膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療進(jìn)展

陳浩東

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 (天津 301900)

隨著社會的發(fā)展及人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。10%～20%的膽囊結(jié)石患者同時合并膽總管結(jié)石，甚至?xí)l(fā)黃疸、急性膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有癥狀特異性高、病程短、易引發(fā)膽石性胰腺炎等特點(diǎn)[2]。傳統(tǒng)的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的方法存在術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、住院時間長等局限[3]。目前，臨床主要采用微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，腹腔鏡、內(nèi)鏡及膽道鏡聯(lián)合是微創(chuàng)手術(shù)的主要治療手段[4]。在三鏡聯(lián)合治療中，腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用可分別采用同期或分期治療，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用包括腹腔鏡膽囊管途徑膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯(lián)合LC[5]。本研究主要對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖操作簡單、易于實施，但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，且患者病死率較高[6]，因此，臨床不推薦采用此術(shù)式。但在危急情況下，傳統(tǒng)開腹手術(shù)可發(fā)揮重要作用，如膽總管內(nèi)結(jié)石取石、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)皮穿刺等均失敗時，可中轉(zhuǎn)開腹。膽總管切開取石術(shù)適用于微創(chuàng)手術(shù)無法治療的病癥，包括合并嚴(yán)重炎性狹窄，膽總管過于纖細(xì)、變異或閉塞，合并肝內(nèi)膽結(jié)石等情況。

2 腹腔鏡、內(nèi)鏡同期手術(shù)治療

內(nèi)鏡手術(shù)是治療膽總管結(jié)石患者的重要手段，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床超過90%的膽總管結(jié)石患者可采用內(nèi)鏡治療。同期治療是指在行LC時行內(nèi)鏡下膽總管取石。在行同期手術(shù)時，應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)進(jìn)行取石；當(dāng)此法失敗時，可繼續(xù)行膽總管切開取石，以避免患者因取石失敗且無后續(xù)補(bǔ)救操作而進(jìn)行二次手術(shù)。陳海敏等[7]研究結(jié)果顯示，同期治療無須進(jìn)行二次手術(shù)，可減少創(chuàng)傷，有助于縮短住院時間。但EST帶來的相關(guān)并發(fā)癥，同期手術(shù)是無法避免的，且因同期手術(shù)麻醉時間較長，并發(fā)癥時間會因此延長，不利于術(shù)后恢復(fù)；此外，腹腔鏡、內(nèi)鏡同期治療對主治醫(yī)師的技術(shù)要求及醫(yī)療設(shè)備專業(yè)度的要求均較高，因此基層醫(yī)院開展難度較大。

3 腹腔鏡、內(nèi)鏡分期手術(shù)治療

腹腔鏡、內(nèi)鏡分期手術(shù)治療為內(nèi)鏡下取石后行LC。LC進(jìn)行時間一般在內(nèi)鏡取石術(shù)后48～72 h，或內(nèi)鏡取石術(shù)后并發(fā)癥有所恢復(fù)后。內(nèi)鏡下膽總管取石主要包括以下幾種方式：EST、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開結(jié)合球囊擴(kuò)張(endoscopic sphincterotomy balloon dilation，ESBD)。張雷和田偉[8]研究結(jié)果顯示，在首次內(nèi)鏡手術(shù)中，ESBD結(jié)石清除率高于EPBD，且EST及ESBD術(shù)后出血風(fēng)險顯著高于EPBD，但EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)病率高于EST及ESBD；與單獨(dú)行EST比較，EST聯(lián)合EPBD可清除膽總管結(jié)石，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡、內(nèi)鏡分期手術(shù)治療造成的手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但由于需要進(jìn)行二次及以上手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長；此外，行EST內(nèi)鏡下取石可能會引發(fā)出血、醫(yī)源性胰腺炎及十二指腸穿孔等并發(fā)癥(發(fā)生率為5%～10%)。需要注意的是，引起膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素為乳頭括約肌功能不全，從而易發(fā)生腸液反流。

