比磨玻璃樣改變要高，密度均勻，其間見不到肺紋理。病灶數目在3個以上不再計數，稱為雙肺多發。病灶位置根據其與肺門的關系分中心和周邊，離肺門近的為中心，遠離肺門的為周邊。如病灶局限于某一肺葉或肺段局部，根據形態描述為斑片狀、球形等，如累及整個肺段稱為肺段累及。早期表現為多發小斑片影及間質改變，多位于外周帶及胸膜下，繼而發展為多發浸潤影，伴融合，出現肺實變，可見纖維條索影，重癥期進一步進展，表現為“白肺”。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，對于正態分布的數據，以平均值表示；非正態分布，以中位數(IQR)表示。計數資料采用例數和百分比表示。

2 結 果

2.1 一般情況 32例患者均經我院新冠肺炎專家組確認，其中30例行CT胸部影像學檢查，并經兩位專業的放射科醫師閱片后確診，另外2例患者首診時病毒檢測陽性，故已隔離未行后續影像學方面檢查。

2.2 病變分布 2例(No.8、No.27)行CT檢查，胸部未見明顯異常。余28例首次胸部CT檢查單側單葉(右肺中葉)病變2例(7.14%)，單肺多葉病變1例(3.57%)，雙肺多葉病變20例(71.43%)，雙下肺病變2例(7.14%)，雙中下肺3例(10.72%)。典型患者胸部CT影像見圖 1。

2.3 病灶位置 病灶遠離肺門15例(53.47%)，位于周邊部位(圖1E、1F)；13例(46.43%)同時累及周邊和中心(圖 1A、1D)。

2.4 病變形態 11例(39.29%)病灶呈球形(圖 2A)；12例(42.85%)斑片狀、部分融合呈大片狀(圖 2E、2F)；其余5例(17.86%)表現為兩者都有。

2.5 病灶密度 病灶密度以磨玻璃樣改變11例(39.29%，圖1E)，實變11例(39.29%，圖1A)，其余6例(21.42%)兩者均有(圖1D)。

2.6 病變分期 依據上述病變形態，分為三期(早期、進展期及重癥期)。其中，早期11例(39.29%)，進展期13例(46.43%)，重癥4例(14.28%)。具體見圖2。

2.7 復查情況 9例分別于門診、住院行CT檢查2次，間隔時間為4～5 d。7例為病變進展，表現為病灶范圍擴大和(或)病灶變密實、條索影增粗等。2例為病灶稍緩解，表現為病灶稍顯減少，但病灶縮小范圍不明顯(<5%)。典型患者為52歲女性，同層面對比可見病灶范圍擴大，病灶密度增高、密實，可見“含氣支氣管征”(圖3)。

圖1 典型患者胸部CT影像

A：男，27歲，病毒性肺炎(單側單葉)；B、C：女，35歲，病毒性肺炎(單肺多葉，2個病灶)；D：男，46歲，病毒性肺炎(雙肺多葉)；E、F：女，40歲，病毒性肺炎(雙下肺，2個病灶)

圖2 不同病變分期患者胸部CT影像

A、B：女，54歲，早期病毒性肺炎(雙下肺胸膜下散在斑片狀GGO)；C、D：女，54歲，進展期病毒性肺炎(病灶累及多個肺葉，可見實變影及纖維條索影)；E、F：男，78歲，重癥期病毒性肺炎(雙肺彌漫性病變，實變影為主，可見“含氣支氣管征”)

圖3 典型患者胸部CT復查影像

A、C：2020-01-21、2020-1-26兩次胸部CT平掃，同層面CT軸位平掃示病灶由左肺上葉團片狀高密度實變影，進展為雙上肺團片狀高密度實變影，其內可見“含氣支氣管征”；B、D：2020-01-21、2020-01-26兩次胸部CT平掃，同層面CT軸位平掃示右肺中下葉及左肺下葉片絮樣稍高密度及少許條索影，進展為雙下肺大片狀高密度實變影，伴融合，其內可見“含氣支氣管征”、“蝙蝠征”

3 討 論

3.1 流行病學概況 此次引起NCP的病毒是一種新型冠狀病毒，傳染性強，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播[1-3]。其具有顯著的流行病學特點：至目前為止，收治病例多數有武漢華南海鮮市場暴露史、武漢旅游或居住史、武漢人員接觸史，但也表現為家族聚集性發病和散發病例。本病潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，臨床表現主要為發熱、乏力，呼吸道癥狀以干咳為主，并逐漸形成呼吸困難、嚴重者急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。部分患者也可為無癥狀帶菌者，起病癥狀輕微，無發熱等。多數患者預后良好，少數患者，尤其是老年人和(或)合并基礎疾病患者可病情危重、甚至死亡。

