丙種球蛋白聯合雷公藤多苷治療兒童過敏性紫癜性腎炎的效果及對尿蛋白、尿紅細胞的影響

鐘嬌霞，顏海峰，霍開明，古裕鳥，黃學曉，莊秀娟，陳海波

過敏性紫癜性腎炎(nephritis of Schonlein-Henoch purpura，HSPN)是臨床上常見的兒科疾病，主要以肉眼或鏡下血尿、反復皮膚紫癜、水腫、血壓升高等為臨床表現[1]。其主要對患兒的毛細血管產生損害，進一步損害腎臟、胃腸道、關節及皮膚等其他器官，若不能及時得到治療，可造成患兒繼發慢性腎功能不全，對患兒的生命健康及生活質量均造成嚴重的影響[2-3]。臨床上對兒童過敏性紫癜性腎炎的治療以免疫抑制劑、抗感染及抗組胺藥等藥物治療為主，但至今尚無明確有效的治療方案[4]。丙種球蛋白可對多種病毒及細菌產生作用，并補充患兒體內免疫球蛋白，近年來被廣泛用于小兒HSPN的臨床治療中，并取得了較好的臨床治療效果[5]。隨著我國傳統醫學的快速發展，對小兒HSPN采用中藥聯合西藥進行治療，能夠取得更顯著的治療效果[6]。目前臨床上尚無丙種球蛋白聯合雷公藤多苷治療小兒HSPN的相關報道，現觀察丙種球蛋白聯合雷公藤多苷治療兒童HSPN的效果及對尿蛋白、尿紅細胞的影響，為兒童HSPN的臨床治療提供更多理論依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2019年1月海南醫學院第二附屬醫院兒科診治過敏性紫癜性腎炎患兒64例作為研究對象，均經臨床診斷確診為過敏性紫癜性腎炎。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各32例。2組患兒臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]及“紫癜性腎炎的診斷與治療”[8]中小兒過敏性紫癜性腎炎診斷標準；②患兒近6個月內出現蛋白尿或血尿；雙下肢甚至四肢均出現明顯的對稱性紫癜，伴或不伴消化道及關節癥狀；③均為首次患病；④腎臟病例檢查為Ⅰ～Ⅲ級。(2)排除標準：①病程>2個月者；②在研究近期曾使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療者；③同時合并其他免疫性疾病患兒；④同時患有凝血功能障礙或具有家族性出血史患兒；⑤對本研究中的丙種球蛋白、雷公藤多苷等藥物過敏的患兒。

1.3 治療方法 患兒入院后給予抗感染、利尿、控制血壓等治療，適量予氯雷他定、維生素C、鈣制劑，按照患兒的年齡與體質量分別用藥，并對治療期間出現的腹痛、關節疼痛等酌情處理。對照組患兒在常規治療的基礎上予以丙種球蛋白注射液(上海卒瑞生物科技有限公司)400 mg·kg-1·d-1靜脈注射，1次/d，連續治療3 d， 14 d為1個療程。觀察組患兒在對照組治療基礎上再予雷公藤多苷(廣東華南藥業集團有限公司)1 mg·kg-1·d-1口服，3次/d。2組治療時間均為14 d。治療期間密切觀察患兒的生命體征，每周行1～2次血常規、2～3次尿常規復查。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床療效評價：根據患者癥狀改善情況及實驗室指標水平對治療后患兒的臨床療效進行評價。治愈，患兒皮膚紫癜、關節疼痛等所有癥狀完全消失，腎功能恢復正常，無尿紅細胞，24 h尿蛋白定量<0.3 g，尿常規檢查陰性；顯效，患兒大部分臨床癥狀消失，24 h尿紅細胞水平較治療前降低>85%，尿蛋白(0.3～1.0 g)/24 h；有效，患兒臨床癥狀較治療前有所改善，24 h尿紅細胞、24 h尿蛋白水平較治療前降低>75%～95%；無效，患兒臨床癥狀及體征未見明顯改善，24 h尿紅細胞、24 h尿蛋白水平無明顯變化甚至升高。總治療有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

表1 2組患兒臨床資料比較

1.4.2 血漿D-D、Fib、APTT、PT水平測定：治療前后于清晨空腹抽取患者肘部靜脈血2 ml， 離心收集上清液于20℃溫度下保存待測。采用日本希森美康醫用電子有限公司生產的CA-520全自動血凝分析儀以免疫比濁法測定D-D水平，凝固法測定Fib、APTT、PT水平。

1.4.3 血清IgA、IgA1水平測定：上述血清采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產的IMMAGE800全自動免疫分析儀以免疫比濁法測定IgA、IgA1水平。

1.4.4 尿常規測定： 治療前后采集患兒尿液10 ml，采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產的尿常規分析儀測定尿紅細胞計數、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白水平。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為96.88%，高于對照組的 68.75%，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.2 2組血漿D-D、Fib、APTT、PT水平比較 治療前，2組患兒血漿D-D、Fib、APTT、PT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患兒血D-D、Fib水平均降低，而血漿APTT、PT均升高，且觀察組降低或升高幅度大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表3。

2.3 2組血清IgA、IgA1水平比較 治療前，2組患兒IgA、IgA1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后 2組IgA、IgA1水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組治療前后血清IgA、IgA1水平比較

2.4 2組尿紅細胞計數、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白水平比較 治療前，2組患兒尿紅細胞計數、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組各指標均降低，且觀察組均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

