腸道致病菌中志賀菌和沙門菌的分布及耐藥性分析

趙會海，張盼，張海譜，秦立霞

中國人民解放軍聯勤保障部隊第980醫院檢驗實驗科，河北 石家莊 050082

細菌性腹瀉為臨床常見消化道傳染病之一[1]，其中志賀菌和沙門菌是腸道致病菌中的主要分離菌[2-3]。人是其主要宿主，通過糞-口途徑感染，再經人與人接觸傳播，主要以兒童、老人及免疫力低下者感染多見。本文收集我院近4年來分離到的志賀菌和沙門菌進行血清型分布及耐藥性分析，以了解病原菌的流行趨勢及耐藥性變遷情況，為臨床診斷治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株及來源 對2014—2018年在聯勤保障部隊第980醫院首次就診的腹瀉患者進行糞便培養，共分離到志賀菌和沙門菌127株，其中年齡6個月~12歲共112株，占88.19%，患者以兒童為主。

1.2 儀器和試劑 哥倫比亞血瓊脂平板、SS瓊脂平板購于鄭州安圖生物工程股份有限公司；沙門菌和志賀菌診斷血清購于寧波天潤生物制品有限公司；珠海美華醫療科技有限公司MA120微生物鑒定藥敏分析儀，細菌加樣儀和細菌濁度儀。

1.3 藥物敏感試驗 根據2017年臨床與實驗室標準化委員會(CLSI)文件推薦的藥敏試驗抗生素選擇原則確定藥敏試驗的抗生素[4]。藥敏試驗采用微量肉湯稀釋法(MIC)，應用商品化的藥敏板和全自動藥敏判讀儀進行測定，中介歸耐藥統計。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 菌株血清型分布及其構成 2014—2018年從首次就診患者糞便培養中分離到志賀菌和沙門菌共127株，其中志賀菌67株，以宋內志賀菌占比最高(51.18%，65/127)，血清分型都為Ⅰ相，福氏志賀菌和痢疾志賀菌各檢出1株；沙門菌60株，以鼠傷寒沙門菌占比最高(23.62%，30/127)，其次為都柏林沙門菌(16.54%，21/127)，見表1和表2。

表1 2014—2018年志賀菌血清型分布及構成(n=127)

表2 2014—2018年沙門菌血清型分布及構成(n=127)

2.2 志賀菌和沙門菌的季節分布 志賀菌和沙門菌7~10月份的檢出率為69.29%(88/127)，明顯高于其他月份。志賀菌和沙門菌主要通過糞-口途徑傳播，污染的食品或飲用水是主要的傳染源。夏秋季節天氣炎熱氣溫較高，有利于細菌繁殖，食物易變質受到污染，兒童若沒有養成勤洗手的習慣，極易受到感染引起腹瀉，這也是7~10月份檢出率高的原因[5]，見表3。

表3 2014—2018年志賀菌和沙門菌的季節分布(株)

2.3 志賀菌耐藥性及趨勢 志賀菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類藥物敏感，氨芐西林、慶大霉素、妥布霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復方新諾明在2017年耐藥率已達到90%以上，見表4。

表4 2014—2018年志賀菌耐藥性分析[株(%)]

2.4 沙門菌耐藥性及趨勢 沙門菌對氨芐西林、復方新諾明耐藥性較高，但對其余抗菌藥物保持著較高的敏感性，見表5。

2.5 志賀菌與沙門菌的耐藥性比較 志賀菌屬對氨芐西林、慶大霉素、妥布霉素、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛、復方新諾明等藥的耐藥率明顯要高于沙門菌，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表5 2014—2018年沙門菌耐藥性分析[株(%)]

表6 沙門菌屬與志賀菌屬耐藥性比較[株(%)]

3 討論

我國是腹瀉高發國家之一，每年有4萬多兒童腹瀉者[5]，其中志賀菌和沙門菌是主要致病菌[2-3]。本研究數據顯示夏秋季節是細菌性腹瀉的高發季節，2014—2018年7~10月份志賀菌和沙門菌的檢出率為69.29%，明顯要高于其他月份[6]，其中以兒童腹瀉為主占比88.19%[7-8]。夏秋季節氣溫較高，有利于細菌繁殖[9]，加之人們對生冷、燒烤類食物食用增加，易導致細菌性腹瀉的發生[10]。臨床研究顯示，導致腹瀉的致病菌主要是志賀菌和沙門菌。

