海軍基層軍醫(yī)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)課程設(shè)計與評價

楊 穎，劉 平，高子涵，陳瑞豐

據(jù)統(tǒng)計，87.3%的戰(zhàn)傷死亡發(fā)生在傷員火線受傷后被送達醫(yī)療救治機構(gòu)的途中，其中24.3%的傷員可通過及時采取急救措施挽救其生命[1]。現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治是避免部隊減員、保存、再生及提高軍隊?wèi)?zhàn)斗力的重要衛(wèi)勤保障環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代戰(zhàn)爭及軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項核心內(nèi)容。海軍戰(zhàn)傷救護能力是海上衛(wèi)勤力量的核心和根本，也是海軍戰(zhàn)斗力的重要保障。目前，隨著西南沙島礁建設(shè)的進展，陸域面積擴大，以南沙為前沿、西沙為基地、海南為依托的戰(zhàn)場布局將逐步形成，西南沙新戰(zhàn)場使命任務(wù)拓展，戰(zhàn)略地位提升，部隊保障人數(shù)將大幅度提升，特勤保障需求呈多樣化趨勢。因此，根據(jù)西南沙新戰(zhàn)場需求，創(chuàng)建海軍特色戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)理論及體系，有利于提升軍隊整體火線傷病救治能力、降低戰(zhàn)傷死亡率、改進戰(zhàn)場創(chuàng)傷管理、優(yōu)化醫(yī)療后勤行動計劃。本研究對某艦隊基層軍醫(yī)戰(zhàn)救技能培訓(xùn)課程進行了設(shè)計、采用了傳統(tǒng)教學(xué)與模擬教學(xué)對照的模式，完成了初步的探索，為創(chuàng)建適合新戰(zhàn)場的海軍戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)理論及體系提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象與師資 參加培訓(xùn)人員均為艦隊基層艦艇及航衛(wèi)軍醫(yī)，男性，共161人，涉及基層團單位34個。每名學(xué)員海戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練時長為12 h，共分成3批次完成戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)。基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)采用原版教材，導(dǎo)師-學(xué)員-模型比例1∶6∶2，以《2015心肺復(fù)蘇新指南》要求實施訓(xùn)練。每名學(xué)員訓(xùn)練時長為4.5 h。學(xué)員分成9組，每組18人，配比3名導(dǎo)師，6套模型完成訓(xùn)練。

授課教員3人，熟悉戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)課程訓(xùn)練內(nèi)容，并具有美國心臟學(xué)會BLS導(dǎo)師資質(zhì)。海戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練采用自編教材，借鑒美國TCCC教材的理念和精髓，經(jīng)過專家評議進行了適當(dāng)?shù)脑鰷p，增加了海戰(zhàn)傷特殊的傷情和實際問題處理。

1.2 課程設(shè)計與方法

1.2.1 海戰(zhàn)傷救治 TCCC的概念最早由美海軍特種作戰(zhàn)部隊于1996年首次提出，并發(fā)布了首個《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》。TCCC的應(yīng)用使美軍傷亡率從第二次世界大戰(zhàn)的19.1%和越南戰(zhàn)爭的15.8%減低到9.4%[2]。TCCC已經(jīng)被美國、北約以及其他一些國家部隊納入正式的戰(zhàn)場院前急救課程并在部隊中執(zhí)行。目前TCCC的理念逐漸被我軍認可并進行了初步推廣。

本研究中海戰(zhàn)傷救治自編教材內(nèi)容主要根據(jù)TCCC火線救治—戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救治—戰(zhàn)術(shù)后送救治3個階段不斷變化的環(huán)境綜合提出的一系列救治策略。技能操作內(nèi)容主要有止血帶的使用、脊柱固定等。增加了海軍特有的海上批量落水人員生存與自救互救技術(shù)、常見海洋生物傷處置、熱射病等。教學(xué)形式采用理論授課、專家演示方式結(jié)合進行。課前課后均進行了測試，測試內(nèi)容包括創(chuàng)傷處置的基本知識和技術(shù)要點，BLS等，并在課后收集了學(xué)員的調(diào)查問卷。

1.2.2 BLS 按照美國心臟學(xué)會BLS標(biāo)準(zhǔn)化模擬培訓(xùn)模式，教學(xué)內(nèi)容包括成人、兒童及嬰兒的BLS及氣道梗塞處理。教學(xué)形式采用播放多媒體視頻，邊看視頻邊練習(xí)和綜合演練的方式結(jié)合進行學(xué)習(xí)。考核分理論與技能2部分，其中技能考核模擬急救場景，要求學(xué)員完成從現(xiàn)場安全與患者評估到完成單人按壓、通氣及雙人心肺復(fù)蘇操作，各項操作完全正確為通過。理論考核采取閉卷考核形式，合格成績?yōu)?4分，76～83分進行補考，補考通過者和一次性84分以上學(xué)員都視為理論合格。技能和理論全部通過者可以獲得美國心臟學(xué)會BLS培訓(xùn)合格證書。課后進行了課程評估，了解學(xué)員對課程、設(shè)備、師資的滿意度和其他建議。

