微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折患者的臨床研究進展

陳金鋼

天津濱海新區大港醫院 (天津 300270)

胸腰椎骨折是因受到外力因素影響，導致胸腰椎骨質發生的連續性破壞，高處墜落是青壯年發生該病的主要危險因素，跌倒或滑倒是老年人發生該病的危險因素[1]。該病患者常見臨床表現有損傷部位壓痛、局部劇烈疼痛、雙下肢麻木無力，嚴重時可能出現雙下肢感覺運動完全消失。椎體骨折常會破壞脊柱的穩定性，臨床需要通過手術方式治療該疾病患者[2]。傳統開放性手術需要進行軟組織剝離，具有創傷大、出血量多、恢復慢等缺點，不利于患者預后。近年來，隨著微創技術的不斷發展，微創經皮椎弓根螺釘內固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)逐漸被應用于臨床治療中，具有對軟組織損傷小、出血量少、住院時間短、恢復快等優點[3]。本研究對MIPPSO治療胸腰椎骨折患者的適應證和禁忌證、治療效果、局限性、并發癥等進行闡述。

1 適應證及禁忌證

適應證：無須椎管減壓，但需要加強固定的患者。研究顯示，MIPPSO適用于新鮮胸腰椎骨折椎體壓縮不到1/2，且經CT影像學顯示椎管未累及或椎體后緣骨塊向椎管內移位不到30%的患者；適用于A1壓縮性、A2縱向壓縮性骨折及B2牽張分離骨折患者，但對于嚴重性爆裂性骨折患者，需要滿足脊柱載荷指數≤6分方可采用MIPPSO治療[4]。

禁忌證：爆裂骨折，且骨折粉碎較為嚴重；解剖關系紊亂、椎管內具有明顯骨塊占位；脊髓損傷需要進行椎管內探查；陳舊性的胸腰椎骨折。

目前，臨床認為，MIPPSO主要應用于無神經癥狀的患者。

2 治療效果

目前，胸腰椎骨折患者臨床治療改進的目標為緩解患者疼痛、最大限度地恢復神經功能、穩定脊柱的移動性。對于該病患者的治療，現仍存在較大的爭議，首先需要解決的問題為是否需要進行手術治療。臨床大多認為，穩定性較好的骨折患者可考慮進行非手術治療，但是手術具有早期穩定及改善神經功能的作用，可減少一系列并發癥的發生。臨床目前可選擇的手術方式較多，如椎旁入路、后正中入路等[4-5]。傳統的后正中入路長時間牽拉椎旁肌群，會造成肌肉缺血壞死及神經損傷，影響脊柱的穩定性。針對以上問題，臨床采取了經進一步改良的椎旁入路，可以緩解疼痛，減少出血量，縮短住院時間。

MIPPSO是新型的手術治療技術，具有創傷小的優勢。相關研究顯示，此項技術手術時間短，術后恢復快，且出血量少，可減輕患者的疼痛感[6]。因胸腰椎骨折患者的治療需遵循創傷小、術后恢復快等原則，結合MIPPSO技術的優勢，可考慮將其用于胸腰椎骨折患者的治療中。袁振等[7]選取71例胸腰椎骨折患者，對照組給予傳統開放內固定治療，觀察組給予MIPPSO治療，結果發現，觀察組的切口長度、術中出血量、住院時間、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、矢狀面后凸Cobb’s角、傷椎椎體前后緣高度均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；表明MIPPSO創傷小，治療胸腰椎骨折患者效果更佳。隨著內固定技術的改進及創新，MIPPSO可增加傷椎前柱的穩定性，降低后路內固定的應力負荷，具有創傷小、安全性高等優點。

3 局限性

盡管MIPPSO在胸腰椎骨折患者治療中具有較多的優勢，但仍存在局限性。該技術對醫師的操作及熟練度具有較高的要求，初學者學習曲線長易導致手術時間延長，術中定位較困難，且若醫師經驗不足，很有可能導致突破椎弓根，繼而對神經造成損傷[8-9]；此外，在應用過程中，經皮椎弓根螺釘放置的位置是否準確，需要依靠X線的引導，進而導致操作者在手術過程中接收大量放射線，可能會引發皮膚癌、白血病等嚴重并發癥，若操作者在術中未使用鉛眼鏡進行防護，可能會造成放射性白內障[10]。除上述所述局限外，采用MIPPSO治療胸腰椎骨折患者還存在以下問題：(1)因手術切口較小，若患者的骨折節段較長，則會增加實施經皮后路融合的難度，減壓效果可能不及開放手術；(2)手術中椎體的加壓作用較弱；(3)MIPPSO費用相對較高，在治療合并骨質疏松的胸腰椎骨折類患者時，可能會存在固定不佳或退釘的情況。

4 并發癥

近年來，隨著手術技術的不斷進步，新型材料不斷出現，手術治療效果得到了顯著的提高，但受手術入路、器械操作及穩定性、手術體位等因素影響，MIPPSO用于胸腰椎骨折患者的治療中亦存在相應的并發癥[11-12]，常見的并發癥包括椎弓根螺釘位置不正確、斷裂、創面感染、強化劑滲漏、暫時性神經癥狀等。李方財等[13]采用MIPPSO治療胸腰椎骨折患者，結果發現，術中并發癥大多由椎弓根螺釘位置不正確導致，其中螺釘誤置率占總釘數的2.7%，傳統開放性椎弓根內固定的螺釘誤置率為10%左右，MIPPSO螺釘誤置率小于傳統開放性椎弓根內固定，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明MIPPSO可在一定程度上減少并發癥的發生。周英杰和孟憲杰[14]的研究顯示，126例行傳統開放后路椎弓根螺釘內固定治療的患者中，75例發生椎弓根破裂，占13.40%；111例行MIPPSO治療的患者中，71例發生椎弓根破裂，占14.30%；兩者比較，差異無統計學意義(P>0.05)；表明傳統手術與MIPPSO手術椎弓根破裂發生率比較無差異。近年來，隨著計算機導航技術的不斷發展，MIPPSO的置釘準確率及安全性在不斷提高，手術更趨于微創化。

5 小結

與傳統開放手術相比，MIPPSO具有切口小、對軟組織損傷小、術中出血量少、術后恢復快等優點，應用于胸腰椎骨折患者的治療中能夠取得較好的效果。雖然微創手術治療脊柱外科疾病患者已成為必然趨勢，但是無法完全取代傳統開放手術，如MIPPSO仍存在一定的局限性。MIPPSO對操作醫師的要求較高，臨床應用過程中需要嚴格遵守手術禁忌證及適應證，且確切療效仍需大量數據研究及長期隨訪。