4 LCBDE聯(lián)合LC手術(shù)治療

LCBDE聯(lián)合LC手術(shù)治療可避免患者二次手術(shù)，保護(hù)乳頭括約肌功能。與EST聯(lián)合LC比較，LCBDE聯(lián)合LC治療的手術(shù)時間、住院時間均較短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。LCBDE通過切開膽總管管壁進(jìn)行取石，結(jié)石取出極為方便，結(jié)石清除率較高，同時輔以相關(guān)碎石技術(shù)，可更好地清除較大結(jié)石以及易被忽略的結(jié)石。但鄭亞民等[9]認(rèn)為，此術(shù)式需切開膽總管，破壞了膽總管的完整性，易引發(fā)膽總管狹窄等并發(fā)癥。目前，對于膽總管切開的應(yīng)對方式包括膽總管Ⅰ期縫合(primary suture，PS)和T管引流(t-tube drainage，TTD)。

4.1 TTD

TTD在LCBDE術(shù)中可起到為膽總管降壓的效果，同時可減輕乳頭水腫，減小膽道壓力，有效預(yù)防術(shù)后膽總管狹窄及膽瘺的發(fā)生。楊彥等[10]認(rèn)為，患者返院先行膽道造影，后拔出T管，可直觀顯示膽道內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)是否存在殘留結(jié)石，若存在殘留結(jié)石，可直接通過竇道進(jìn)入膽總管取石。TTD存在其特有并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、膽道感染、T管脫落引起的腹膜炎、膽瘺等，對患者術(shù)后生命質(zhì)量造成不良影響；此外，由于TTD的自行護(hù)理難度較高，不僅給患者家屬帶來不便，而且給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，不利于病情恢復(fù)。

4.2 PS

于LCBDE后行膽總管PS，可避免留置T管引發(fā)的并發(fā)癥，有效縮短手術(shù)時間及住院時間，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)。李虹和吳克華[11]認(rèn)為，PS會對膽總管的連續(xù)性造成破壞，無法避免膽瘺、膽道狹窄等并發(fā)癥，因此PS的適應(yīng)證要求更嚴(yán)格。臨床普遍認(rèn)為，只有接診醫(yī)師具備一定的采用LCBDE后行膽總管PS的經(jīng)驗，才可控制患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。膽總管縫合對患者術(shù)后膽瘺或膽道狹窄等并發(fā)癥有重要的影響，應(yīng)用倒刺線可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，并可降低膽總管縫合的難度，縮短縫合時間。

5 LTCBDE聯(lián)合LC手術(shù)治療

LTCBDE聯(lián)合LC手術(shù)治療操作難度較大，且手術(shù)成功率較低，因此，目前未在臨床上得到廣泛應(yīng)用。近年來，微創(chuàng)膽道外科技術(shù)得到快速發(fā)展，臨床改變了對其的認(rèn)知。LTCBDE聯(lián)合LC手術(shù)通過原本需切除的膽囊管，探查膽總管進(jìn)行取石，不僅保證了膽總管的完整性，而且在實施過程中無須切開乳頭括約肌，可避免因切開膽總管而可能造成的膽道狹窄及其他并發(fā)癥的發(fā)生。王恒毅等[12]認(rèn)為，LTBCDE相較于留置T管，可避免感染、出血、腹膜炎等并發(fā)癥，因此可將其作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的最有效方法。在熟悉并掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，LTCBDE治療不同年齡段患者的安全性均較高。值得注意的是，成功實施LTCBDE與熟練操作膽道鏡、熟悉膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)及了解膽總管結(jié)石大小密不可分。

綜上所述，LCBDE具有安全、有效的特點(diǎn)，對于具體施行TTD或PS，應(yīng)于術(shù)前檢測患者膽總管直徑及結(jié)石大小，詳細(xì)了解病情并嚴(yán)格把控適應(yīng)證，盡量避免術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留或膽總管狹窄等并發(fā)癥[13]。LTCBDE在實施過程中無須切開乳頭括約肌，保證了膽總管的完整性，有助于縮短住院時間，改善預(yù)后，是臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的首選術(shù)式[14]；熟練操作膽道鏡并嚴(yán)格把控適應(yīng)證是實施該手術(shù)的關(guān)鍵，是該手術(shù)成功的基礎(chǔ)。雖然治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的微創(chuàng)術(shù)式較多，但每種術(shù)式均存在各自的優(yōu)劣，臨床需根據(jù)患者的具體病情及接診醫(yī)師的經(jīng)驗，認(rèn)真考慮并合理選擇手術(shù)方式。