輸尿管軟鏡治療大負荷腎結石患者的研究進展

馬春磊

天津市第四中心醫院 （天津 300140）

泌尿系結石為臨床常見疾病，以腎結石較為多見，嚴重影響患者的身體健康[1]。臨床多采用經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）治療大負荷腎結石患者，該術式可清除病灶，但創傷性較大，且并發癥多。因此，尋找一種安全可靠、方便有效的治療方法極為重要。輸尿管軟鏡能夠進入所有腎盞，并能有效清除任何部位的腎結石，治療腎內大負荷結石的成功率較高。本研究對輸尿管軟鏡在大負荷腎結石患者中的應用情況進行如下綜述，旨在為臨床工作提供理論依據。

1 輸尿管軟鏡的優、缺點

輸尿管軟鏡可進入所有腎盞，配合激光治療可清除任何部位的腎結石。傳統一體式輸尿管軟鏡治療價格昂貴、維修成本高、治療時間長[2-3]。新型組合式輸尿管軟鏡可拆卸分體核心部分，便于更換易損件，已廣泛應用于臨床。隨著設備技術的快速發展，輸尿管軟鏡碎石的效果越來越好。但是，對于部分腎臟下盞結石患者，碎石設備無法很好地觸及，需配合套石欄固定結石，防止其移位，再通過輸尿管軟鏡取出較大碎石。

1.1 優點

輸尿管軟鏡能夠對每個腎盞進行詳細檢查，配合鈥激光等設備可有效清除結石，從而取代PCNL、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 治療。輸尿管軟鏡在馬蹄腎結石、腎盞憩室結石的治療中也有顯著效果，此類結石引流不暢，如果使用ESWL 治療，則無法很好地排出結石。隨著腔內技術的發展，輸尿管軟鏡適應證已擴大到25 mm 以上的大結石，甚至存在漏斗部狹窄、腎輸尿管畸形、病理性肥胖 、凝血功能異常以及嚴重心肺疾病的患者也均適用。

1.2 缺點

輸尿管軟鏡的缺點是使用壽命相對較短，累計應用超過3～12 h 則需要維修一次，且維修成本較高。操作者經驗、操作復雜性以及操作次數均會直接影響軟鏡的使用壽命。為減少輸尿管軟鏡的操作時間，臨床使用軟鏡進入腎內對結石情況進行了解后，在半硬鏡下行激光碎石治療，能夠減少其損耗，降低維修成本。對腎下盞結石而言，軟鏡進入是成功碎石的關鍵，但最新的軟鏡進入下盞也存在一定難度。此外，輸尿管軟鏡攝像系統為二維圖像，在辨距、定位方面存在一定困難，而腎臟內無顯著解剖標志，操作空間較小，在實際操作過程中，軟鏡進入腎盂后，首先應明確腎盂、腎盞等位置，不能輕易改變軟鏡方向，掌握腎內解剖位置，便于找到結石。與PCNL 相比，輸尿管軟鏡的另一個缺點是需要耗費更多的時間清理較大結石的碎片。

2 輸尿管軟鏡在大負荷腎結石中的治療

臨床上，ESWL 治療小于20 mm 的腎結石，成功率達90%以上；治療多發性結石，成功率降為50%；治療草酸鹽結石或腎下極結石等，成功率均會下降。輸尿管軟鏡治療具有創傷小等優勢，治療輸尿管近端結石效果等同于ESWL，治療遠端結石效果優于ESWL，且并發癥更少。臨床以PCNL 治療大負荷腎結石為標準。然而，越來越多的患者希望在清除大結石的同時盡可能減少創傷。有研究表明，輸尿管軟鏡治療大于2 cm 腎結石的成功率為90%，需2次操作的患者占1/3[4]。

在門診手術中，輸尿管軟鏡發生了革命性變化。軟鏡一次可進入整個腎盞系統，結石清除率達90%左右，輸尿管鏡導入鞘可使軟鏡更易進入腎盂，降低腎內壓力，增加軟鏡的方向感及同步性，避免出現輸尿管損傷出血、鏡體折斷等，利于較大結石碎片排出[5]。軟鏡和鈥激光結合治療在門診即可進行，且安全性高，并發癥少。有研究表明，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石，碎石1～3次，結石排出率為92%，其中，小于20 mm 結石排出率為100%，僅出現2例并發癥，經過相應處理基本恢復，未出現嚴重后果[6]。因此，采用輸尿管軟鏡治療腎結石（不論負荷大于20 mm 或小于20 mm）患者是安全有效的，可在門診進行。

在輸尿管軟鏡治療中，使用輸尿管支架可預防輸尿管狹窄，緩解腎積水，支撐水腫的輸尿管黏膜，減輕術后腰痛，在臨床上應用廣泛[7-9]。在實際應用過程中，應注意術前明確腎結石位置，必要時在B 超下定位，以提高治療有效性及安全性；其次，由于腎盂內操作空間小，結石可能造成不同程度的慢性炎癥、局部水腫，所以，動作應輕柔，防止損傷血管組織，引發出血；同時，在配合鈥激光碎石治療時，應盡量將光纖伸出軟鏡頭，以免軟鏡內腔被刺破，控制能量不超過20 W，盡量將結石碎成粉末，切勿損傷腎黏膜引發出血，影響手術視野。

3 輸尿管軟鏡治療的并發癥

近年來，使用輸尿管軟鏡的并發癥時有發生，包括尿路感染、血尿、輸尿管黏膜水腫、尿頻、尿痛等。有研究表明，在手術時間超過45 min、結石較大、輕度輸尿管狹窄、反復進鏡、結石嵌入導致輸尿管壁水腫等情況使用內支架可獲得理想效果。若不放置輸尿管支架，可能會引發一系列術后并發癥[10]。

將輸尿管軟鏡用于治療大負荷腎結石，并發癥少，損傷性介于PCNL 和ESWL 之間，更適用于體質弱、老年或兒童患者，具有痛苦小、創傷小、恢復快等優勢，并發癥以尿路感染、出血等多見，手術當天便可下床活動[11]。目前，臨床多采取鈥激光聯合碎石，能夠提高排石率。郭軍宏等[12]的研究表明，輸尿管軟鏡治療腎結石患者，術后未出現嚴重并發癥，僅發生1例尿路感染，經相應的保守治療后恢復正常。在實際操作中，應注意術中沖洗引流，適當予以抗生素預防，若手術時間超過2 h，最好行分期手術治療，避免因手術時間過長導致并發癥發生風險的增加[13]。

4 小結

輸尿管軟鏡在大負荷腎結石患者的治療中，效果可靠，安全性高，并發癥少。隨著腔鏡技術的發展及經驗的積累，輸尿管軟鏡治療有望逐步取代PCNL 等標準術式，且因并發癥少、結石清除率高、預后效果佳等優勢，患者配合度高，適合門診操作，為輸尿管軟鏡成為大負荷腎結石患者的首選治療方案奠定了基礎。但輸尿管軟鏡使用壽命相對較短，維修成本相對較高。目前，臨床上采用組合式軟鏡或配合半硬鏡下激光碎石治療，以減少維修成本。此外，與標準術式相比，針對較大結石，輸尿管軟鏡需要耗費更多的時間清理碎石片。臨床應根據實際情況選擇使用，通過不斷提高操作經驗，熟練掌握手術技巧，提高手術成功率，減少器械損耗。