本研究統計發現細菌性腹瀉中志賀菌主要以宋內志賀菌感染為主占51.18%；沙門菌主要以鼠傷寒沙門菌和都柏林沙門菌感染為主，分別為23.62%和16.54%。志賀菌在不同的國家和地區其菌群和血清型的分布存在著顯著的差別，2009年國家監測數據顯示我國志賀菌屬引起的細菌性腹瀉以福氏志賀菌流行為主[11]，而在發達國家以宋內志賀菌流行為主[12-13]。許云敏等[14]對北京2004—2011年志賀菌的監測結果顯示，2004年以前細菌性腹瀉以福氏志賀菌流行為主，但從2010年以后經濟發達地區宋內志賀菌所占比例已超過福氏志賀菌。李艷等[15]對2013—2017年細菌性腹瀉研究發現分離的志賀菌以D群宋內志賀菌為主(76.56%)。我院監測數據顯示志賀菌感染血清型主要以宋內志賀菌為主(51.18%)，低于李艷等[15]的研究，略高于2005—2014年CHINET志賀菌耐藥性監測(48.40%)，但總體血清型還是以宋內志賀菌為主。

志賀菌屬按照抗原結構不同分為A、B、C、D四個群，即痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋內志賀菌。志賀菌對外界環境抵抗力以宋內志賀菌最強，其傳播途徑也多樣，除能引起糞口傳播外,還可隨感染者遠距離傳播[16]。由于宋內志賀菌引起的感染臨床癥狀較輕，往往不易引起患者的重視，從而造成播散[17]，這可能是導致臨床上宋內志賀菌感染多見的原因。

對60株沙門菌進行血清型分型，共鑒定出9種血清型，其中鼠傷寒沙門菌占22.62%，都柏林沙門菌占16.54%，是主要流行血清型。2005—2015年CHINET細菌耐藥監測顯示我國流行的沙門菌屬血清型以鼠傷寒沙門菌(27.4%)和腸炎沙門菌(24.4%)為主[18]。北京、上海以腸炎沙門菌為主，廣東、河南則以鼠傷寒沙門菌為主[19]。這與我院監測結果有所不同，可能與血清型的地區分布差異或監測范圍不同有關，有待于進一步收集數據資料分析。

隨著臨床超廣譜類抗菌藥物的大量使用，引發耐藥菌的分離率不斷增加。合理使用抗菌藥物是治療細菌性腹瀉及防治耐藥發生的關鍵。感染性腹瀉的治療應根據病原菌的種類和藥敏試驗結果針對性的使用抗菌藥物，但大多數腹瀉患者會在未經醫生診斷、未知病因前的就已經使用抗菌藥物。治療的不規律、治療的時間不夠、使用的藥物劑量不當等多種原因導致治療不徹底，促進了細菌耐藥的發生。患者有可能會轉變成慢性痢疾，持續通過大便排出細菌，造成更大范圍的傳播。本研究發現志賀菌屬對多種臨床常用抗菌藥物產生了較嚴重的耐藥性，對氨芐西林、慶大霉素、妥布霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復方新諾明等常用藥在2017年耐藥率已達到90%以上；但對環丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物耐藥率低，與國內同類研究相近[20]。喹諾酮類藥物雖然敏感性高，但對兒童患者應慎重使用，因為其對兒童骨骼的生長有不良影響。沙門菌屬耐藥率低于志賀菌屬，除對氨芐西林和復方新諾明有較高的耐藥性外，對其他常用抗菌藥物仍保持較高的敏感性。

綜上所述，我院細菌性腹瀉的致病菌主要以宋內志賀菌和鼠傷寒沙門菌為主，由于抗菌藥物的廣泛應用甚至濫用，傳統的經驗用藥已不能完全適用于現代抗感染治療的需要。本研究旨在掌握志賀菌和沙門菌的耐藥水平和耐藥趨勢，為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據。