目前，該病的診斷是依據流行病學史、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查和治療情況綜合診斷，但有一些影像專家推薦CT影像作為目前NCP診斷的主要依據。胸部CT影像在該病的診斷、病情監測、治療和出院判斷中具有非常重要的作用。因此，如何安全快速完成胸部CT檢查，準確快速做出判斷對其防治具有重要意義。

3.2 CT掃描的早期診斷價值及影像學特征 本組30例完整影像學資料的患者中，胸部CT掃描發現28例(93.3%)患者肺部有不同程度異常，提示CT掃描能早期發現肺部異常，進而早期診斷NCP，避免交叉感染和疾病傳播。

NCP患者早期CT影像學表現特點：肺部炎性進入病灶密度很淡，以云霧狀和磨玻璃樣改變多見，病灶較局限，呈斑片狀、亞段性或節段性分布為主，主要分布于胸膜下，且多密度不均。這種CT表現反映了病毒性肺炎患者肺部損傷的病理過程[4]和病灶絕大多數位于肺的周邊部、末梢支氣管和肺泡部位。這種分布可能與病毒性肺炎的感染方式為呼吸道飛沫傳播有關。隨著病程的進展，病灶增多、范圍擴大，累及多個肺葉，且病灶進一步變密實，GGO與實變影或條索影共存。如果病毒性肺炎還未得到臨床有效抑制的情況下，進入重癥期，表現為雙肺彌漫性病變，少數可呈“白肺”，實變影為主，可含GGO，多伴條索影，可見“含氣支氣管征”。 雖然這些胸部CT表現特異性不高，但認識這些CT影像特點，密切結合臨床對病毒性肺炎的診斷非常重要。

3.3 鑒別診斷 特別強調，NCP是流行學病史、臨床表現、實驗室和影像檢查的綜合判斷?；颊咝夭坑跋癖憩F本身不能單獨作出診斷，但可提示診斷或提示需要鑒別的疾病，還可以排除診斷，避免交叉感染。在臨床上，NCP需與其他病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎、過敏性肺炎等相關疾病鑒別。(1)其他病毒性肺炎(如SARS)：CT表現缺乏特征性，在不同發病階段其影像表現也不同，早期的主要異常表現為胸膜下灶性實變和肺小葉中心滲出較多，伴有支氣管充氣影和磨玻璃樣不透明陰影，通常出現在下葉的背段及基底段，也可見孤立或多發的棉團狀、分葉狀表現[5-6]。(2)細菌性肺炎(包括大葉性肺炎和小葉性肺炎)：前者多見于青壯年，臨床表現危重，以突發高熱、寒戰、胸痛和咳鐵銹色痰為特征，肺部實變僅累及一葉或一肺段，邊界清楚，密度相對較高，可見支氣管通氣像；白細胞總數和中性粒細胞升高、抗菌素治療效果顯著。后者多發生在老幼體弱者，病變部位多為雙中下肺的內中帶，呈沿支氣管走行分布的斑點、絮片狀陰影，邊緣模糊，可融合成大片狀[7]。(3)支原體肺炎：多見于兒童及青少年，臨床表現為干咳為主，常伴有咽痛、出疹、中耳炎、頭痛和肌痛，以低熱為主，白細胞總數不高，約60%～70%患者于發病后2～3周血冷凝集試驗陽性。(4)過敏性肺炎：患者癥狀輕，白細胞總數及嗜酸性粒細胞升高，抗過敏治療有效，CT表現為密度較淡，變化快，多發性和游走性，但以肺中帶為主。

CT掃描具有圖像分辨率高的優點，而且NCP的CT早期表現有其一定的特征性。因此，胸部CT檢查在NCP的早期診斷和治療中有非常重要的作用，適用于臨床高度懷疑患者的初次影像學診斷。因該病具有較強的傳染性，放射科醫生應在做好防護的前提下，積極配合做好患者的胸部影像檢查。放射科醫生應該熟悉其胸部影像表現特點，早期診斷、治療該病，為盡快康復提供臨床診斷依據，且可應用于患者日后隨診復查方面，指導診斷、調整治療方案及判斷預后。