2.5 2組不良反應比較 治療期間觀察組不良反應發生率為12.50%，對照組為15.63%，對癥治療后逐漸消失。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.115，P=0.549)，見表6。

表6 2組患兒不良反應發生率比較 [例(%)]

3 討 論

兒童過敏性紫癜性腎炎是臨床上常見的繼發性腎功能損害性疾病，多發于男性兒童，主要以血尿、蛋白尿、出血性腸炎及皮膚紫癜為臨床表現，多數患兒可同時合并高黏血癥，繼發免疫介導反應加劇、組織缺血、缺氧等癥狀[9-11]。據相關流行調查數據顯示[12]，兒童過敏性紫癜性腎炎的發病率可高達50%，若不能及時得到有效治療，病情進一步發展威脅患兒生命健康。有研究認為[13]，兒童過敏性紫癜性腎炎的發生發展與IgA免疫復合物的清除反應及糖基化異常密切相關，IgA免疫復合物可于患兒血管壁沉積，不僅可形成血栓阻塞血管，還可增加血管的通透性，促進血液成分滲出，導致血管、黏膜、內臟器官及皮膚等部位繼發一系列病變，但具體的發病機制至今尚未明確。研究同時也指出[14-15]，兒童過敏性紫癜性腎炎的發病與患兒機體內的免疫功能紊亂相關，過敏性紫癜性腎炎患兒機體內T淋巴細胞和B淋巴細胞活性顯著增強，可促進機體內IgA免疫復合物水平的分泌，大量分泌的IgA免疫復合物與同樣分泌過多的抗體形成大量免疫復合物，于全身小血管壁沉積，激活體內補體系統并進一步形成膜攻擊復合物，損傷患兒組織細胞而致病。

表2 2組患兒臨床療效比較 [例(%)]

表3 2組患兒治療前后血漿D-D、Fib、APTT、PT水平比較

表5 2組患兒治療前后尿紅細胞計數、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白水平比較

臨床上對兒童過敏性紫癜性腎炎的治療采取藥物治療為主，丙種球蛋白是一種特異性免疫球蛋白，可作用于多種病毒和細菌而發揮廣泛的作用[16]。研究發現，采用丙種球蛋白應用于兒童過敏性紫癜性腎炎的治療，能夠取得較好的臨床效果[17-18]。丙種球蛋白可改變患兒機體內的抗原和抗體比例，進而改變免疫復合物的體積，使機體內的IgA水平下降，從而緩解由Ⅰ型變態反應導致的機體損傷，并修復患者血管內皮。此外，有研究指出[19]，丙種球蛋白可對機體免疫功能發揮免疫反饋調節的作用，減輕變態反應對腎臟等器官的損傷，提高患兒的機體免疫力。研究同時指出[20-21]，丙種球蛋白對可能存在的感染源進行有效清除，減少了患兒再次感染發病的可能性。

中醫學認為，兒童過敏性紫癜性腎炎屬于“水腫”“尿血”“紫癜風”等范疇，為本虛標實之癥，主要病機為絡脈瘀阻、血熱妄行、濕熱互結、內傷及外感之邪熱對腑臟功能造成影響，繼而氣機失常、水濕內生、阻遏氣機、傷營動血、外灼皮膚則表現為四肢皮膚紫癜，灼傷腎絡、熱擾膀胱即表現為血尿、蛋白尿，灼傷脈絡即表現為關節疼痛[22-24]。因此治療應以扶正為主，祛濕濁之邪為兼。雷公藤多苷是由雷公藤所提取的活性成分特制而成的一種中藥制劑，具有顯著的消腫解毒、通絡止痛及祛風除濕的功效[25-26]。現代藥理學研究指出，雷公藤多苷能夠抑制體液免疫，發揮顯著的抗炎、抗腫瘤作用，對腎小球細胞尿蛋白的滲出作用予以抑制，促進T淋巴細胞凋亡的同時抑制其活性，并抑制腎小管間質的纖維化功能，從而有效緩解患者的腎損傷程度[27]。近年來，許多研究指出采用中西藥結合的模式對兒童過敏性紫癜性腎炎患兒進行治療，可取得顯著的治療效果[28-29]。研究指出，在對兒童過敏性紫癜性腎炎予以西藥治療的基礎上，同時予以雷公藤多苷治療，可與西藥發揮協同作用，改善患兒體內的血液流變學與微循環狀態，進一步強化患兒機體的抗凝功能，改善患兒的腎功能，具有顯著的臨床療效及安全性[30]。

本研究發現，觀察組患兒治療后的臨床療效、凝血功能、尿蛋白、尿紅細胞水平及免疫功能水平均顯著優于對照組患兒，且2組患兒的藥物不良反應比較差異無統計學意義。進一步說明了雷公藤多苷聯合丙種球蛋白對兒童過敏性紫癜性腎炎進行治療，能夠取得顯著的臨床治療效果，且安全性較高。

綜上所述，采用丙種球蛋白聯合雷公藤多苷對兒童過敏性紫癜性腎炎進行治療，能夠有效改善患兒腎功能、凝血功能、免疫功能，降低患兒的尿蛋白、尿紅細胞水平，臨床效果較好，且安全性較高，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

鐘嬌霞、顏海峰：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；霍開明、古裕鳥：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；黃學曉：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；莊秀娟：進行統計學分析；陳海波：課題設計，論文撰寫