光學相干斷層掃描血管成像技術在糖尿病視網膜病變診斷中的應用進展

馮作精，王靜

天津市東麗區東麗醫院眼科 (天津 300300)

糖尿病視網膜病變可影響視力，甚至致盲，屬于糖尿病引起的典型眼部病變，患者的主要臨床特征為視網膜微血管損害，為防止病情進一步惡化，需加強影像學檢查，從而為疾病診斷、預后判斷提供科學依據[1]。光學相干斷層掃描血管成像技術(optical coherence tomography angiography，OCTA)與傳統血管成像相比，更能清晰直觀地觀察血管形態及深度，具有較高血管成像分辨力[2]。本文主要針對OCTA在糖尿病視網膜病變診治中的應用進展進行綜述。

1 糖尿病視網膜病變的傳統影像學檢查

糖尿病視網膜病變的傳統影像學檢查主要包括眼底熒光素血管造影、眼底彩色照相。眼底彩色照相具有可重復性、準確性高、簡便性等特點，但對操作要求較高，且工作量大，不宜用于基層醫院使用；眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)是目前診斷視網膜血管成像的金標準，其最大的優勢在于能動態觀察染色劑的滲漏和循環，便于準確、早期判斷疾病病程，能夠清楚顯示毛細血管滲漏、眼底新生血管、毛細血管無灌注區、微血管瘤，在疾病判斷、預后評估、治療方案擬定中具有指導作用[3]。但傳統的血管造影技術無法直接觀察到新生血管，且不能采集到整個視網膜毛細血管系統，導致臨床誤診、漏診時有發生，部分患者還會因造影劑的影響出現過敏、嘔吐、惡心等不良反應。

2 OCTA的特點和工作原理

OCTA主要利用了分頻增幅去相干血管成像技術。傳統的血管成像技術雖具有高度縱向分辨力，但易受運動造影干擾，為了解決這一問題，OCTA應運而生。OCTA能夠對同一個截斷面進行多次掃描，可改善微血管網的連貫性和血流測量的信噪比，達到去相干的目的，保留有差異的像素[4]。

與傳統血管成像技術相比，OCTA主要優勢在于：(1)能夠觀察視網膜血管的病理形態變化，量化病灶的面積和視網膜血管叢血流速度[5]；(2)能夠準確定位血管深度和位置，對視網膜血管分層進行成像，且能夠對毛細血管網層面進行全面觀察，尤其對視盤微循環和黃斑區成像清晰；(3)無需造影劑便可快速掃描獲得準確全面的眼底血管成像，具有無創、安全、快速等優勢；(4)能夠觀察表層視網膜大血管分支點，及時發現大血管之間無灌注區域邊緣的視網膜內不規則毛細血管，在淺層血管中可發現毛細血管無灌注區域的稀疏毛細血管，在影像圖像中可發現清晰粗糙、成圈、擴張的毛細血管，有助于更好地為預后評估提供科學依據[6]。

3 OCTA在糖尿病視網膜病變中的作用

OCTA是近年來出現的新型影像技術，為眼底血管病變的診治開創了新的篇章。對于眼底血管病變患者而言，主要注重視網膜內微血管異常、新生血管、視網膜無灌注區、視網膜微血管瘤等現象。

3.1 視網膜微血管瘤

OCTA是一種高分辨力、快速、無創的眼底血管成像技術，能夠為眼底血管疾病診治提供輔助治療，可分層觀察不同層面的視網膜脈絡膜微血管形態、結構。與傳統血管成像技術相比，OCTA能夠利用分頻增幅、去相干原理對黃斑區和眼底視盤進行三維重建，對脈絡膜層毛細血管微循環結構、視網膜深層、視網膜淺層進行清晰的成像，更利于追蹤視網膜血管血流，從而為治療方案擬定、預后評估提供科學依據。劉青和艾明[7]的研究表明，OCTA和FFA均具有較高的診斷準確率，但OCTA更能夠顯像，操作方式更簡便。增生型糖尿病視網膜病變患者的OCTA影像表現為視網膜淺層毛細血管擴張迂曲，視網膜深層片囊狀弱信號，視網膜深層不規則異常血管網狀結構。

3.2 新生血管

對眼底新生血管實施OCTA檢查能夠及時發現病變部位。在患者接受血管內皮細胞生長因子藥物治療后，OCTA檢查發現新生血管血流減少；抗血管內皮細胞生長因子藥物治療2周后，OCTA檢查發現新生血管減少，黃斑水腫、虹膜潮紅消失；抗血管內皮細胞生長因子藥物治療4周后，OCTA檢查發現粗糙、成圈、擴張的毛細血管，新生血管有所減少；抗血管內皮細胞生長因子藥物治療8周后，OCTA檢查發現不規則血管數量增多，異常血管直徑擴大。將OCTA應用于新生血管患者中，可為病因學診斷提供新的途徑，及時追蹤新生血管的形態、結構。劉暢等[8]研究結果顯示，OCTA能夠發現黃斑區微血管異常，提高新生血管鑒別準確率。

3.3 黃斑區視網膜亞層及脈絡膜

將OCTA應用于視網膜病變患者中可及時發現潛在的病變風險，是目前診斷糖尿病視網膜病變的有效手段，具有無創性、安全性、簡便、迅速等優勢。OCTA能夠清晰顯示脈絡膜層毛細血管、深層視網膜毛細血管、淺層視網膜毛細血管的光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)圖像。吳宇霏等[9]研究結果顯示，OCTA能夠盡早發現脈絡膜結構和黃斑區視網膜亞層改變，是目前預測早期視網膜病變的有效指標。

4 小結

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的并發癥。據統計，糖尿病視網膜病變的發病率高達23.5%[10]。OCTA能彌補傳統血管成像技術的不足，全面觀察血管病變，包括新生血管、視網膜內微血管異常、血管袢、視網膜內液體、受損的血管灌注、微動脈瘤等病變情況；同時，OCTA無需造影劑，可減少造影劑引起的不良反應，為存在造影劑禁忌證的患者帶來了福音；此外，OCTA利用高分辨力技術，能量化病灶、血流情況，有助于清晰觀察視網膜血管層，精準量化糖尿病視網膜病變的異常血管信號。但值得注意的是，OCTA雖能提供視網膜深層的血流信號和高分辨力，有助于檢測糖尿病眼底微循環情況，但其對視敏感度和檢查者配合度要求較高，若患者存在黃斑裂孔性視網膜脫離、嚴重白內障及無法配合檢查情況，會影響成像質量。雖然OCTA無法完全替代FFA，但仍存在較好的推廣性，有望克服現有局限。