高血壓腦出血的治療進展

何國軍

天津中醫藥大學第一附屬醫院腦血管病科 (天津 300193)

高血壓腦出血主要是高血壓誘發出現的一種腦實質出血情況，具有較高的致殘率及病死率。高血壓腦出血好發生于中老年人群中。在我國，非創傷性腦出血的發病原因中約有50%為高血壓腦出血。高血壓腦出血患者的病死率位列非創傷性腦出血的首位[1]。當前，臨床對高血壓腦出血患者的臨床綜合治療措施主要包括外科手術治療及內科藥物控制[2]。

1 內科治療

一般在患者意識清醒、腦內血腫直徑<3 cm或血腫量少于20 ml時，需采取積極控制血壓、及時止血、降低顱內壓等內科治療措施，以實現良好的治療效果[3]。

1.1 控制血壓

血壓升高是導致患者發生腦出血的主要因素，因此需血壓，常選用脫水藥物以降低患者的顱內壓。但高血壓腦出血患者在接受手術治療時，需注意避免患者的血壓過低，以免發生腦供血不足的情況，致使患者的腦血流量迅速下降，從而加重腦水腫現象[4]。臨床上針對高血壓腦出血患者常采用尼卡地平等血管緊張素轉換酶抑制劑控制血壓[5]。

1.2 降低顱內壓

高血壓腦出血患者的顱內壓升高多由于患者顱內血腫壓迫所致，且周圍組織在一定的壓力作用下也易發生腦血腫。若患者的顱內壓過高，極易發生腦疝，這是導致患者死亡的主要因素。據相關調查顯示，患者在腦出血發生后的6 h內會出現腦水腫，腦出血后1～5 d是腦水腫的高發階段[6]。臨床上常采用甘露醇降低顱內壓，該藥物還可抑制神經膜氧化，清除自由基，延緩生物膜破壞。當前，脫水劑類藥物對高血壓腦出血患者的治療效果還存有爭議，其臨床具體使用方案尚有待進一步完善[7]。

1.3 止血

高血壓腦出血患者是否需使用止血藥物是臨床極具爭議的一個話題。由于長時間患有高血壓疾病，患者的小動脈平滑肌發生透明質變；同時，纖維素發生壞死后，引起小動脈變薄的位置在較大的壓力下膨出，極易誘發微動脈瘤，使動脈血壓短暫性升高、破裂，這是導致高血壓患者發生腦出血的主要因素[8]。因此，臨床認為對高血壓腦出血患者使用止血藥物的治療效果不顯著，部分抗纖溶止血藥物對治療高血壓腦出血疾病的效果較差，甚至幾乎沒有治療效果。近年來，針對高血壓腦出血的臨床研究發現，選擇正確、理想的止血藥物可預防患者血腫的擴大[9]。此外，巴曲酶靜脈滴注對于發病時間小于6 h的高血壓腦出血患者可起到抑制血腫擴大的效果[10]。這是由于巴曲酶可形成一種凝血酶物質，其在與血小板進行聚集的過程中，會釋放出部分物質，從而起到抑制血腫擴大的效果。

1.4 亞低溫治療

亞低溫治療適用于中度顱腦創傷患者，且具有良好的治療效果。近年來，多數研究發現，亞低溫可抑制人體代謝率、腦血流量，保護血腦屏障，減少鈣離子內流，從而降低并抑制發生顱腦損害后有害因子的形成[11]。高血壓腦出血患者在疾病發作6 h內接受亞低溫治療，可大幅度降低患者的病死率。此外，從患者的血漿內皮素含量方面進行分析發現，使用亞低溫治療的患者各項指標均優于未使用亞低溫治療的患者。

1.5 中西醫結合治療

雖然中醫治療的起效時間要比西醫慢一些，但是中醫在整體治療中占據獨特的優勢，尤其是辯證治療。中醫對高血壓腦出血患者進行治療時，不僅只針對患者發生病理變化的腦部，還對患者的身體變化以及心、肝、脾等器官共同進行治療。此外，中醫藥物比較溫和，可以很好地控制患者的血壓。在高血壓腦出血患者后期康復治療過程中，使用中醫針刺治療及西醫高壓氧氣治療，可顯著提高患者的預后效果和生命質量[12]。由此可見，中西醫結合治療高血壓腦出血患者具有廣闊的應用前景。

2 外科治療

高血壓腦出血患者病情嚴重時往往會出現顱內壓升高的現象，此時非手術治療效果多不理想，需及時對患者進行手術干預。現階段，高血壓腦出血患者的外科手術治療適應證、治療時機及治療方法均不統一，這就需要臨床醫師根據患者的實際情況采取合適的處理措施。在通常情況下，一般認為手術宜在超早期(即發病6～24 h)進行。手術指征：(1)基底節區中等量以上出血(殼核出血≥30 ml，丘腦出血≥15 ml)；(2)小腦出血≥10 ml或直徑 ≥ 3 cm，或合并明顯腦積水；(3)重癥腦室出血(腦室鑄型)[13]。

2.1 骨瓣開顱血腫清除術

骨瓣開顱血腫清除術的優勢在于可在直視下實施止血，徹底清除血腫，充分減壓，快速解除血腫對鄰近腦組織的壓迫，進而使局部血流灌注得以改善[14]。對于術前合并腦疝或術中腦組織腫脹的患者可隨時將骨瓣取出。該手術的不足在于手術創口較大、操作時間長、術中出血量大、對周圍腦組織損傷較大、術后并發癥發生率較高等，往往不利于患者的預后恢復[15]。

2.2 小骨窗開顱血腫清除術

小骨窗開顱微創血腫清除術在臨床較為常用。該手術具有以下優勢：可在短時間內清除血腫，解除對腦組織的壓迫；手術創傷較小，可減少術后感染等情況的發生；在顯微鏡輔助下可徹底止血，避免再次出血對腦組織的二次損傷；術后患者腦水腫可得到有效緩解，患者恢復較快[16]。

2.3 立體定向顱內血腫清除術

早在20世紀70年代，國外學者就提出了立體定向顱內血腫清除術。通過臨床實踐發現，其治療效果顯著。隨后，部分學者對這一治療方法進行了完善，大幅提高了患者的臨床治療效果[17]。該術式具有便捷、安全、損傷小等優勢，為了保證治療效果，在臨床實際選擇時需嚴格遵循手術適應證和禁忌證。

2.4 神經內鏡治療

神經內鏡治療指單獨采用神經內鏡或結合B超定位技術清除腦血腫[18]。其優點是手術視野直視、清除血腫比較完全、創傷小、不傷及血腫腔壁。其缺點是操作空間狹窄，對于較大的血腫清除能力有限。但該手術方式仍處于發展中，主要適用于輔助完成手術，如與小骨窗顱腦血腫清除術相結合可有效清除血腫，并取得令人滿意的臨床療效[19]。內鏡手術具有廣闊的應用前景，且隨著醫療器械的不斷發展，其有可能會發展成為一種主要的治療技術。

2.5 神經導航輔助微創手術

神經導航技術輔助治療高血壓腦出血具有創傷小、病灶定位準確、可借助激光分離較韌的血凝塊、引流充分等優點，但因價格昂貴、技術難度高、操作復雜等因素的限制尚不能普及。

3 小結

高血壓腦出血的內科治療及外科治療已取得了很大的進步，但治療效果還不是很理想，病死率和致殘率較高。任何治療方式都沒有絕對性及單一性，在臨床工作中，應根據實際病情選擇合適的治療方式。經內科治療病情未改善時，需盡早予以外科手術干預，并在術后繼續輔以內科治療，以達到滿意的治療效果。