2 結(jié)果

2.1 TCCC和BLS考核成績 TCCC課前測試總得分(56.69±12.61)分，TCCC課后測試總得分(72.89±11.20)分，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.58，P<0.000 1)；BLS考核理論測試總得分(92.72±8.88)分，成人與嬰兒2部分技能考試通過率100%，總通過率100%。TCCC和BLS兩個課后測試總得分差值(19.85±13.64)分。表1。

表1 TCCC和BIS課后測試(n=161)

注：Wilcoxon符號秩檢驗的統(tǒng)計量S=5 860，P<0.000 1；配對t檢驗的統(tǒng)計量t=18.23，P<0.000 1

2.2 課程滿意度問卷調(diào)查結(jié)果 發(fā)放問卷161份，回收160份，有效率99.4%。參訓(xùn)學(xué)員認為培訓(xùn)內(nèi)容均貼近實際、實用管用，對兩類課程總體滿意度>90%，其中對BLS課程內(nèi)容、模擬培訓(xùn)模式、導(dǎo)師授課質(zhì)量的滿意度>95%，對培訓(xùn)設(shè)備、培訓(xùn)時間的滿意度<90%，主要原因是模擬人設(shè)施簡單。TCCC培訓(xùn)時間較短，教員只做演示，少部分學(xué)員配合演示示范，大部分學(xué)員希望有更多的技能操作時間以掌握技術(shù)。

3 討論

3.1 海軍基層軍醫(yī)戰(zhàn)傷救治意識和能力需要提高 21世紀是海洋世紀，隨著國家宏觀戰(zhàn)略的落實，海上活動的展開，海洋國土主權(quán)挑釁、海洋經(jīng)濟建設(shè)破壞、海洋資源掠奪等真實存在，有爆發(fā)海上軍事沖突的可能性，以及海上自然災(zāi)害、海上事故災(zāi)難、撤僑、海盜劫持等社會安全事件來源的非傳統(tǒng)安全威脅，難免出現(xiàn)批量海上傷員亟需救治的情況。

海戰(zhàn)現(xiàn)場急救對降低陣亡率、傷殘率，維持部隊?wèi)?zhàn)斗力均具有重要作用。外軍非常重視現(xiàn)場救治技術(shù)，擺在戰(zhàn)略任務(wù)的高度認真推行。美、英、伊朗、印尼等國家均加強了戰(zhàn)場現(xiàn)場傷情評估、救治技術(shù)研究，以提高戰(zhàn)場現(xiàn)場急救的成功率[3]。而我軍面臨海上自救互救技術(shù)單一、單艦艇軍醫(yī)救治能力弱、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練手段、訓(xùn)練要求等亟待改進和提高的問題，尚不能滿足現(xiàn)代海戰(zhàn)傷救治需求。本次研究的課前測試平均成績和分布同樣表明，海軍基層軍醫(yī)戰(zhàn)傷救治意識和能力需要提高。

3.2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)形式有利于較短時間內(nèi)掌握戰(zhàn)救基本技能和知識 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工作場景，為學(xué)習(xí)者提供一個無風(fēng)險的學(xué)習(xí)臨床知識和技能的條件與環(huán)境，可以最大程度的滿足臨床教學(xué)資源的匱乏[4]。

北約各國的經(jīng)驗顯示，模擬訓(xùn)練是提高戰(zhàn)傷救治技能最為有效的手段。早在1997年，美國陸軍研究所就開始著手戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員仿真系統(tǒng)研發(fā)。2007年，美國國防部成立了國立華爾特里德軍事醫(yī)學(xué)中心，不斷進行軍隊衛(wèi)生人員的模擬訓(xùn)練和評估。而俄軍、法軍和德軍均很早便建立模擬訓(xùn)練體系。模擬方式上，外軍綜合采用了動物模擬、高仿真模擬人等多種方法[3]。我院參加過“環(huán)太軍演-2014”及“環(huán)太軍演-2016”的軍醫(yī)通過與美國“仁慈號”醫(yī)院船互訪項目，參加了美國醫(yī)院船軍醫(yī)的模塊化的醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)的部分科目，發(fā)現(xiàn)高仿真的設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)患者模型可提供接近實戰(zhàn)的環(huán)境和情形，模擬訓(xùn)練和評估有利于發(fā)現(xiàn)和彌補軍醫(yī)決策力和臨戰(zhàn)經(jīng)驗的不足。

我國也有多項培訓(xùn)研究證實，在對基層衛(wèi)生人員進行戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)課程中應(yīng)用理論授課結(jié)合模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，能提高戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)質(zhì)量，促使基層衛(wèi)生人員熟練掌握戰(zhàn)傷救治技能[5-6]。

本次課程培訓(xùn)的BLS模塊采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方式，課程視頻按模塊、分段落，循序漸進讓每名學(xué)員反復(fù)復(fù)習(xí)，現(xiàn)場導(dǎo)師作為督導(dǎo)，完善錄像的不足。確保學(xué)員更好掌握技能，模擬教具和模擬實踐進一步為學(xué)員真正進入緊急現(xiàn)場救助做好準(zhǔn)備，整體培訓(xùn)效果滿意。海戰(zhàn)傷救治模塊由于時間原因，僅完成了教材的編撰，沒有完成病例開發(fā)和技能演示視頻制作便試驗性運用到基層軍醫(yī)培訓(xùn)，測試結(jié)果和調(diào)查結(jié)果均顯示出與模擬教學(xué)的差異，今后應(yīng)該讓學(xué)員進行更為充分的技能操作練習(xí)和模擬實戰(zhàn)場景的全流程演練。

3.3 急需建立適應(yīng)海軍基層軍醫(yī)戰(zhàn)救培訓(xùn)體系 目前，僅美國就設(shè)置有24個醫(yī)療培訓(xùn)中心，專門用來培訓(xùn)戰(zhàn)地醫(yī)生及參與戰(zhàn)爭部署的所有人員必備的戰(zhàn)傷救治技能，每個培訓(xùn)中心年培訓(xùn)量約6 000人，至今，已有上百萬戰(zhàn)地醫(yī)生及官兵接受了正規(guī)的TCCC培訓(xùn)，極大地提高了其戰(zhàn)傷救治水平、盡可能降低戰(zhàn)傷發(fā)生率和死亡率。許多國家如法、德、韓、瑞典、芬蘭、以色列等都根據(jù)本國軍情，制定了適合本國的結(jié)合TCCC培訓(xùn)體系和課程，并建成相應(yīng)的戰(zhàn)傷培訓(xùn)中心。我軍也有必要建立一定級別的戰(zhàn)傷培訓(xùn)中心，將海軍軍醫(yī)的戰(zhàn)救培訓(xùn)納入大的培訓(xùn)系統(tǒng)，并建立統(tǒng)管三大艦隊的海軍戰(zhàn)救模擬訓(xùn)練中心。在海軍戰(zhàn)救培訓(xùn)體系建設(shè)上，本研究建議：一是科學(xué)論證訓(xùn)練內(nèi)容。目前我軍的戰(zhàn)傷救治規(guī)則出臺于2006年，新版救治規(guī)則即將發(fā)布。海軍的戰(zhàn)傷救治規(guī)則、理論知識與技術(shù)在保持原則一致的前提下，可根據(jù)海軍的具體情況與實際和實踐相結(jié)合，科學(xué)論證訓(xùn)練內(nèi)容，組織海戰(zhàn)現(xiàn)場救護培訓(xùn)，提高現(xiàn)場救護的能力和自信，更好地適應(yīng)新形勢下海上軍事行動與非戰(zhàn)爭軍事行動任務(wù)的準(zhǔn)備要求。本研究的海戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)自編教材正在進一步修訂完善，將出版《海上軍事行動創(chuàng)傷生命支持》。二是采取適宜培訓(xùn)模式與評估方法。海軍基層軍醫(yī)可采用模擬醫(yī)學(xué)教育手段，加強傷情評估、現(xiàn)場急救技術(shù)選擇和規(guī)范操作等創(chuàng)傷救治方面的訓(xùn)練，重視病例推演中的團隊調(diào)動。將海戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練納入例行訓(xùn)練計劃，調(diào)動學(xué)員自主性及學(xué)習(xí)興趣，增強訓(xùn)練的自信心。時間安排上，按照初訓(xùn)、定期復(fù)訓(xùn)以及部署前強化培訓(xùn)等方式，保證技能不缺位不脫位。可運用多種信效度可靠的評估方法對參訓(xùn)人員的傷員救治分類、交流能力、協(xié)作能力進行評估。三是充分保障支撐條件建設(shè)。完善海軍醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心建設(shè)，滿足支撐條件的各項需求保障。硬件條件建設(shè)包括足夠面積的場地和技能站、配備合理的模型和模擬人，最好能模擬敵方火力、弱光、大霧、噪聲、艦船搖擺等周圍環(huán)境，模擬標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷、批量傷員救護和火線救護等救護環(huán)境。軟件條件建設(shè)包括師資培養(yǎng)和師資資格認證與維護，培訓(xùn)中心管理制度建立等等方面，管理制度應(yīng)包括師資和學(xué)員兩類人群與培訓(xùn)相關(guān)的晉升機制與激勵機制。

隨著國家宏觀戰(zhàn)略的落實，海上活動的展開，需要充分認清海上安全形勢的復(fù)雜性和嚴峻性，強化軍事戰(zhàn)備思想，緊盯前沿、瞄準(zhǔn)戰(zhàn)場，借鑒外軍最新的衛(wèi)勤訓(xùn)練教材和訓(xùn)練體系，著力開發(fā)貼近我國海軍實際、通俗易懂的系列教材和模擬訓(xùn)練體系，突出實用，強調(diào)管用，切實提升海上傷病救治能力與創(chuàng)傷管理水平。